A hiatal sérv kezelése: frissítés a diagnózisról és a kezelésről

Alice Sfara

1 Gasztroenterológiai Osztály, „Prof. Dr. Octavian Fodor ”Gasztroenterológiai és Hepatológiai Intézet, Kolozsvár, Románia

Dan L. Dumitrascu

2 2. orvosi osztály, Iuliu Hatieganu Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Kolozsvár, Románia

Absztrakt

Háttér és cél

A hiatal sérv (HH) meglehetősen gyakran fordul elő az általános populációban, és a nem specifikus tünetek széles skálája jellemzi, amelyek többsége a gastrooesophagealis reflux betegséghez kapcsolódik. A kezelés időnként kihívást jelenthet, a szövődmények fennállásától függően. A hiatal sérv kezelésére vonatkozó legfrissebb iránymutatást az Amerikai Gasztrointesztinális és Endoszkópos Sebészek Társasága (SAGES) adta ki 2013-ban. Ez az áttekintés a hiatal sérv diagnózisának és kezelésének legújabb frissítéseit hivatott bemutatni a klinikai szakemberek számára.

Mód

A PubMed adatbázist átvilágították a publikációk szempontjából: „hiatal sérv”, „paraesophagealis sérv”, „kezelés”, „kezelés”, „hiatal helyreállítás” kifejezések. Elkészült a kortárs és a legújabb tanulmányok irodalmi áttekintése. Az általunk vizsgált tanulmányok prospektív, randomizált vizsgálatokat, szisztematikus áttekintéseket, klinikai áttekintéseket és eredeti cikkeket tartalmaznak. Az információkat elbeszélő áttekintő formátumban állítottuk össze.

Eredmények

Ez a narratív áttekintés új adatokat mutat be a hiatal sérv diagnózisáról és kezeléséről. Míg a diagnosztikai út gyakorlatilag változatlan maradt, új adatok láttak napvilágot a hiatal sérv műtéti kezelésével kapcsolatban. Bemutatjuk a diagnózisához használt képalkotó módszereket, valamint a jelenleg rendelkezésre álló orvosi és műtéti kezelést.

Következtetés

Az elmúlt öt évben hatalmas kutatások történtek a hiatal sérv kezelése területén, különös tekintettel a műtéti kezelésre. Azonban továbbra is megválaszolatlan kérdések maradnak, és az iránymutatásokat még mindig meg kell fogalmazni. Ennek megoldása érdekében több randomizált vizsgálatot kell végezni a betegek alcsoportjain, életkor, nem, tünetek és társbetegségek szerint rétegezve.

Bevezetés

A hiatal sérv (HH) viszonylag gyakori állapotot jelent az általános populációban. A megnövekedett intraabdominális nyomás okozza, amely a gyomor és más hasi zsigerek kiemelkedéséhez vezet a mediastinumba [1,2]. A túlsúly és az idősek a legfontosabb kockázati tényezők a fejlődésében [3,4,5]. Egyéb ismert kockázati tényezők a következők: többes terhességek, a nyelőcső műtétének története, részleges vagy teljes gastrectomia és a csontrendszer bizonyos rendellenességei, amelyek a csont dekalcifikációjával és degenerációjával járnak [3,6].

Úgy tűnik, hogy a hiatal sérv tüneti esetei összefüggenek a gastroesophagealis reflux betegség (GERD) diagnózisával, a 2 feltétel szorosan összefügg [7,8]. A legjellemzőbb megnyilvánulás, amelyet a hiatal sérvben találunk, a gastrooesophagealis reflux, amely regurgitációval és gyomorégéssel jelentkezik, míg a kevésbé gyakori tünetek közé tartozik a dysphagia, az epigastricus vagy mellkasi fájdalom, sőt a krónikus vashiányos vérszegénység is [5,9,10]. A nagy sérvek dysphagia, korai jóllakottság vagy regurgitáció jelentkezhetnek [6].

A hiatal sérveket szokás szerint csúszó vagy paraesophagealisnak minősítették. A hiatal sérvek jelenlegi anatómiai osztályozása négy típusból áll.

I. típus vagy csúszó sérvek - a gyomor szimmetrikus emelkedésével járnak a rekeszizomban. Az I. típusú sérvek a hiatal sérv eseteinek több mint 90% -át képviselik, és ismertek a GERD-vel való gyakori kapcsolatukról [8,11]. Sokkal súlyosabb nyelőcsőgyulladással és Barrett nyelőcsővel is társulnak [12].

II sérvek vagy tiszta paraesophagealis sérvek (PEH) - a gyomor fundusának egy része a nyelőcsővel szomszédos diafragmatikus hiatuson keresztül sérül, míg a gastrooesophagealis csomópont normál anatómiai helyzetében marad.

III. Típus a sérvek az I. és a II. típus kombinációja, ahol mind a szemfenék, mind a gyomor-nyelőcső csatlakozása a szüneten keresztül sérül. A szemfenék a gyomor-nyelőcső csatlakozás felett helyezkedik el.

IV. Típus a sérvek a mellkasüregben átmenő gyomortól eltérő struktúrából állnak (vékonybél, vastagbél, omentum, hashártya vagy lép).

A II – IV típusokat paraesophagealis sérveknek (PEH) nevezik; fő klinikai jelentőségük ischaemia, obstrukció vagy volvulus potenciáljuknak köszönhető [5]. A hiatal sérv anatómiai osztályozása szükséges, különös tekintettel a kezelési megközelítésre, mivel a műtéti módszer indikációi meglehetősen eltérőek a csúszó és a paraesophagealis sérvek között.

A nyelőcső hiatal sérvének diagnosztizálása

Az Amerikai Gasztrointesztinális és Endoszkópos Sebészek Társasága szerint csak azokat a vizsgálatokat szabad elvégezni, amelyek hatással lesznek a beteg klinikai kezelésére [2]. A hiatal sérv diagnózisa időnként meglehetősen kihívást jelenthet az esophagogastricus csomópont anatómiájának eltolódása miatt deglutíció, légzés és mozgás során. A teljes kórtörténet és fizikai vizsga kötelező, mivel olyan tüneteket tárhatnak fel, amelyek korábban nem voltak nyilvánvalóak.

A báriumfecske radiográfia értékes információkat szolgáltat a herniált gyomor méretéről és a gasztroezofagealis csatlakozás helyéről [13]. A legtöbb tanulmány egyetért abban, hogy a báriumfecske továbbra is alapvető fontosságú a hiatal sérv diagnosztizálásában [14]. Siegal és munkatársai szerint a hiatal sérv diagnosztizálható ezzel a módszerrel, ha az axiális sérv nagyobb, mint 2 cm [15]. A szerzők a video-esophagramot is javasolják, mivel ez további előnyt jelent a bolus tranzit vizsgálatában. Oleynikov és mtsai. rámutat a nyelőcső motilitási rendellenességeinek, a szűkületnek és a GERD-hez kapcsolódó szűkületnek a báriumfecske radiográfiával történő kimutatásának előnyére [1]. A módszer segíthet a rövid nyelőcső diagnosztizálásában is [2]. A fő hátrány a sugárzásnak való kitettség. A sugárterheléssel járó kockázatok az idő múlásával felhalmozódnak, és szorosan összefüggnek az életük során röntgenvizsgálatok számával (I. táblázat).

I. táblázat

A hiatal sérv jelenlegi diagnosztikai módszerei.

Diagnosztikai technikaEvaluationWarnings

Báriumfecske röntgen [1,3,5,6,13,14,16,17]	méret, sérv helye, motilitási zavar, szűkület, GERD-hez kapcsolódó szűkület, rövid nyelőcső-diagnózis	ellenjavallt terhesség, bárium vagy jód túlérzékenység, sugárterhelés
Endoszkópia [1,3,5,6,13,14,16,17]	nyelőcső nyálkahártya, eróziós nyelőcsőgyulladás, Barrett nyelőcső, rosszindulatú daganat, Cameron fekélyek, nyelési nehézség elemzése	a gyomor levegőbeömlése eltúlozhatja a sérv méretét, nehéz megítélni a hatalmas sérveket pontosan
Manometria [1,3,5,6,13,14,16,17]	nyelőcső perisztaltis integritása, motilitási rendellenességek, achalasia	nehézség a manometriai katéter elhelyezésében
pH tesztelés [1,5,13,16,17]	a reflux epizódok kvantitatív elemzése
CT [3,13,16,17]	gyomor volvulus, perforáció, pneumoperitoneum, pneumomediastinum	nem tudja pontosan meghatározni a sérv konfigurációját, a sugárterhelés hatását

Az esophagogastroduodenoscopia (EGD) előnye a nyelőcső nyálkahártyájának, a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának valós idejű elemzése, ellentétben a Barrium fecskefelképelésével. Képes kimutatni az eróziós nyelőcsőgyulladást, a Barrett-nyelőcsövet, a Cameron-fekélyt és még a rosszindulatú daganatra gyanús elváltozásokat is (a jövőbeni műtéti megközelítés esetén kötelező dokumentálni) [13]. Gyakran azonban nem képes vizualizálni és értékelni a nagy hiatal sérveket, különösen, ha a gyomor organo-axiális forgatásáról van szó [18]. Duranceau és mtsai. ismertesse a hatalmas sérvek pontos endoszkópos leírásának kihívásait, ezért fontos a Bárium-fecske röntgen felvétele is a sérv pontos dekonstrukciója érdekében [16]. Roman és mtsai. rámutat arra, hogy az endoszkópos vizsgálat során szem előtt kell tartani, hogy a gyomor túlzott levegőbeömlése eltúlozhatja a sérv méretét [5].

A nyelőcső manometriája értékes információkat nyújt a nyelőcső mozgékonyságáról. Úgy vélik, hogy a crural diafragma és az alsó nyelőcső záróizom közötti 2 cm-es vagy annál nagyobb elválasztás diagnosztizálja a hiatal sérv diagnózisát [11]. Andolfi és mtsai szerint a nyelőcső manometriáját különösen műtét előtt kell elvégezni, mivel ez kizárhatja az achalasia vagy más motilitási rendellenességeket. A fundoplication műtét elvégzése előtt elengedhetetlen a nyelőcső peristaltisának integritásának ellenőrzése is, amely nagy felbontású manometriával (HRM) is elvégezhető, mivel valós idejű nyomásrögzítést biztosít [3,5]. A manometriás katéter elhelyezése azonban meglehetősen nehéz lehet; Dallemagne és mtsai. számoltak be arról, hogy a módszer az esetek kevesebb mint 50% -ában fejeződött be [17].

A pH-teszt nem elengedhetetlen a hiatal sérv diagnosztizálásában, de hasznosnak bizonyult a reflux epizódok kvantitatív elemzésében, mivel ez korrelálja a pH-szintet a beteg reflux panaszaival [1]. Duranceau és munkatársai tanulmányában arany standardnak tekintik a savas reflux expozíció dokumentálását a nyelőcső lumenében [16].

A számítógépes tomográfia (CT) rutinszerűen nem ajánlott, de továbbra is hasznos további információk átadásában a hiatal sérv helyéről és típusáról. Általában véletlenül fedezik fel, amikor CT-vizsgálatot végeznek egy másik indikációra [5]. Dallemagne és mtsai. CT-vizsgálatot javasol a perforáció, a pneumoperitoneum vagy a pneumomediastinum kizárása érdekében [17]. Paraezophagealis sérv esetén hasznos módszer a gyomor volvulusának értékelésében [5].

Oleynikov és mtsai, Duranceau és mtsai. és Andolfi és mtsai. megállapították, hogy a beteg preoperatív értékeléséhez elengedhetetlen a báriumfecske röntgen, a felső endoszkópia és a manometria [1,13,16]. Sőt, Weitzendorfer és mtsai úgy vélik, hogy a kezelés előtt a hiatal sérv megbízható kizárásához mindhárom vizsgálatot el kell végezni [19].

A hiatal sérv kezelése

Orvosi megközelítés

Ha egy tüneti hiatal sérvvel szembesül, ez általában a savas reflux miatt következik be. Ezért a cél a gyomor-nyelőcső-reflux betegség (GERD) tüneteinek csökkentése a gyomorsav-szekréció kezelésével. Az életmód módosítása az első irányítási vonal, és a következőket tartalmazza: súlycsökkenés, az ágy fejének 8 hüvelykkel történő emelése alvás közben, az étkezés elkerülése 2-3 órával lefekvés előtt, a „ravaszt” okozó ételek, például csokoládé, alkohol, koffein, fűszeres ételek, citrusfélék, szénsavas italok [20,21]. Az American College of Gastroenterology szerint a GERD tüneteinek enyhítésére egy 8 hetes PPI-kúra a választott terápia, a PPI-k különböző típusai közötti hatékonyságban nincsenek jelentős különbségek [22]. Napi kétszeri PPI-terápia ajánlható azoknak a betegeknek, akiknek a tünetek nem megfelelőek a napi egyszeri PPI-re adott válaszban [20]. A jelenlegi ajánlás az a minimális PPI-dózis alkalmazása, amely elegendő a tünetek kezelésére [5]. Egyéb alternatívák a hisztamin 2 receptor antagonisták és antacidok. A mérsékelt tünetekkel küzdő betegek igény szerint használhatják ezeket a kezeléseket, míg a PPI kezelés ellenére is tartós tünetekkel küzdőknek kiegészítő kezelésként kell használniuk őket.

Ami a paraesophagealis sérveket illeti, más kérdésről van szó: a gyomor fundus a rekeszizom fölé vándorolt, ezért nagy az elzáródás veszélye. A legtöbb olyan betegnél, akiknél a paraesophagealis sérv tünetei alakulnak ki, alig vagy egyáltalán nem enyhülnek olyan gyógyszerek, mint a protonpumpa inhibitorok, hisztamin receptor antagonisták vagy antacidok [1]. Hasznos az ilyen gyógyszerek szedése, mivel enyhíti a tüneteket, de a paraesophagealis sérv végleges kezelése továbbra is műtét.

A prokinetikus gyógyszerek nem ajánlottak sem iránymutatásként, sem monoterápiaként, sem kiegészítő kezelésként, mivel nincs bizonyíték, amely alátámasztaná hatékonyságukat a GERD-vel társuló hiatal sérv kezelésében [20,23].

Sebészeti megközelítés

A hiatal sérv műtéti kezelésének jelenlegi iránymutatását az Amerikai Gasztrointesztinális és Endoszkópos Sebészek Társasága (SAGES) dolgozta ki 2013-ban. Irodalmi kutatásainkkal azt tapasztaltuk, hogy a műtét indikációi változatlanok: tüneti tünetekkel járó betegek paraesophagealis sérvben [ 1,17,24], különösen obstruktív tünetekkel és gyomor volvulusokkal, amelyek sürgős műtétet igényelnek [21]. Ha csúszó sérv és a GERD tünetei vannak, fontolóra lehet venni a műtéti megközelítést, különösen azokban az esetekben, amikor a regurgitáció a PPI-vel végzett orvosi kezelés ellenére is fennáll [5]. Andolfi és mtsai. tanulmányukban azt javasolták, hogy még az 50 évesnél fiatalabb tünetmentes betegeket is fontolóra kell venni a műtét során [13,25]. Nemrégiben egy Straatman et al. figyelembe vette az oktogenikusokat és a műtéti javításra utaló jeleket. A következtetés az volt, hogy a tüneti betegeknél az elektív javításnak kell előnyben részesítenie az oktogenárius csoportot [26] (II. Táblázat).

II. Táblázat

A hiatal sérv jelenlegi terápiás megközelítései.

A hiatal sérv típusaElső sorMásodik vonal

I. típusú (csúszó) sérv	PPI - naponta egyszer, 8 hetes kezelés Nem megfelelő tünetkontroll: PPI - naponta kétszer, 8 hetes kezelés	Laparoszkópos fundoplikáció (Nissen vagy Toupet) - különösen a tünetek fennmaradása esetén
II., III., IV. Típusú (paraesophagealis) sérvek	Laparoszkópos fundoplikáció (Nissen vagy Toupet) - végleges kezelés	PPI, hisztamin receptor antagonisták, antacidok - a tünetek enyhítésére

A SAGES irányelvek határozottan javasolják az I. típusú hiatal sérv kijavítását reflux betegség és tünetek hiányában; ez az ajánlás a mai napig érvényes, amint azt több szerző is megerősítette [5,15]. Ezek az irányelvek azt is javasolják, hogy végezzen hiatal sérv helyreállítását más típusú bariatrikus műtétekkel kombinálva, mint például a hüvely gastrectomia és a gyomor bypass. Nemrégiben Mahawar et al. elvégeztek egy olyan tanulmányt, amely szerint a hüvelyes gyomor-eltávolítás a legjobb bariatrikus lehetőség HH és/vagy GERD elhízott betegek számára. Kimutatták azt is, hogy a hüvelyes gyomor-eltávolítás és a hiatal sérv helyreállítása biztonságosan elvégezhető egyszerre [27].

Ami a technikai megközelítést illeti, a hiatal sérv transzabdominálisan vagy transthoracalis megközelítéssel, általában a bal mellkason keresztül javítható. A jelenlegi szokásos eljárás a laparoszkópos fundoplikáció mind a csúszó, mind a paraesophagealis sérv esetében [28]. Általában Nissen-fundoplikációt (360 °) hajtanak végre a legtöbb hiatal sérv helyreállítása után, kivéve, ha a nyelőcső diszmotilitása már fennáll, ebben az esetben a Toupet fundoplikációt (270 °) részesítik előnyben [15]. Nemrégiben bizonyíték volt arra, hogy a teljes fundoplikáció előnyösebb lehet, mivel csökkent a pH-rendellenesség és erősebb a hatása [3]. A laparoszkópos műtét biztosítja a minimálisan invazív megközelítés előnyeit, amelyek a következőkből állnak: rövidebb kórházi tartózkodás, gyorsabb gyógyulási idő, csökkent műtét utáni fájdalom és csökkent tüdő szövődmények [1,28]. A laparoszkópos műtétnek természetesen vannak bizonyos hátrányai, amelyek magukban foglalják a kétdimenziós képalkotást, a laparoszkópos műszerek korlátozott mozgását és a sebészek rossz ergonómiáját [28].

Az egyik témát, amelyet egyáltalán nem említenek a 2013-as SAGES irányelvek, képviseli a robotsebészet szerepe a hiatal sérv helyreállításában. A DaVinci telemanipulációs rendszer fejlesztése meghaladhatja a standard laparoszkópos megközelítés néhány korlátját azáltal, hogy háromdimenziós és sztereoszkópos látás és optimalizált ergonómia révén fokozottabb megjelenítést biztosít [28,34]. Vasudevan és mtsai. tanulmányuk során megállapították, hogy a paraesophagealis javítás robotikus megközelítése hatékony és biztonságos, alacsony szövődményességgel, még idősebb korú betegeknél is, és a szövődmények kockázatával is [28]. Gehrig et al. arra a következtetésre jutott, hogy a DaVinci-rendszernek nincs jelentős előnye a hagyományos laparoszkópos technikával szemben [35]. Vizsgálatuk nem talált szignifikáns különbséget az operációs idő, az intraoperatív és a posztoperatív szövődmények, valamint a kórházi tartózkodás tekintetében a robotikus asszisztált műtéti csoport és a laparoszkópos műtéti csoport között. Ezenkívül a költségek kérdése továbbra is fontos hátránya a robotsebészetnek. Erre a területre vonatkozóan még nem lehet általános ajánlásokat tenni, mivel nincsenek nagy, randomizált vizsgálatok, amelyek összehasonlítanák mind a robotikus, mind a laparoszkópos paraesophagealis sérv helyreállításának hatékonyságát, eredményeit és költséghatékonyságát.

Következtetések

A hiatal sérv kezelésének jelenlegi irányelveit frissíteni kell még, mivel további vizsgálatokat kell kidolgozni a betegek hosszú távú nyomon követésére és a betegek rétegzett alcsoportjaira vonatkozóan. Mindaddig azonban, amíg ezek rendelkezésre állnak, továbbra is a sebész döntése szerint alkalmazható-e hálós megerősítés és robotikus megközelítés.