A hiperkalémia terhe kardiovaszkuláris és vesebetegségben szenvedő betegeknél

Jeffrey D. Dunn, PharmD, MBA

Wade W. Benton, PharmD

Ernesto Orozco-Torrentera, orvos

Robert T. Adamson, PharmD, FASHP

Am J Manag Care. 2015; 21: S307-S315

A szerzővel kapcsolatos információkat és közzétételeket lásd a szöveg végén.

Hyperkalemia: Mechanizmusok, veszélyeztetett betegpopulációk és elterjedtség

A kálium nélkülözhetetlen étrendi ásványi anyag, amely a sejtmembránpotenciál, az ion- és oldottanyag-transzport fenntartásához, valamint a sejttérfogat szabályozásához szükséges fő intracelluláris kation. A hiperkalémia potenciálisan életveszélyes állapot, amelyet a szérum káliumszintjeként határoznak meg, amely meghaladja a referencia-tartományt, általában 5,0 mEq/L-nél nagyobb; a súlyos hiperkalémiát gyakran 6,0 mEq/L-nél nagyobb szintként határozzák meg. 1 A plazma káliumkoncentrációjának emelkedése csökkenti az intracelluláris és az extracelluláris kálium arányát, ami a sejtmembrán részleges depolarizációjához vezet. A hiperkalémia ezen fiziológiai hatásai izomgyengeséget, bénulást, a szívvezetésre gyakorolt életveszélyes hatásokat (pl. QRS-tágulás), ritmuszavarokat (például kamrai fibrilláció) és hirtelen halált okozhatnak. 2,3

A hiperkalémiát a kálium kóros nettó felszabadulása okozhatja, gyakran traumák, metabolikus acidózis, hemolitikus állapotok vagy egyéb sejtdegradációk következtében, általában a nem optimális vesefunkció hátterében. Ha nem kezelik gyorsan, a súlyos hiperkalémiában szenvedő betegek halálozási aránya meghaladhatja a 30% -ot. 4 A hiperkalémia oka lehet az intracelluláris és az extracelluláris terek más okok miatt bekövetkező károsodása, valamint a fokozott káliumbevitel, a csökkent vesekiválasztás vagy ezeknek a tényezőknek a kombinációja. 5.

A hiperkalémia szempontjából a legnagyobb kockázatot 65 évesnél idősebb személyek szenvedik, akiknél a krónikus vesebetegség (CKD) előrehaladott stádiumában (azaz a 3-5. Stádiumban), a krónikus szívelégtelenségben (CHF) és/vagy a cukorbetegségben szenvednek és/vagy gyógyszereket szednek. ismerten növeli a szérum káliumszintjét, nevezetesen a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) inhibitorait. 1,5–9. Cukorbetegségben a kálium kiválasztását zavaró több kockázati tényező - köztük a hyporeninémiás hipoaldoszteronizmus és a IV-es típusú tubuláris acidózis - jelenléte megmagyarázza, miért magasabb a hiperkalémia előfordulása, mint az általános populációban. 10.

A CKD a hiperkalémia leggyakoribb kockázati tényezője, a veseelégtelenség belső kóros fiziológiai hatásainak a kálium homeosztázisra és a kardiometabolikus társbetegségek - és az ezekhez kapcsolódó kezelések - egymásra épülő klaszterének köszönhetően, amelyek gyakran jelen vannak CKD-s betegeknél. 5 A komorbiditások számának és súlyosságának növekedésével és a vesefunkció további csökkenésével a hiperkalémia prevalenciája és a visszatérő epizódok száma növekszik.

Habár a hiperkalémia előfordulása és előfordulása az általános populációban nem ismert, néhány kórházban fekvő betegen végzett vizsgálat 100 betegre számított 1 és 10 közötti előfordulási arányról számolt be.11 Egy kanadai retrospektív populációalapú vizsgálatban a 66 éves és idősebb betegek 2,6% -a a sürgősségi osztályra bejuttatott betegek hiperkalémiásak voltak, ami 5,5 mEq/L-nél nagyobb szérum káliumszintként definiálva volt. 12 Egyes retrospektív amerikai elemzések 2,5% és 3,2% közötti incidensről számoltak be különböző kockázati tényezőkkel rendelkező populációkban. E kockázati tényezők közül a CKD jelenléte szignifikánsan összefügg a hiperkalémia magasabb gyakoriságával, a vizsgált populációtól és a hiperkalémia definíciójától függően. 9.

A hiperkalémiát okozó gyógyszerek közül a klinikai gyakorlatban a legfontosabbak a RAAS-gátlók, mert bár kimutatták, hogy halálozási és morbiditási előnyökkel járnak CKD-ben, cukorbetegségben és kardiovaszkuláris betegségekben (CVD) szenvedő betegeknél, 14–17 a hyperkalaemia kialakulása gyakran gátolja azok optimális dózisban történő felhasználását a krónikus kardiorenális védelem érdekében. 18 A CKD jelenléte és a RAAS-gátlók beadása közötti kölcsönhatást kiemelik klinikai vizsgálatok adatai, amelyek azt mutatják, hogy a RAAS-gátlókkal társuló hiperkalémia incidenciája a CKD nélküli betegek kevesebb, mint 2% -áról 5 és 10% -ra nő a kettős a RAK gátlása CKD-s betegeknél. 19.

A hiperkalémia következményei

A hiperkalémia gyakran csendes állapot, amelyet addig nem észlelnek, amíg a betegnek súlyos következményei vannak, például kamrai aritmiák, vagy laboratóriumi vizsgálatok során véletlenül észlelhető. Cardiorenalis társbetegségben szenvedő betegeknél a hiperkalémia kialakulásának kockázata folyamatosan aggódik. A hiperkalémia mind klinikai, mind gazdasági következményekkel jár, ideértve a megnövekedett sürgősségi osztály (ED) látogatásait, kórházi ápolásokat és a halálozást. Ezek közvetlen hatással vannak a betegek kezelésének összköltségére, különösen irányított ellátási körülmények között.

2011-ben körülbelül 67 000 ED-látogatás volt az emelkedett káliumszint közvetlen következménye. 24 Az ED-ben felkeresett betegek 50% -a került kórházba, átlagos tartózkodási időtartama 3,2 nap volt, és a kórházi költségek átlagosan 24 178 dollárt jelentenek tartózkodásonként. A kórházba került személyek 84% -a 45 évnél idősebb volt. Ezért azokat a 45 évnél idősebb személyeket, akiket a hiperkalémia veszélye fenyeget, szorosan ellenőrizni kell. A hiperkalémiával járó Medicare-kórházi felvételek becsült éves kórházi költsége elsődleges diagnózisként 2011-ben megközelítőleg 697 millió dollár volt (24).

A hiperkalémia jelenlegi kezelése

Az akut és a krónikus kezelési stratégiák kritikus fontosságúak a hiperkalémia kockázatának kitett betegek kezelésében. A jelenleg rendelkezésre álló kezelési stratégiák elsősorban a sürgősségi és a közbenső ellátásra összpontosítanak, és korlátozott lehetőségek állnak rendelkezésre a visszatérő hiperkalémia kockázatának kitett betegek krónikus kezelésére. A krónikus kezelésre irányuló beavatkozások az exacerbáló tényezők, köztük a RAAS-gátlók csökkentésére vagy kiküszöbölésére korlátozódnak. Az 1. táblázat 3,5,18,19,48,50,51 mutatja a hiperkalémia kezelésére általánosan alkalmazott beavatkozások listáját. 3,5,19

Akut menedzsment

A hiperkalémia akut kezelésének lehetőségei tovább oszthatók azokra, amelyek perceken belül kezdenek hatni, és amelyek jobban megfelelnek a sürgősségi állapot kezelésére, és azokra, amelyek terápiás hatásának eléréséhez néhány órára van szükség, és alkalmasak köztes vagy szubakut ellátásra. Az előbbiek közé tartoznak a porlasztott vagy belélegzett béta-2-receptor agonisták (pl. Albuterol, szalbutamol); intravénás inzulin és glükóz, amely serkenti az intracelluláris káliumfelvételt; és kalcium-glükonát só a membrán stabilizálásához. Az azonnali kezelés célja a kálium transzportjának kiváltása az intracelluláris térbe és a kálium eltávolítása a testből a sejtmembrán normál elektrofiziológiájának gyors helyreállítása és a szívritmuszavarok megelőzése érdekében. 3 A nátrium-hidrogén-karbonát, a hurok diuretikumok, a dialízis és a kálium-kötő gyanta nátrium-polisztirol-szulfonát (SPS) szerepet játszottak a hiperkalémia szubakut kezelésében, a dialízis és a hurok-diuretikumok szintén szerepet játszottak annak krónikus kezelésében.

Béta-2 receptor agonisták

A béta-2 receptor agonisták csökkentik a szérum káliumszintjét, elősegítve annak újraeloszlását az intracelluláris térben. Ezeknek a szereknek a hatását az inzulintól és az aldoszterontól függetlenül közvetítik. Hatásuk kezdete 30 perc, a hatás időtartama 2–4 óra. 19 Mint hatásmechanizmusuk várható, ezek a szerek nem befolyásolják a test teljes káliumszintjét. 19.

A hiperkalémia akut kezelésére általánosan alkalmazott adagolási rend 10 egység rendszeres inzulin intravénás beadása 25 g glükóz mellett. 27 Az inzulin úgy működik, hogy újra elosztja a káliumot a sejtekben. A glükóz és az inzulin egyidejű alkalmazása ellenére a hipoglikémia ennek a kezelésnek a felismert szövődménye.28 Az inzulin 30 percen belül működik, és hatása 4-6 órán át tart. 19.

Az intravénásan beadott kalcium-glükonát 1-3 perc alatt stabilizálni tudja a membránpotenciált, amit az elektrokardiográfiai változások normalizálása jelez. A hatás időtartama 30-60 perc, és az adagok megismételhetők, ha nem észlelnek káros hatásokat. 19 A többi akut kezelési lehetőséghez hasonlóan a szérum káliumszint sem változik.

Intravénás hidrogén-karbonát alkalmazása ajánlott, ha a metabolikus acidózis okozza a hiperkalémiát. A hidrogén-karbonát infúzió hipokalémiás hatása sok órás beadást igényelhet (4-6 óra). Ezért nem várható a szérum káliumszint azonnali csökkenése. Metabolikus alkalózis nagyobb dózisok alkalmazásával alakulhat ki.

A diuretikumokat, különösen a hurok diuretikumokat, általában használják a szérum káliumszint-emelkedésének megakadályozására és a CKD-s betegek térfogat-túlterhelésének szabályozására. A vesebetegség és a magas vérnyomás afrikai amerikai tanulmányában (AASK) a diuretikumok alkalmazásához a hiperkalémia kockázatának 59% -os csökkenése társult. 30 Néhány vizelethajtó azonban növelheti a köszvény, a cukorbetegség és a volumen kimerülésének kockázatát, és súlyosbíthatja a vese működését; ezért nem biztos, hogy ideális szerek a szérum káliumszintjének hosszú távú csökkentésére.

Bár a hemodialízis hatékonyan csökkenti a szérum káliumszintjét, ironikus módon a dializátumban lévő káliumkoncentráció hozzájárulhat a hiperkalémiához. 1 vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a káliummentes dializátum 24% -kal hatékonyabb, mint az 1-K (azaz 1 mEq/L koncentráció) dializátum, és 50% -kal hatékonyabb a 2-K dializátornál, mint a 2-K dializátum a test káliumának eltávolításában; csak egy vizsgált betegnél rögzítettek új ektópiát. Egy nagyméretű megfigyelési vizsgálatban a 4,6 mEq/L és 5,3 mEq/L közötti pre-dialízis szérum káliumszint társult a legnagyobb túléléssel a fenntartó hemodialízis alatt álló betegeknél. 25

Nátrium-polisztirol-szulfonát

Bár a hiperkalémia rövid távú, akut kezelése hatékony és stabilizálhatja a szérum káliumszintjét, ezek a kezelések nem kezelik a krónikus kockázatot. Fontos meghatározni azokat a mögöttes okokat (kiegészítő tényezőket), amelyek hozzájárultak az akut hiperkalémiás esemény kialakulásához, és szükség esetén folyamatosan kezelni ezeket az okokat/tényezőket. Mint korábban tárgyaltuk, számos tényező növeli a krónikus hiperkalémia valószínűségét, beleértve a magas káliumbevitelt, valamint a RAAS-gátlók és más olyan gyógyszerek alkalmazását, amelyek a szérum káliumszint-növekedését okozzák. 40-44 A hiperkalémia hosszú távú kezelésének jelenlegi lehetőségei azonban korlátozottak, és nincsenek megbízható adatok a járóbeteg-kezelés hatékonyságáról és biztonságosságáról.

Következtetések

A hiperkalémia gyakori és klinikailag releváns probléma a kardiovaszkuláris és vese betegségekben szenvedő szabadalmakban, és bár sok esetben tünetmentes lehet, potenciálisan súlyos következményekkel járhat, amelyek jelentős morbiditáshoz és halálozáshoz vezethetnek. A hiperkalémia kezelési paradigmája az elmúlt 50 évben jelentős előrelépés nélkül maradt. Az életmentő, bizonyítékokon alapuló, ajánlott gyógyszerek abbahagyása marad a fő stratégia a krónikus hiperkalémia megismétlődésének megelőzésében. Ennek negatív következményei vannak egészségügyi rendszereinkben a káros vese- és kardiovaszkuláris események következtében. Mint ilyen, jelentős kielégítetlen igény van új terápiás lehetőségekre a hiperkalémiában szenvedő és annak fennálló kockázattal küzdő betegek krónikus kezelésére. Az új terápiák lehetséges elérhetősége megváltoztathatja a kezelési tájat a közeljövőben.

A szerkesztő megjegyzése: 2015 októberében, miután ez a kézirat elkészült, az FDA jóváhagyott egy további terméket a hiperkalémia kezelésére. Köszönetnyilvánítás: Az orvosi írástámogatást Robert Lamb, PharmD; a kézirat kritikai áttekintését Julie Obeid adta; szerkesztői támogatást pedig Eugene Gillespie, PhD.

Szerzői hovatartozás: Barnabas Health, West Orange, NJ (RTA); Orvosi ügyek, Relypsa, Inc., Redwood City, Kalifornia (WWB); VRx Pharmacy Services, LLC, Salt Lake City, UT (JDD); Orvosi tartalom és stratégia, Insyght Interactive, Los Angeles, Kalifornia (EO-T).

Finanszírozási forrás: Ezt a kiadványt a Relypsa, Inc. szponzorálta.

Szerző közzététele: Dr. Adamson beszámolója szerint a Relypsa, Inc. tanácsadója vagy fizetett tanácsadó testületének tagja. Dr. Benton beszámol a foglalkoztatásról és a részvénytulajdonról a Relypsa, Inc.-nél. Dr. Dunn beszámol a honorárium kézhezvételéről a Relypsa, Inc.-től. Az interaktívat a Relypsa, Inc. fizette a kézirat elkészítésében való részvételért).

Szerzőségi információk: Koncepció és tervezés (RTA, WWB, JDD, EO-T); adatok elemzése és értelmezése (JDD); a kézirat elkészítése (RTA, WWB, JDD, EO-T); a fontos szellemi tartalom (RTA, WWB, JDD, EO-T) kéziratának kritikai felülvizsgálata; és felügyelet (EO-T).