A kóros elhízás az okkult hipotalamusz-hipofízis LCH korai megnyilvánulásaként a kezelés késleltetésével

1 Gyermek Hematológiai-Onkológiai Osztály, T.C. Thompson Gyermekkórház, Erlanger, 910 Blackford Street, Chattanooga, TN 37403, USA

okkult

2 Endokrinológiai Osztály, T.C. Thompson Gyermekkórház, Erlanger, 910 Blackford Street, Chattanooga, TN 37403, USA

Absztrakt

1. Bemutatkozás

Az elhízás a gyermekpopulációban az elmúlt évtizedben tovább nőtt [1]. A gyermekek és serdülők elhízás szempontjából történő értékelése magában foglalja az elhízás olyan kóros okainak kizárását, mint a hypothyreosis, bizonyos genetikai rendellenességek, például Prader-Willi, valamint az endokrin funkció és a vércukorszint értékelését [2]. Ezenkívül a BMI változásainak szoros figyelemmel kísérése és a betegek kalóriabevitelre és testmozgásra való oktatása is hasznos [3].

Tizenéves kaukázusi férfi, 50-es BMI-vel, állkapocsfájdalom, fülzúgás és fejfájás panaszával jelentkezett otolaryngológusnál, cukorbetegség insipidus és hypothyreosis miatt figyelemre méltó PMH-val, akit később központi idegrendszeri Langerhans-sejt hisztocitózisban diagnosztizáltak évekkel a kóros elhízással való bemutatása után.

2. Esetismertetés

Az onkológus rendszereinek áttekintése négy hónapon keresztül állkapocsfájdalmat, fejfájást, alagút látást és lábgörcsöket tárt fel a diagnosztikai értékelés előtt. Fizikai vizsgálaton a beteg magassága 167,1 cm, súlya 152,2 kg volt, a BMI 54,5 kg/m 2. A jobb alsó állcsont műtéti biopsziáját végezték el, amely feltárta a Langerhans-sejt hisztocitózisának végleges diagnózisát. A PET képalkotás több FDG-lelkes elváltozást mutatott ki a bal hátsó maxilla, a bal mastoid légsejtben (SUV 19.26), a jobb mastoid légsejtben és a jobb mandibuláris condylusban (SUV 15.46), a supraselláris intrakraniális tömegű SUV index 36.82 (normál 2. He. ezt követően egy fekvőbeteg rehabilitációs intézménybe került további súlycsökkentés, intenzív pszichoszociális tanácsadás és neurokognitív rehabilitáció céljából hat hónapig, hatvan kilogramm sikeres leadásával.

3. Megbeszélés

A Langerhans-sejt histiocytosis (LCH) egy dendritikus sejtbetegség, amely funkcionálisan éretlen, lekerekített LCH-sejtek klonális proliferációjából származik, amelyek expresszálják a CD14 monocita markert. Becslések szerint az LCH előfordulása 2–10 eset/millió 15 éves vagy annál fiatalabb gyermekre vonatkozik. A prognózis a betegség megjelenési mértékétől és attól függ, hogy máj, lép, tüdő vagy csontvelő érintett-e. Az egyrendszeres betegségnek vagy az alacsony kockázatú multifokális betegségnek kiváló eredményei vannak, annak ellenére, hogy megismétlődhetnek vagy késői mellékhatások jelentkezhetnek.

A craniofacialis csontok (például a betegünknél) LCH-szerepvállalása, amely magában foglalja a mastoidos, temporális vagy orbitális csontokat, a diabetes insipidus, az agyalapi mirigy hormon elülső hormonhiányainak és a neurológiai problémák fokozott kockázatával jár. Betegünk azonban fordítva mutatta be: először a DI és a hypothyreosis, valamint az LCH kialakulásáig eltelt 8 éves késési idő (igaz, a BMI második növekedésével> 30). Donadieu és mtsai. [5] a gyermekkori LCH-ban bekövetkező endokrin szerepvállalás populációalapú vizsgálatában megjegyzi, hogy az agykoponya vagy a fül, az orr és a torok érintettségének kockázata lényegesen nagyobb az endokrinopathiás betegeknél. Így esetünkben az elülső és a hátsó hipofízis érintettségének az LCH anatómiai eloszlásának folyamatos megfigyeléséhez kellett volna vezetnie a koponya és a mandibula csontjaiban.

Betegünk alacsony kockázatú szervbetegségben (hipofízis és központi idegrendszer) szenvedett, multifokális érintettséggel, beleértve a lítikus koponya elváltozását és az arccsont érintettségét. Bár a kezdeti PET-vizsgálat a máj, a lép és a csontvelő betegségére vonatkozott (SUV-érték 3), nem volt laboratóriumi bizonyíték további szervrendszerek bevonására. Az egyetlen laboratóriumi rendellenesség, amely a 2-Cd A kezelés alatt alakult ki, az átmeneti thrombocytopenia volt.

A hipotalamusz-hipofízis régióban várhatóan nagy tömeg megelőzi a DI kialakulását, növekedési hormonhiány, pajzsmirigyhormon-hiány és LH/FSH-hiány a betegség előrehaladásának következménye. Egy korábbi MRI-ről leolvasott üres sella turcica azt állíthatja, hogy a páciens panhypopituitarismus volt az LCH-t megelőzően. A tömeg inkább az endokrinológiai zavarok utólagos, mint előzménye volt. Nanduri és mtsai. [6] a multisystem LCH diagnózisát követően növekedési és endokrin rendellenességeket állapítottak meg, a diabetes insipidus a leggyakoribb jellemző. Betegünk eredeti két MRI vizsgálata kimutatta az agyalapi mirigy szárának változásait, az agyalapi mirigy magasságának említése nélkül. Intézményünkben nem tudtunk MRI-t szerezni, mivel a beteg jelentős elhízás és képtelen beilleszkedni a szkennerbe. Úgy tűnt, hogy a betegnél nincs növekedési hormon elégtelenség; azonban a kezelőintézetünkben később gonadotropin-pótlást kapott, hogy segítse a herék térfogatát és fejlődését. Ismételten az agyalapi mirigy szárának mindig további soros endokrin értékelésre kell ösztönöznie.

Jelenleg a páciens még nem bizonyította az LCH CNS neurodegeneratív szindrómára utaló diszartriát, ataxiát vagy diszmetriát, de olyan viselkedési rendellenességei vannak, amelyek összefüggenek vagy nem társulhatnak a kísérő elhízásával. A betegnek 10 éves korában diagnosztizálták az ADHD diagnózisát, két évvel a DI diagnózisa után. Ez felveti a kérdést, hogy ADHD-ja és más fejlődési késései összefüggésben lehetnek-e az LCH-val, amely még nem nyilvánul meg tömegként. A külső létesítményben nincs említés az MRI kisagyi elváltozásairól.

Normális esetben az LCH kezelése tizenkét hónap vinblasztinból és prednizonból áll egy éven át, a koponya elváltozásával a mastoid/temporalis csont; páciensünknek ugyanakkor nagy supraselláris tömege volt. Ezért az onkológus úgy döntött, hogy egyedüli szerként kladribint (2-CdA) kezel, miközben egyensúlyban van a kockázat/előny ebben a betegben. A betegség reaktivációjának értékeléséhez továbbra is szoros monitorozásra van szüksége soros képalkotással (PET). Három évvel a kezelés után nem volt ismétlődő LCH.

A beteg komorbid elhízása és endokrin diszfunkciója megzavarhatja hosszú távú prognózisát. Figyelemre méltó a BMI két csúcsán alapuló gyors klinikai progresszió. A hipotalamusz elhízása az LCH jele lehet, és szorosabb kezeléssel korábbi diagnózishoz és terápiához vezethet. A masszív BMI-vel rendelkező betegek értékelése kihívást jelent és magas gyanús indexre érdemes az LCH diagnosztizálása szempontjából.

A Langerhans-sejt hisztocitózis a hypothyreosisban szenvedő központi diabetes insipidus kialakulását mutató páciens differenciáldiagnózisában vizsgálandó. DI és pajzsmirigy diszfunkcióval, a BMI gyors növekedésével és/vagy viselkedési/fejlődési késésekkel járó gyermekbetegeket kétévente végzett képalkotással szorosan figyelemmel kell kísérni. Megfelelően a beteg soros képalkotással látta el a fejét, hogy dokumentálja az agyalapi mirigy diszfunkciójának alakulását; 12 és 16 éves kor között azonban a család elköltözött, és az ezt követő éves képalkotást elhanyagolták. Amikor a páciens új helyre költözött, a beteg kóros elhízása és fejlődési késései miatt jelentős időt töltöttek tüneteinek elszigetelt okainak vagy genetikai rendellenesség lehetőségének felkutatásával, mielőtt kapcsolatba léptek az LCH-val.

BMI-jében két csúcsot figyeltek meg, az egyiket 8 éves korban, a DI megjelenésével, a másodikat pedig 14-16 éves kor között, tükrözve a koponyájában és az agyában előforduló többszörös csontelváltozások kialakulását és az LCH végső diagnózisát. Sajnos LCH remissziója nem zárta ki a további súlygyarapodástól. A DI jelenléte és a hipotalamusz elhízással járó elsődleges hypothyreosis (de nem korai pubertás) jelen volt ebben a betegben az LCH diagnózisa előtt 8 évig.

Vitathatatlanul, ha egy beteg felgyorsult BMI-t mutat, akkor a beteget mérlegelni kell az MRI képalkotás során, hogy dokumentálják az intrakraniális tömeg vagy extrapituális érintettség lehetséges kialakulását, amint azt Marchand et al. [7]. Ebben az esetben PET képalkotást alkalmaztak, mivel a páciens kóros elhízása ellenére a képalkotás egyszerű volt (túl nagy volt bármely hagyományos MRI géphez, és állatorvos MRI-nek tekintették). Mivel esetünkben a csont extrapituális érintettségét dokumentálták, ez megfelel az esetek nagyjából 80% -ának, amelyeknél ez a megnyilvánulás kialakulhat a diabétesz insipidus előzményével. Ezért indokolt ezeknek a betegeknek a szigorú vizsgálata központi idegrendszeri értékeléssel és előnyösen MRI-vel.

Hasonlóképpen, az egyedüli szer 2-CdA alkalmazását az onkológus relevánsnak találta, mivel endokrinológiai aggályai voltak a glükóz/inzulin monitorozására a szokásos prednizon- és vinblasztinkezeléssel a multifokális LCH kezelésére a BMI> 50. 2-CdA mellett, amelyet általában rezisztens LCH-ban második vonalbeli terápiaként alkalmaznak, teljes remisszióhoz vezetett, minimális mellékhatások nélkül, és első vonalbeli terápiának kell tekinteni betegesen elhízott, LCH-ban szenvedő betegeknél.

A gyermekkori elhízás tehát elfedte diagnózisát, és hozzájárult egy kevésbé hagyományos kezelési módhoz, jóllehet jó reakcióval és mérhető remisszióval ebben az időben. A kihívás ebben az esetben a beteg mérete volt, kiegyensúlyozva az LCH-betegség terhével. A komplex elhízott betegek szoros felügyelete koordinált endokrinológiai és onkológiai ellátással tehát döntő jelentőségű ezen extrém esetek kezelésében. A BMI hirtelen változásainak nyomon követése soros koponya képalkotással szintén körültekintő lenne.

Rövidítések

2-CdA:Cladribine
CNS:Központi idegrendszer
LCH:Langerhans-sejt hisztocitózis.

Érdekkonfliktus

A szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.

A szerzők közreműködése

Dr. Jennifer Keates-Baleeiro koncepcionálta az esettanulmányt, kezelte a beteget az LCH-val, elkészítette az eredeti dokumentumot és jóváhagyta a benyújtott végleges dolgozatot. Dr. Marielisa Rincon a páciens panhypopituitarismusát és kóros elhízását kezelte, áttekintette és átdolgozta a dokumentumot, és jóváhagyta a benyújtott végleges dolgozatot.

Hivatkozások

  1. C. L. Ogden, M. D. Carroll, B. K. Kit és K. M. Flegal: „Az elhízás elterjedtsége és a testtömegindex alakulása az amerikai gyermekek és serdülők körében, 1999–2010”. Az American Medical Association folyóirata, köt. 307. sz. 5, 2012. 483–490. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  2. N. F. Krebs, J. H. Himes, D. Jacobson, T. A. Nicklas, P. Guilday és D. Styne: „A gyermekek és serdülők túlsúlyának és elhízásának értékelése”. Gyermekgyógyászat, köt. 120, p. S193 – S228, 2007. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  3. S. Cook, M. Coon, C. Homer és munkatársai: „A testtömeg-index irányelveinek elfogadása a szűréshez és tanácsadáshoz a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban”. Gyermekgyógyászat, köt. 125. sz. 2, p. 265–272., 2010. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  4. N. Grois, B. Fahrner, R. J. Arceci et al., „Központi idegrendszeri betegség Langerhans sejt hisztocitózisában” A Journal of Pediatrics, köt. 156. sz. 6, 873–881., 2010. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  5. J. Donadieu, M.-A. Rolon, C. Thomas és mtsai: „Endokrin szerepvállalás a gyermekkori Langerhans sejt hisztocitózisában: populációalapú vizsgálat” A Journal of Pediatrics, köt. 144. sz. 3, 344–350, 2004. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  6. V. R. Nanduri, P. Bareille, J. Pritchard és R. Stanhope: „Növekedési és endokrin rendellenességek a multisystem Langerhans sejt hisztocitózisában” Klinikai endokrinológia, köt. 53. sz. 4, 509–515, 2000. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  7. I. Marchand, M. A. Barkaoui, C. Garel, M. Polak és J. Donadieu: „A központi diabétesz insipidus, mint a langerhans sejt hisztocitózisának avató megnyilvánulása: 26 gyermek és serdülő természettörténete és orvosi értékelése.” Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, köt. 96. sz. 9, p. E1352 – E1360, 2011. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas