A kóros elhízás műtéti kezelése

Az elhízás pusztító egészségügyi és pénzügyi terheket ró a társadalomra és az ettől szenvedőkre. A probléma egyre növekvő tudatossága ellenére az elhízási járvány és a kapcsolódó szövődmények továbbra is riasztó ütemben terjed (1). Az egyének elhízási fokának mérésére használt jelenlegi nómenklatúra a BMI, amelyet a súly (kilogrammban) és a magasság négyzetének (méterben) elosztásával számolnak (1. táblázat). Ezen kritériumok alapján a CDC (Centers for Disease Control and Prevention) az elhízott népesség megkétszereződéséről számol be (BMI ≥30 kg/m 2) az 1976–1980 és 2001–2002 közötti időszakban, elérve a becslések szerint 63 milliót elhízott emberek. Jelenleg az Egyesült Államokban a felnőttek közel kétharmada túlsúlyos (BMI> 25 kg/m 2), közel egyharmadukat elhízottnak (BMI ≥30 kg/m 2), 4,7% -át pedig rendkívül elhízott (BMI ≥40 kg/m 2) (2). Az elhízás pénzügyi költségei az Egyesült Államokban a becslések szerint meghaladják az évi 100 milliárd dollárt (3). Az elhízott egyének a cukorbetegség és más társbetegségek fokozott kockázatán túl a várható élettartam jelentős csökkenésére számíthatnak (4) (2. táblázat). Az elhízással összefüggő longetivity csökkenés közvetlenül hozzájárul az Egyesült Államokban évente 280 000 halálesethez (5).

Az orvosi (nem sebészeti) súlycsökkentő terápiák magukban foglalják az étrend, a testmozgás, a viselkedési terápiák és a gyógyszerek kombinációit. 1998-ban az NIH (National Institutes of Health) szakértői testülete a szakirodalom kritikai áttekintése után arra a következtetésre jutott, hogy ezek a módok, akár önmagukban, akár kombinálva, mérsékelt súlycsökkenést indukálhatnak, ami egészségügyi előnyökkel jár a betegek számára (6). Az ilyen terápiák által kiváltott fogyás azonban gyakran rövid életű. Ezenkívül az orvosi menedzsmentnek a végtelenségig folytatnia kell a hatékonyságot, vagy a súly visszanyerése gyakori. Az ilyen orvosi terápiák nem bizonyultak hatékonynak a hosszú távú súlycsökkenés fenntartásában betegesen elhízott betegpopulációban. Így a legtöbb orvos rájön, hogy a műtét továbbra is a legjobb megoldás sok kórosan elhízott beteg számára.

Mivel a súlyos elhízás az idő előtti halálozás fokozott kockázatával jár, az 1991-es NIH-konszenzus panel iránymutatásokat fogalmazott meg a rendkívüli elhízásban szenvedő betegeknél (BMI> 40 kg/m 2 vagy 35–40 kg/m 2 komorbiditások esetén) (7) (3. táblázat). A közelmúltban, 2004 júniusában az NIH utólagos konszenzus ülésére került sor, és a közeljövőben új ajánlások állnak majd rendelkezésre. Várhatóan egy újabb eljárás, az állítható gyomorkötés szerepel majd a frissített műtéti eljárásokban.

Műtéti terápiák és kimenetek

A kóros elhízás miatt orvosi kezelés alatt álló betegek viszonylag gyenge tartós súlycsökkenésére reagálva a fogyókúrás műtét iránti igény jelentősen megnőtt az elmúlt években. Az országosan elvégzett bariatrikus műtétek száma 2003-ban 16 000-ről> 100 000/évre nőtt (8). 2004-re több mint 140 000 eljárás várható. Az elmúlt 40 évben számos sebészeti technikát fejlesztettek ki a kóros elhízás kezelésére. Ezen eljárások egy része idővel fejlődött, míg mások elavultak. A bariatrikus sebészeti technikák két alapvető elrendezéssel rendelkeznek: a bél felszívódási zavarai és a gyomor korlátozása. A malabszorptív műveletek lerövidítik a bélfelület funkcionális hosszát a tápanyagok felszívódása érdekében, míg a korlátozó eljárások csökkentik az ételbevitelt egy kis neogasztrikus tasak és a kivezetés létrehozásával. A műtét célja a jelentős súlyvesztés elérése és fenntartása, valamint az elhízás által kiváltott társbetegségek visszafordítása vagy megelőzése. Az ideális bariatrikus eljárásnak biztonságosnak, tartósnak és hatékonynak kell lennie, és viszonylag könnyedén kell végrehajtani.

Malabszorpciós eljárások

A felszívódó eljárások a bélhurok megkerülésével vagy kizárásával csökkentik a tápanyagok és kalóriák vékonybél felszívódását. A vékonybél funkcionális abszorpciós felületének ilyen csökkenése műtéti úton kiváltott rövid bél szindrómát jelent, és negatív energiamérleget és fogyást eredményez. A felszívódási zavarok által okozott súlycsökkenést gyakran túlzott fehérje-kalória-alultápláltság, valamint makro- és mikroelem-hiányok kísérik. Ez volt az Achilles-sarok ezeknek az eljárásoknak, és széles körű alkalmazását korlátozták az ilyen metabolikus mellékhatások.

Jejunoilealis bypass

A jejunoileális bypass volt az első széles körben elvégzett műtét, amelyet súlycsökkentésre terveztek (9). Az eljárás magában foglalta a proximális jejunum felosztását, amelyet ezután az ileocecalis szelephez közvetlenül proximális ileumhoz rögzítettek, és ezért hatékonyan megkerülte az abszorpciós vékonybél legnagyobb részét (1A. Ábra). Bár viszonylag sikeres a kielégítő fogyás kiváltása, a szövődmények elfogadhatatlan előfordulásával is társult, ami az eljárás általános elhagyásához vezetett. A súlyos szövődmények többsége a vékonybél megkerült vagy vak szegmensében bekövetkezett baktériumok elszaporodásából származik. Sok betegnél súlyos szövődmények alakultak ki, köztük oxalát vesekő, polyarthralgia, cirrhosis, májelégtelenség, bypass enteritis és metabolikus rendellenességek, például metabolikus csontbetegség, B12-vitamin és D-vitamin hiány, amelyek műtéti felülvizsgálatot vagy megfordítást igényeltek (10–15). Bár már nem hajtják végre, ma is élnek a jejunoileális bypass túlélői. Az ilyen betegek egész életen át tartó metabolikus, máj- és vesefunkció-felügyeletre szorulnak. A szervműködési zavart mutató betegeknél operatív felülvizsgálatot igényelhetnek (16).

Biliopancreaticus terelés és duodenum váltás

Korlátozó eljárások

Minden korlátozó eljárásnak van egy közös vonása, amely csökkenti a gyomor tárolókapacitását. A kicsi gyomortáska kis mennyiségű étel gyors feltöltésével, a korai jóllakottsággal, az étkezés méretének csökkenésével és a kalória bevitelével jár, ami végső soron fogyást eredményez. A pusztán korlátozó eljárások nem tartalmaznak elváltozásokat a vékonybél anatómiájában, ezért ritkán kapcsolódnak metabolikus szövődményekhez. A Roux-en-Y gyomor bypass elsősorban korlátozó művelet, amelynek során egy kis felső gyomortáska készül, de a vékonybél további módosítása egyedülálló eljárássá teszi, a fogyás több mechanizmusával. Ezeket a korlátozó eljárásokat általában egyszerűbb végrehajtani, alacsonyabb eljárási kockázatokkal, mint a felszívódási zavarokkal, és jó fogyást érnek el. A halálozásnak és a főbb szövődményeknek ez a csökkenése a jelenlegi népszerűségükhöz vezetett.

Függőleges sávos gasztroplasztika

Gyomorszalag

A gyomorszalag a legkevésbé invazív a gyakran elvégzett bariatrikus eljárások között. Noha egy évtizede külföldön elérhető és széles körben használják, az FDA (Food and Drug Administration) 2001-ben egyetlen eszközt hagyott jóvá az USA-ban történő beültetésre (LAP-BAND; Inamed Health, Santa Barbara, Kalifornia). Az eszköz egy szilícium-elasztomerből áll, amelynek állítható belső léggömbje hatékonyan lehetővé teszi a sztóma apertúra vezérlését (2B. Ábra). A szalag körbeveszi a proximális gyomrot, és egy nagyon kicsi (15–20 ml) tasakot hoz létre, amely hatékonyan korlátozza a bevitt étel mennyiségét anélkül, hogy a gyomor-bél traktus többi részét átirányítaná. A beállításokat később az ágynál végzik a tűvel a szubkután nyíláson keresztül, amelyet a hasfal fasciájára varrnak.

A gyomorszalag eljárást általános érzéstelenítés alatt hajtják végre. A laparoszkópos megközelítés szabványos, nagyon alacsony a jelentett konverziós arány nyílt eljáráshoz (0–3,1%) (31–33). Az összes bariatrikus eljárás közül a halálozás a legalacsonyabb a gyomorszalag után (0–0,7%) (34,35). Bár a korai szövődmények nem gyakoriak, késői szövődmények tapasztalhatók. A betegek egy-13% -ánál meg kell vizsgálni a sávot (33,36,37). A sáv prolapsusa vagy a sáv elcsúszása a tervezett helyről a betegek 2–14,2% -ánál fordulhat elő (31,38). A szalag gyomorfalába való eróziója a betegek 2,8% -ánál fordulhat elő (34).

Az elfogadható súlycsökkenést és a társbetegségek javulását bizonyító nemzetközi adatok ellenére az eszközt csak lassan vették át az Egyesült Államokban. Az Egyesült Államok korai adatai mind a fogyás, mind a szövődmények szempontjából kedvezőtlenek voltak. Ezek a kezdeti eredmények némileg beszennyeződhettek, mert az amerikai sebészek azon dolgoztak, hogy meghatározzák az optimális operációs technikát és a nyomon követési rendet. Egyre több bizonyíték azt sugallja, hogy az amerikai betegek a világszerte elért eredményekhez hasonló eredményekre számíthatnak (39). Újabb vizsgálatok kimutatták, hogy a bebizonyosodott súlycsökkenés csökken a szövődményekkel. A hírek szerint az átlagos túlsúlycsökkenés a 12. hónapban 34,5–58%, a 24. hónapban 36–87%, a 36. hónapban 36,2–64%, a 48 hónapban pedig 44–58,8% (32,38,40,41). Egy feltörekvő sorozat (42) bizonyítja, hogy a fogyás hosszú távú tartósságnak tűnik. A súlycsökkenés mellett a társbetegségek (asztma, trigliceridémia és magas vérnyomás) javulását állapították meg a gyomor sávosodását követően (43). A 2-es típusú cukorbetegség a betegek 54–65% -ában oldódik meg, és bizonyíthatóan javul mind az inzulinérzékenység, mind a β-sejtek funkciója (44–46). A nemzetközi és az amerikai erőfeszítések eredményeként az állítható gyomorszalag biztonságos és hatékony alternatívája a morbid elhízott betegek kezelésében alkalmazott egyéb műveleteknek.

Gyomor bypass

A bariatrikus sebészeti központok által jelentett szövődmények 1% -os halálozási arányt és 10% -os korai szövődményi arányt mutatnak a gyomor bypass után (16). A gyakori szövődmények lehetnek gyomor-bél szivárgás, tromboembóliás események, vérzés, anasztomotikus szűkület, metszéses vagy belső sérv, marginális fekélyképződés, vitamin- és fehérje-alultápláltság, epekő képződés és sebfertőzés (4. táblázat). Számos ilyen komplikáció a laparoszkópos gyomor bypass után csökkenhet, ha a sebész felemelkedik az eljárás technikai követelményeinek teljesítéséhez szükséges jelentős „tanulási görbén” (54). Ezenkívül a hosszú távú vitamin- és ásványianyag-eltérések lehetősége szükségessé teszi a betegek egész életen át tartó nyomon követését a kalcium-, vas-, tiamin-, folát- és B12-vitaminhiány elkerülése érdekében.

A hosszú távú fogyás fenntartását jól dokumentálták a gyomor megkerülésével. Bár jelenleg csak rövid távú adatok állnak rendelkezésre a laparoszkópos gyomor bypass után (68–80% -os súlyvesztés 12–60 hónapos korban), tartós, hosszú távú túlsúlycsökkenést írtak le a nyílt gyomor bypass után (49–62% -os súlyfelesleg) 10–14 évesen) (55–60). A gyomor bypass utáni komorbid állapotok feloldása jól megalapozott (5. táblázat). A 2-es típusú cukorbetegségben (82,9%) vagy glükóz-intoleranciában (98,7%) szenvedő betegek többségében a glükóz, a HbA1c és az inzulinszint normalizálódik (56). Egyéb komorbid állapotokról, például a magas vérnyomásról (52–91,5%), az alvási apnoéről (74–97,8%) és a hiperkoleszterinémiáról (63–97%) is beszámoltak, hogy megoldódtak (57,58,61).

Minden súlycsökkentő műtéti eljárás mély súlycsökkenést eredményez kórosan elhízott betegeknél, függetlenül azok hatásmechanizmusától. A súlycsökkenés mértéke jóval nagyobb, mint amit a legtöbb orvosi terápia nyújtani tud, és általában több mint megfelelő ahhoz, hogy megfordítsa az ezen betegeknél előforduló társbetegségeket. A Roux-en-Y gyomor bypass-t számos tanulmány kimutatta a betegek többségében a glükóz intolerancia és a 2-es típusú cukorbetegség javítására vagy feloldására. Ez a javulás gyakran a műtét után szinte azonnal, és jóval a fogyás észlelése előtt következik be (56,62). Úgy tűnik, hogy az elülső terület (a gyomor, a nyombél és a proximális jejunum testének) megkerülése a legfontosabb anatómiai változás, amely az inzulinérzékenység ilyen gyors javulásával jár. A gyomorszalag a glükóz intolerancia és a cukorbetegség jelentős javulását és feloldását is eredményezi; azonban ez a javulás általában fokozatos, és súlycsökkenéssel jár (46). E megfigyelések alapján egyértelmű, hogy a béljelzés megszakítása segíthet megmagyarázni a cukorbetegségben a gyomor bypass utáni gyors megoldódást, ellentétben a pusztán korlátozó eljárásokkal, mint például a függőleges sávos gasztroplasztika vagy a gyomor sáv.

Amíg orvosi és farmakológiai terápiákat nem fejlesztenek ki az egyre növekvő elhízási járvány kezelésére, addig a műtéti megoldások jelentik a legjobb választást sok kórosan elhízott beteg számára. A jövőbeni kutatási hangsúlyokra van szükség a posztoperatív eredmények optimalizálása és a betegek biztonságának további javítása érdekében.