Véletlenszerű, egyszeresen vak vizsgálat a laparoszkópos versus nyílt vakbélműtét gyermekeknél: hatások a posztoperatív fájdalomcsillapításra

(Lejus, Delile) Orvosi aneszteziológus.

(Plattner, báró) törzsorvos.

(Guillou) szenior sebésznővér.

(Heloury) gyermeksebészeti professzor.

(Souron) Aneszteziológia és kritikus gondozás professzor.

Megkapta a Service d'Anesthesie et de Reanimation Chirurgicale-től, a Chirurgie Pediatrique Bloc operatoire-tól, Nantes, Franciaország. Feladásra került 1994. december 27-én. Elfogadva kiadásra 1995. december 8-án. Részben bemutatásra került a 36. Congres National D'Anesthesie et de Reanimation-en, Párizsban, Franciaországban, 1994. szeptemberben és az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának éves ülésén, San Francisco, Kalifornia, 1994. október 15–19.

Cím újranyomtatási kérelem Dr. Lejushoz: Service d'Anesthesie et de Reanimation Chirurgicale, Blir operatoire de Chirurgie Pediatrique, C.H.R., 44035 Nantes cedex 01, Franciaország.

C. Lejus, L. Delile, V. Plattner, M. báró, S. Guillou, Y. Heloury, R. Souron; Véletlenszerű, egyszeresen vak vizsgálat a laparoszkópos versus nyílt vakbélműtét gyermekeknél: hatások a posztoperatív fájdalomcsillapításra. Aneszteziológia 1996; 84: 801–806. doi: https://doi.org/10.1097/00000542-199604000-00006

Hivatkozási fájl letöltése:

A laparoszkópia előnye a betegek számára egyértelműen megállapítást nyert a kolecisztektómián átesett felnőtteknél. Az appendectomia esetében az eredmények kevésbé egyértelműek. A jelenlegi tanulmány a laparoszkópos és a nyílt apendektómia utáni 3 napos posztoperatív periódusok összehasonlítására készült.

Hatvanhárom (8-15 éves) gyermeket, akit vakbélműtétre terveztek, véletlenszerűen két csoportba sorolták: nyílt és laparoszkópos. A posztoperatív értékelés magában foglalta a posztoperatív gyógyulás késleltetését (séta és etetés), a fájdalom felmérését vizuális analóg skálával a következő 3 nap során, a beteg által kontrollált fájdalomcsillapító rendszeren keresztül az első 48 óra alatt beadott nalbufin mennyiségét, valamint a gyermekek, a szülők és az ápolónők válaszait. a fájdalomcsillapítás általános minőségéről.

Nem volt különbség a csoportok között a demográfiai adatok (különösen a függelék makroszkopikus aspektusa) fájdalomcsillapítás, szedáció, étkezés és gyaloglás előtti késés, vizeletretenció előfordulása, hányinger, hányás esetén. Az operációs idő hosszú volt (P

A laparoszkópia nem javította a fájdalomcsillapítást és a műtét utáni gyógyulást a gyermekek vakbélműtétje után.

Kulcsszavak: Fájdalomcsillapítók, opioidok: nalbufin. Anesztézia: gyermek. Érzéstelenítési technikák: beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás. Fájdalom: posztoperatív. Műtéti technikák: vakbélműtét; laparoszkópia.

1971 óta, amikor Gans és Berci [1] bemutatták a laparoszkópia megvalósíthatóságát gyermekeknél, megnőtt a laparoszkópos műtétek alkalmazása. [2] A vakbélműtét a leggyakoribb indikáció a gyermekekben végzett laparoszkópia szempontjából. A kolecisztektómián átesett felnőtteknél a laparoszkópia előnyei [3-5] közé tartozik a műtét utáni csökkent fájdalom és ileus, alacsonyabb fájdalomcsillapító szükséglet, az etetés gyorsabb kezdete, valamint a rövidített kórházi tartózkodás és lábadozás. Az eredmények kevésbé egyértelműek azoknál, akik vakbélműtétet végeznek [6–7], és többnyire felnőtteknél [8–10] számoltak be, gyakran nem homogén csoportokkal és a fájdalom kezelésének nem megfelelő kezelésével. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy összehasonlítsa a posztoperatív periódusok minőségét az első 3 nap során a laparoszkópos vagy nyílt vakbélműtét után.

Anyag és módszerek

A vizsgálatot 18 hónapon keresztül végezték, véletlenszerűen megvakított, prospektív terv felhasználásával, és a Regionális Etikai Humán Tanulmányi Bizottság jóváhagyta. Írásbeli tájékozott beleegyezést kaptak a betegek szülei.

Betegek

1–2. ASA fizikai állapotú, 8–15 éves gyermekeket vakbélgyulladás klinikai tüneteivel és vakbélműtétre tervezték. Neurológiai betegségben szenvedő, vagy együttműködőnek tűnő vagy 20 kg-nál kisebb súlyú gyermekeket nem vettek be a vizsgálatba. A preoperatív látogatás során a gyermekeket és szüleiket a beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás (PCA) alkalmazására utasították. A szülők számára hangsúlyozták, hogy csak a betegnek kell aktiválnia a PCA-eszközt. A vizuális analóg fájdalom skálát (VAS) szintén elmagyarázták. A műtőben a gyermekeket véletlenszerűen osztották be nyílt vagy laparoszkópos vakbélműtétre. Vak eljárást vezettek be: a gyermekek, a szülők és az ápolónők a vizsgálat során nem tudták, hogy laparoszkópos vagy nyílt vakbélműtétet végeztek-e. Az eljárás típusáról csak a vizsgálat befejezése után értesültek.

Érzéstelenítés kezelése

A premedikáció 1,5 mg * szimbólum * kg szup-1 orális hidroxi-zinből állt 1 órával a műtét előtt. Tíz mikrogramm/kilogramm atropint adtak be intravénásan, közvetlenül az érzéstelenítés kiváltása előtt. Az indukciót 3-5 mg * szimbólum * kg szup-1 propofollal és 0,1 mg * szimbólum * kg szup-1 dextromoramiddal végeztük. A tracheális intubációt 0,5 mg * szimbólum * kg sup -1 intravénás atracurium segítette elő, és az érzéstelenítést 1% oxigén/dinitrogén-oxid izofluránnal (frakcionált oxigénfeszültség = 0,5) és további intravénás dextromoramid bolusokkal tartották fenn, szükség esetén a stabil pulzus fenntartásához és artériás nyomás. A laparoszkópos csoportban atracurium infúziót alkalmaztak az izmok ellazulásának fenntartására, a függelék eltávolításáig. Az ellenőrzött szellőzést a normocapnia fenntartása érdekében állítottuk be. A műtét során a noninvazív artériás vérnyomást, az elektrokardiogramot, az árapály szén-dioxidját, az artériás oxigéntelítettséget és a nasopharyngeal hőmérsékletét figyelték. Az érzéstelenítés kiváltása után nasogastricus csövet vezettek be a gyomor kiürítésére, amelyet a műtét végén eltávolítottak. Az intraoperatív hidratálás 5 ml * szimbólum * kg sup -1 * szimbólum * h sup -1 (5% dextróz, 0,4% NaCl, 0,15% KCl).

Sebészet

Három sebész végzett laparoszkópos vakbélműtétet. Ügyeltünk arra, hogy a laparoszkópia során az intraabdominális nyomás ne haladja meg a 12 cm H 2 O-t. A technikát videoendoszkópia vezérelte. Két bemetszést végeztek a jobb és a bal alsó negyedben a további trokárok számára. A függelék azonosítása után a hegyét megfogta és felosztotta a függelék alján. Ezután 3,5 endoloop ligatúrát (bevont vicryl, Ethicon) vezettünk be, és rögzítettük a függelék alapja körül.

A nyitott csoportban vakbéleltávolítást McBurney metszésén keresztül hajtottak végre. [11].

A fertőtlenített bőr területe és a műtéti kötszerek minden gyermek esetében azonosak voltak.

Beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás

Az első intravénás dózis (25 mg * szimbólum * kg sup -1) propacetamolt a helyreállító helyiségben adták közvetlenül az extubálás előtt. Amikor a gyerekek teljesen ébren voltak és képesek voltak válaszolni a kérdésekre, a sebészeti osztályra szállították őket. Az ezt követő 48 óra alatt a gyermekek 6 óránként 25 mg * szimbólum * kg sup -1 intravénás propacetamolt, a következő 24 órában pedig 12,5 mg * szimbólum * kg sup -1 orális paracetamolt kaptak. Két órával az extubálás után a gyermekek intravénás töltőadagot kaptak (0,2 mg * szimbólum * kg szup -1) nalbufin. Amikor a fájdalomcsillapítás nem volt elegendő, a gyermekek PCA-rendszerrel (Lifecare 4200, Abbott; zárási intervallum 10 perc; maximális dózis, 0,2 mg * szimbólum) intravénás bolusokat (25 mikrogramm * szimbólum * kg szup -1) a nalbufint adtak be önállóan. * kg szup -1/4 óra). A PCA rendszerek programozását az egyik szerző végezte.

Folyamatos infúziót (5% szőlőcukor, 0,4% NaCl, 0,15% KCl) tartottunk 83 ml * szimbólum * h sup -1 * szimbólum * m sup -2) sebességgel a normál táplálás helyreállításáig, ezt követően az infúzió sebessége minimális sebességgel (50 ml * szimbólum * h sup -1) tartottuk a katéter elzáródásának megakadályozására. Antireflux szelepet építettek be az intravénás katéterbe, hogy megakadályozzák a nalbufin esetleges felhalmozódását a fenntartó intravénás folyadékcsőben, ha a kanül eltömődött. Más opioidot nem adtak a gyermekeknek.

Fájdalom és posztoperatív gyógyulás értékelése

A fájdalmat a gyerekek 3 óránként értékelték (kivéve, amikor a gyermek aludt) 72 órán keresztül, 10 cm-es VAS-skála segítségével. Az első fájdalomértékelést 2 órával az érzéstelenítés utáni gyógyulás után végezték el. Vállfájdalmat is rögzítettek. Feljegyeztük a vizsgálat első és második napjában felhasznált nalbufin mennyiségét, valamint a PCA kérelmek számát.

A szedációt az ápolónők 3 óránként értékelték kategorikus skála alapján: 0 = teljesen ébren, 1 = ébren, de álmosan, 2 = aludt. Az első szedációt és a fájdalom értékelését egyidejűleg végeztük. Késés a normális táplálás és járás előtt, olyan mellékhatásokat rögzítettek, mint a hányinger, hányás és vizelet visszatartás, amely húgyhólyag katéterezést igényel.

Tanulmány utáni értékelés

A vizsgálat végén standardizált írásbeli kérdőíveket kaptak a gyermekek, szüleik és ápolóik, hogy értékeljék a fájdalomcsillapítás általános minőségét 3 nap alatt. A kérdés így hangzott: "Úgy találja, hogy a fájdalomkezelés az első posztoperatív órákban rossz, jó vagy nagyon jó." Továbbá az ápolók megjegyezték, hogy a PCA-rendszert könnyű-e használni, és hogy alkalmas-e a gyermekre.

A statisztikai elemzést a kategorikus adatok khi-négyzet elemzésével, a párosítatlan paraméteres adatok Student-tesztjével, Kruskall-Wallis-elemzéssel, majd a nemparametrikus adatokra vonatkozó Mann-Whitney U-teszt alkalmazásával végeztük. A paraméteres értékeket átlag +/- SD-ként fejeztük ki. A nem paraméteres adatokat, például a VAS vagy a PCA nalbufin alkalmazását medián értékekkel és interkvartilis tartományokkal fejeztük ki (25-75%). Az összes teszthipotézis kétoldalú volt. A 0,05-nél kisebb vagy egyenlő P-értékeket szignifikánsnak tekintették a műtéti összehasonlításokban. A PCA eszközön keresztül beadott nalbufin fogyasztást az apendikuláris tályog és a vesicoureteralis reflux műtét utáni első posztoperatív napon előzetes vizsgálatban értékelték. E vizsgálat eredményei arra engedtek következtetni, hogy minden csoportba 31 gyermek szükséges ahhoz, hogy 30% -os különbséget észleljünk a nalbufin PCA-fogyasztásnál, az I. típusú hibával 0,05, a II. Hibával 0,2.

Eredmények

Demográfia

Összesen 63 gyermek vett részt a vizsgálatban. Mind a laparoszkópos (n = 32), mind a nyitott (n = 31) csoportok megegyeztek a demográfiai adatok, az opioid fájdalomcsillapító peroperatív dózisa, az utolsó dextromoramid-dózis és a nalbufin-töltő dózis közötti késéssel (1. táblázat). A függelék makroszkopikus vonatkozásában nem volt különbség a laparoszkópos (normál: n = 5, gyulladt: n = 24, tályogolt: n = 3) és nyitott (normális: n = 4, gyulladt: n = 23, tályogolt: n = 4) csoportok. Az operatív és az anesztézia ideje (1. táblázat) szignifikánsan hosszabb volt a laparoszkópos csoportban, mint a nyitott csoportban. Az operatív mortalitás hiányzott, és az általános morbiditás kicsi (hányinger, hányás). Nem fordult elő sebfertőzés. A laparoszkópos csoport egyetlen betegének sem volt szüksége átalakításra a nyitott művelethez.

Beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás

A beteg által kontrollált fájdalomcsillapítási adatok hiányoztak a laparoszkópos csoport négy betegéről. A PCA nalbufin dózisa (medián, interkvartilis tartomány 25-75%) nem volt különbözõ mindkét csoport között az elsõ nap során (414 [218-773] mikrogramm/kg a nyitott csoportban, szemben az 562 [419-734] mikrogrammal/kg a laparoszkópos csoportban), valamint a második nap folyamán (267 [50-577] mikrogramm/kg a nyitott csoportban, szemben a 220 [81-407] mikrogramm/kg a laparoszkópos csoportban).

Vizuális analóg skála

A vizuális analóg fájdalom skála (1. ábra) a 72 posztoperatív h alatt nem mutatott különbséget a csoportok között. A 3-nál nagyobb VAS pontszámmal rendelkező gyermekek százalékos aránya nem különbözött a nyitott és a laparoszkópos csoportok között.

Fájdalmas váll

A gyermekek 35 százaléka vállfájdalmat jelentett a laparoszkópos csoportban, szemben a nyitott csoport tíz százalékával (P kisebb vagy egyenlő, mint 0,05).

Válaszok a kérdőívre

A 189 kérdőív között 11 hiányzó válasz volt (gyermekek: n = 3, szülők: n = 4, nővérek: n = 4). Nem volt különbség a csoportok között a kérdőívekre adott válaszokban (2. táblázat). A szülők, az ápolók és a gyermekek kérdőívekre adott válaszai statisztikailag nem voltak szignifikánsak. A fájdalomcsillapítást a gyermekek és szüleik, illetve az ápolónők egyformán értékelték az esetek 46% -ában, illetve 52% -ában. A gyermekek 17 százaléka kevésbé értékelte fájdalomcsillapítását, mint szüleik, míg a gyermekek tíz százaléka kevésbé értékelte a fájdalomcsillapítást, mint az ápolók. Az ápolók szerint a gyermekek 97% -ának (laparoszkópos csoport) és 93% -ának (nyitott csoport) a PCA használata könnyű.

2. táblázat Válaszok a kérdőívekre

Műtét utáni helyreállítás

A rendszeres táplálás késése (h, mediánok, interkvartilis) nem különbözött a nyitott (24 [22-36]) és a laparoszkópos (24 [22-30]) csoportok között. Három hiányzó adat volt a laparoszkópos csoportban, kettő pedig a nyitott csoportban a gyaloglás késleltetése miatt, amely (h, mediánok, interkvartilis) nem különbözött a nyitott (30 [24-48]) és a laparoszkópos (24 [21-41] között. ) csoportok (3. táblázat).

3. táblázat: A séta késése a függelék technikai eljárása vagy makroszkopikus megjelenése szerint

Mellékhatások

A szedációs pontszámok csak a posztoperatív harmadik órában különböztek (P kisebb vagy egyenlő, mint 0,05): az ápolók által álmosnak tartott gyermekek száma nagyobb volt a nyitott csoportban, mint a laparoszkópos csoportban.

Az émelygés, hányás előfordulása (laparoszkópos csoport 41%, nyitott csoport 32%) nem volt különbözõ, és a vizeletretenció sem volt különbözõ (nyitott csoport 6%, laparoszkópos csoport 3%).

Abszcesszált függelék hatása

Amikor az összes gyermek adatait összesítettük, a PCA nalbufin felhasználása (mediánok, interkvartilis, mikrogramm/kg) az első 48 posztoperatív h alatt nagyobb volt, amikor a vakbél tályogolt (1390 [1072-1631]), mint amikor a vakbél normális volt (568 [ 357-1001]) vagy gyulladt (756 [300-1040]; P kisebb vagy egyenlő, mint 0,05). Ha összehasonlítjuk a nalbufin alkalmazását minden posztoperatív napon, akkor ezt a különbséget csak a második posztoperatív napon figyeltük meg. Azonban a PCA nalbufin felhasználása (mikrogramm/kg) az első posztoperatív napon nagyobb volt, amikor a vakbél abszcessziója volt (573 [493-577]), mint amikor normális (73 [0-402]) vagy gyulladt volt (204 [66) -403]; P kisebb vagy egyenlő, mint 0,02).

A járás késése nagyobb volt (P kisebb vagy egyenlő, mint 0,02), amikor a vakbél abszcessziója volt (48 [36-50]), mint amikor normális volt (29 [24-43]) vagy gyulladt (24 [24-43]). A vakbél tályogozásakor a gyermekek (laparoszkópos: n = 3, nyitott: n = 4) intravénás antibiotikumokat kaptak a kórházban 5 napig. Az összes többi gyermeket (89%) a vizsgálat végén azonnal a 72. órában engedték ki a kórházból.

Vita

A korábbi vizsgálatokkal ellentétben ezek az eredmények arra utalnak, hogy a laparoszkópos vakbélműtét nem nyújt semmilyen nyilvánvaló előnyt a hagyományos nyílt technikával szemben a posztoperatív fájdalom vagy a gyógyulás szempontjából. Eredményeinknek több oka is lehet.

Először a korábbi vizsgálatok egyikét sem [6,8,10,12] randomizálták, ráadásul egyiket sem vakították meg. A nyílt vagy laparoszkópos vakbélműtét kiválasztását a sebész rendelkezésre állása [6,8,10,12], vagy a laparoszkópia sikertelensége esetén nyílt vakbélműtétet végeztük. [7] Következésképpen a csoportok nem voltak mindig összehasonlíthatók. [6,10] Másodszor, a perforált vakbélgyulladás gyakoribb volt a Tate és munkatársai konvencionálisan kezelt csoportjában. [10] Így a posztoperatív lefolyásukat valószínűleg befolyásolta a súlyosabb patológia és a megváltozott kezelés. Harmadszor, a korábbi vizsgálatok többsége felnőtteket érintett. [10,12] Ure és munkatársai tanulmánya. [7] az egyetlen, amely kizárólag gyermekeket és serdülőket tartalmaz.

Korábbi tanulmányokban a [8-10] fájdalomértékelés intramuszkuláris fájdalomcsillapító követelményeken alapult, az ápolónők megítélése szerint. Ezen túlmenően, a fájdalomcsillapítást nem minden beteg esetében standardizálták. [9] A fájdalomcsillapításra vonatkozó követelmények kevésbé szignifikánsak a laparoszkópos vakbélműtét után Mc Anena és mtsai nem randomizált prospektív értékelésében. [8] Azonban a hasi seb helyi érzéstelenítővel történő beszivárgása a laparoszkópos csoportban és a seb tályogjának nagyobb előfordulása a nyitott csoportban magyarázhatja a laparoszkópia jobb eredményeit.

A vizuális analóg fájdalom skála a legjobban validált fájdalom pontszám 5 évnél idősebb gyermekeknél. [13] Ure és mtsai. [7] nem figyelt meg különbséget laparoszkópos vagy nyílt vakbélműtét után. A fájdalom hasonló alakulását figyeltük meg a 72 posztoperatív h alatt: a fájdalom az első nap során maximális volt, majd gyorsan csökkent. Ure tanulmányában azonban a betegeket nem randomizálták. A vakbélműtét először laparoszkópiával (a betegek 77% -a) hajtották végre, és amikor probléma merült fel, laparotómiát hajtottak végre (a betegek 21% -a).

A gyermekek mindkét csoportban gyorsan folytathatták a szokásos étrendet és tevékenységet. Az etetés késése, vagyis addig, amíg a beteg nem tolerálta a rendszeres étrendet, megegyezett a korábbi vizsgálatokkal [7], ahol az esetek 75% -ában a második posztoperatív nap után volt lehetőség etetésre. Néhány tanulmányban a normális étrend és az aktivitás újbóli bevezetése korábban a laparoszkópos, mint a nyílt vakbélműtét után következik be [10], de a vakon végzett vizsgálat hiánya korlátozza a tanulmány tervezését.

A járás késése valószínűleg a fájdalommal függ össze, és az egyik elem korlátozza a váladékozást. [7-8] Számos szerző [6,8] nem vak vizsgálatokban kimutatta, hogy a laparoszkópia lerövidíti a kórházi tartózkodást az vakbélműtét után. A mentesítés döntése számos paramétertől függ, beleértve a fájdalmat, az émelygést vagy a hányást, az ambuláns képességet és az etetést, és ez befolyásolható lehet, ha ugyanaz az orvos végzi a vakbélműtétet, és dönt a beteg mentesítéséről. A betegeket a vizsgálat végén 3 nap múlva engedték haza, kivéve a vakbél tályogot. Ezekben a gyermekekben intravénás antibiotikumokat kaptak 5 napig, és kórházi tartózkodásuk meghosszabbodott. Ez a kórházi tartózkodás hossza a korábbi eredmények között volt. [9] Azonban nem értékeltük a laparoszkópia hatását a kórházi tartózkodás időtartamára. Következésképpen nem tudtuk megállapítani, hogy a laparoszkópos technika lehetővé tette-e a korai kisülést és a teljes aktivitás visszatérését.

Bár a műtét időtartama nagyobb volt a laparoszkópos csoportban, mindkét csoportban a gyermekek azonos mennyiségű dextromoramidot kaptak. Ez megmagyarázhatja, hogy a gyermekeket miért szedálták jobban a nyitott csoportban 3 órával a műtét befejezése után, mint a laparoszkópos csoportban.

A felépülés lassabb volt a fiúknál, mint a lányoknál. Érdekes, hogy a tályogolt vakbéles hat gyermek közül csak egy nő és öt férfi volt. A tályogolt vakbélű gyermekek száma azonban túl kicsi ahhoz, hogy statisztikai elemzést lehessen végezni erre a pontra vonatkozóan.

Összefoglalva, a laparoszkópos vakbélműtét nem javítja a műtét utáni gyógyulást 8 és 15 év közötti gyermekeknél. Pontosabban, a VAS és fájdalomcsillapító kérelmek alapján értékelt fájdalomcsillapítás nem változik, összehasonlítva a hagyományos műtéti kezelés utáni fájdalommal. Az étkezés és a járás késése nem különbözik egymástól. Következésképpen a posztoperatív időszak javulása nem érvényes érv a laparoszkópos vagy nyílt vakbélműtét elvégzéséről szóló döntés során.

A szerzők köszönetet mondanak a Gyermeksebészeti Osztály ápolószemélyzetének a betegek együttműködéséért; Dr. L. Berard, C. Guillaud, M. Renaudin, D. Schwoerer és M. Zaouter, valamint F. Breard, Dezamy, A. Lebras és A. Moriniere altató nővérek a vizsgálat során nyújtott napi segítségükért; és dr. Y. Blanloeil és M. Pinaud professzor segítségért a kézirat elkészítésében.