Celiac betegség és gluténmentes zab: kanadai álláspont egy irodalmi áttekintés alapján

1 Élelmiszerügyi Igazgatóság, Egészségügyi termékek és élelmiszer-ágazat, Health Canada, Ottawa, ON, Kanada

2 Patológiai és laboratóriumi osztály, Ottawa Egyetem, Ottawa, ON, Kanada

3 Département des Sciences des Aliments, Faculté des Sciences de l'Agriculture et de l'Alimentation, Université Laval, Québec, QC, Kanada

Absztrakt

Ez a tanulmány áttekintést nyújt a nem szennyezett zab biztonságosságával kapcsolatos legújabb tudományos adatokról (

1. Bemutatkozás

A CD-vel kapcsolatos legújabb szakirodalom és a nem szennyezett (más gabonafélékből származó legfeljebb 20 ppm glutént tartalmazó) zab biztonságosságának értékelése érdekében 2008 óta kutatást folytattak a zab és a lisztérzékenységről szóló publikációkban. Ezek alapján frissítésekkel, ennek a cikknek a célja a gluténmentes állítások lehetséges felhasználásának megvitatása a nem szennyezett zab alapú termékekkel kapcsolatban, valamint hogy milyen korlátozásokat kell bevezetni a zab CD-vel rendelkező személyek étrendjébe történő bevezetésére, ha vannak ilyenek.

2. Módszerek

2.1. Irodalomkeresési stratégia

A rendelkezésre álló tudományos irodalomban 2008 januárjától 2015 januárjáig terjedő időszakot kerestük meg. A keresést SCOPUS és PubMed adatbázisokban végeztük, beleértve a MEDLINE, az EMBASE, valamint a Compendex és a Cochrane adatbázisokat. A következő keresési kifejezéseket használták: „lisztérzékenység” és „zab”; „Lisztérzékenység” és „zab”; „Glutén intolerancia” és „zab”. A „zab” mellett a „gluténmentes zab” vagy a „nem szennyezett zab” vagy a „tiszta zab” kulcsszavakat használták, de a „zab kihívásai” és a „zab klinikai vizsgálatok” kifejezéseket is használták.

A tanulmányok felvételi kritériumai szándékosan tágak voltak, hogy tükrözzék a randomizált, kontrollált vizsgálatok e témával kapcsolatos nehézségeit. Emiatt a kutatásba randomizált, kontrollált vizsgálatokat, kohorsz-vizsgálatokat, esettanulmány-tanulmányokat, keresztmetszeti vizsgálatokat, longitudinális felméréseket és keresztirányú vizsgálatokat vontunk be. A felülvizsgálatokat külön vettük figyelembe. Csak olyan vizsgálatokat vontunk be biopsziával igazoltan diagnosztizált CD-vel rendelkező betegekre, akik zabnak voltak kitéve, és akiknél a vékonybél szövettanában, valamint a szerológiában és/vagy klinikai tünetekben bekövetkező lehetséges változásokat értékelték kimenetelként. A szerzők a cikkek címének és kivonatának áttekintése után kutattak és azonosítottak potenciálisan releváns dokumentumokat. Teljes kéziratokat szereztek azok számára, amelyek potenciálisan relevánsnak tűntek. A különbségeket közös megegyezéssel oldották meg. A vizsgálat megtervezésének részletei, a vizsgálat célja, a tesztelt alanyok száma, a zabnak való kitettség időtartama, az alkalmazott diagnosztikai kritériumok, a lemorzsolódás aránya és az eredmények minden egyes vizsgálatból kivonatra kerültek.

2.2. Gluténmentes zab meghatározása

A Health Canada úgy véli, hogy a gluténmentes címkével ellátott termékekben a glutén jelenléte a 20 ppm (millió per milliméter) értéket meghaladó szinten nem jelent kockázatot a CD biopsziában diagnosztizált személyek túlnyomó többsége számára. A kockázatkezelés szempontjából a 20 ppm-es szint megválasztása összhangban áll a Codex Alimentarius Bizottság tudományos alapokon nyugvó nemzetközi szabványával (Codex Alimentarius. STAN 118-1979, átdolgozva 2008-ban: http://www.fao.org/fao-who-codexalimentarius/standards/list-of-standards/en/?provide=standards&orderField=fullReference&sort=asc&num1=CODEX).

3. Eredmények

A cím és/vagy az absztrakt áttekintése alapján eredetileg 33 cikket és áttekintést azonosítottak potenciálisan felvételre alkalmasnak. A teljes kéziratok áttekintése után ebből a 33 cikkből és felülvizsgálatból 15 kizárt. A 18 megtartott közül 8 volt felülvizsgálat és 10 eredeti vizsgálat (5 gyermeknél és 5 felnőttnél készült). A klinikai vizsgálatokat ebben a szakaszban részletezték, az 1. és 2. táblázatban foglalták össze. A felülvizsgálatokat a 4. szakasz vizsgálta.

3.1. Zab és CD-s gyermekek fogyasztása

Az 1. táblázat öt, a zabnak a lisztérzékenységben szenvedő gyermekekre gyakorolt hatásának 2008 óta közzétett klinikai vizsgálatát foglalja össze. A zabnak való kitettség időtartama ezeknél a vizsgálatoknál 6 hónap és 6,9 év között mozgott, a gluténmentes étrendben szereplő zab mennyisége pedig 3 napi 50 g-ig (1. táblázat). Két tanulmány [19, 20] nem végzett bélbiopsziát a gluténnak való kitettség eredményeinek értékelésére. Egy tanulmány [20] csak klinikai kritériumok alapján értékelte a CD-ben szenvedő résztvevők zab-expozíciójának eredményeit. Valamennyi publikáció információkat szolgáltatott a felhasznált zab tisztaságáról.

Ugyanazon finn kohorsz alapján, mint Holm és mtsai. [27], Koskinen et al. [18] 2 éves utánkövetés során 23 CD-s gyermeknél tanulmányozták a zab toxicitását. A vizsgálat kiindulópontjában 13 remisszióban lévő gyermeket randomizáltak nyílt zabproblémának, 10 gyereket pedig gluténproblémának, amely a zab mellett búza, rozs és árpa fogyasztását is lehetővé tette. Két gyermek nyitott zabproblémában hasi fájdalmat és hányást tapasztalt közvetlenül a zab bevétele után, és biopsziába kerültek. Az immunaktiváció vagy a CD visszaesésének jeleit nem találták, de ez a két beteg zab-intoleráns lehet, ahogy azt a szerzők javasolják. Arra a következtetésre jutottak, hogy a zabfogyasztás nem indukálta TTG autoantitest termelést nyálkahártya szinten CD-s gyermekeknél, összehasonlítva a glutén gabonaféléknek kitett csoporttal.

Gatti és mtsai. [19] gluténmentes, szennyeződés nélküli zabtermékeket adott 306 biopsziával igazolt celiaciában szenvedő olasz gyermek számára, 6 hónapos időtartamra 2 csoportra osztva. A betegek vagy A-B kezelést (6 hónap A diéta, 3 hónap standard GFD és 6 hónap B diéta) vagy B-A kezelést (6 hónap B diéta, 3 hónap standard GFD és 6 hónap A diéta) követtek. Az A és B kezelések gluténmentes termékeket tartalmaztak, tisztított zab vagy placebo alkalmazásával. A nem csoportosított zab hozzáadása a két csoport egyikében nem befolyásolta a klinikai tendenciát. Ebben a populációs vizsgálatban nem számoltak be dyspeptikus tünetekről (amelyeket más tanulmányokban a zab magas rostmennyiségével kapcsolatban írtak le). A klinikai tüneteket a Gasztrointesztinális tünetek arányának skálájával (GSRS), a bél gátjának integritását pedig bél permeabilitási tesztekkel (vizelet laktulóz/mannitol arány) értékeltük. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a nem szennyezett zab hozzáadása a CD-s gyermekek kezelésében nem okozott változásokat a bélpermeabilitásban és a gyomor-bélrendszeri tünetekben.

Egy táplálék-kérdőív alapján végzett retrospektív vizsgálatban, amelyben 316 gyermek és serdülő vett részt biopsziával megerősített CD-diagnózissal, Tapsas és mtsai. [20] értékelte a GFD káros hatásait, beleértve a zabot is. Az átlagos idő a GFD-n 6,9 év volt, 282 beteg (90%) zabot fogyasztott GFD-jében, és a betegek 38% -a a CD diagnózisa utáni első naptól kezdve. Ezeket a gyermekeket 2004 után diagnosztizálták, amikor a Svéd Gyermekgyógyászati Társaság azt javasolta, hogy a zabot vegyék fel a GFD-be. A többi 62% -ot 2004 előtt diagnosztizálták, és ennek megfelelően megváltoztatták étrendjüket az ajánlások bevezetése után. A gyermekek többsége (82%) nem fertőzött zabot fogyasztott, 45% -uk hetente kevesebbszer fogyasztott zabot, 11% -uk (

) nem fogyasztott zabot. A zabot nem fogyasztó gyermekek közül 12 egyén soha nem próbálta ki a zabot, 11 korábban kipróbálta a zabot, és nem szerette az ízét, 2 egyénnél tünetek (hasi fájdalom és laza széklet) jelentkeztek zabfogyasztással, 9 pedig nem válaszolt a kérdésre . Ebben a tanulmányban a zabot hosszú ideig adták a GFD-hez, és csak 2 egyénnél jelentkeztek olyan tünetek, amelyek oka valószínűleg a zab magas rosttartalma volt. A gyermekek zab nélküli vagy zab nélküli GFD hatását Högberg et al. [16] ahol egy 93 újonnan diagnosztizált, CD-vel rendelkező svéd gyermekből álló randomizált csoportot fertőzés nélküli zabot tartalmazó GFD-nek (napi 25–50 g) vagy zab nélküli standard GFD-nek tettek ki. 12 hónap után sem a szerológiai markerekben, sem a vékonybél nyálkahártya-felépítésében nem figyeltek meg különbséget e két csoport között ebben a kettős-vak multicentrikus vizsgálatban.

E tanulmány részeként Högberg et al. 2004-ben [16] és 1998 és 2002 között zabot fogyasztó betegek fagyasztott mintái alapján, Sjöberg és mtsai. [28] 28 tüneti CD-ben szenvedő gyermeket vizsgáltak, akiket randomizáltak kettős-vak vizsgálatba, összehasonlítva a GFD-vel végzett kezelést, amely tartalmazta a nem szennyezett zabot (GFD-zab) és a standard zab nélküli GFD-t (GFD-std). A bélbiopsziákat minden gyermektől 4 héten belül összegyűjtöttük a vizsgálati étrend bevezetése előtt, és> 11 hónap után zab nélküli és zab nélküli GFD-n. A GFD beavatkozás előtt és után nem volt szignifikáns különbség a szerológiai és a bélszövettani pontszámban (Marsh-pontszám) a 2 vizsgálati csoport között.

Ugyanezen tanulmányból eredetileg Högberg et al. [16], Tjellström és mtsai. [29] a bél mikroflóra anyagcseréjének markerként elemezte a széklet rövid láncú zsírsav (SCFA) koncentrációit. A GFD-zab csoportból 34 és a GFD-std csoportból 37 gyermek vett részt ebben a vizsgálatban. Minden gyermeket 1 éven át vizsgáltak, és legalább egy székletmintát leadtak 0, 3, 6 és/vagy 12 hónaposan. A GFD-std csoportban a teljes SCFA-koncentráció magas volt 0 és 6 hónapnál, de szignifikánsan alacsonyabb volt 12 hónap után GFD-n. Ezzel szemben az összes SCFA az év során magas szinten maradt a GFD-zab csoport esetében. A zab hozzáadását a GFD-hez a vizsgált gyermekek többsége elfogadta és tolerálta, ezt jelzi a vékonybél nyálkahártya-felépítésének normalizálódása és a lisztérzékenységi szeri markerek csökkenése 1 éves GFD-zab kezelés után [16]. A visszamenőlegesen kapott eredmények szerint azonban a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a zab bevezetése a CD-ben szenvedő gyermekek GFD-jébe hatással volt a bél nyálkahártya-gyulladásának markerének tekintett széklet SCFA mintázatára.

3.2. Zab és felnőttek fogyasztása CD-vel

A 2. táblázat öt, a zabnak a lisztérzékenységben szenvedő felnőttekre gyakorolt, 2008 óta közzétett klinikai tanulmányát foglalja össze. A zabnak való kitettség időtartama ezeknél a vizsgálatoknál 3 naptól 11 évig terjedt. A gluténmentes étrendben szereplő zab mennyisége napi 1 és 100 g között mozgott (2. táblázat). Két tanulmány [21, 25] a bélnyálkahártya biopszia nélküli szerológiát használta a gluténnak való kitettség következményeinek felmérésére. A felhasznált zab tisztaságára vonatkozó információkat két publikáció nem dokumentálta vagy nem határozta meg egyértelműen [21, 23], a többihez azonban szolgáltattak.

Guttormsen és mtsai. [21] 136 olyan beteget vont be, akiknek ismert vékonybélbiopsziával megerősített CD-diagnózisa volt, és akik legalább 2 évig szigorú gluténmentes étrendet követtek. A zabprolaminokkal szembeni IgA antitesteket gyűjtöttük ebből a 136 felnőtt CD-ből és 139 egészséges egyénből (kontrollok). E 136 személy közül 82-en 6 vagy több hónapig szedtek zabot a GFD részeként, és 54 nem fogyasztott zabot. A 82 beteg közül 8-nak megemelkedett az antiavenin IgA szintje, 3-nak megemelkedett az antigliadin IgA szintje, 13-nak pedig az anti-TTG IgA szintje; a zabnak nem kitett 54 beteg között a megfelelő szám 4, 2, illetve 7 volt. A 2 CD-betegcsoport között nem volt statisztikai különbség, de mindkét csoport különbözött a nem CD-s betegekétől. Annak lehetőségét, hogy az elfogyasztott zabot búza, rozs vagy árpa szennyezte, ebben a tanulmányban nem dokumentálták.

Az egyetlen rendelkezésre álló kanadai tanulmányban Sey és mtsai. [22] a Kanadai Celiakia Egyesület irányelvei alapján gyártott, szennyezetlen zabtermékek biztonságosságát vizsgálta. Tizenöt, 1 évnél hosszabb biopsziával igazolt CD-t szenvedő felnőttet 350 g/hét fertőtlenítetlen zabbal kezeltünk. A tünetek pontszámai, súlya, hemoglobin, ferritin és albumin között nem volt szignifikáns változás a vizsgálatban résztvevők között. Az IgA osztályú szöveti transzglutamináz antitestek negatívak maradtak minden betegnél, és a szövettani pontszámok nem változtak szignifikánsan a zabfertőzés során. Az egyetlen visszaesés egy olyan betegnél fordult elő, aki nem vált be gluténmentes étrendjébe.

Egy finn keresztmetszeti vizsgálatot végeztek 177 hosszú távon kezelt CD-vel rendelkező önkéntessel, akik legalább 2 éve gluténmentes étrendet követtek [23]. A 177-ből 170 normális villous architektúrát mutat be, és 7 betegnek villous atrophiája van. A normális villous architektúrájú betegeket 2 csoportba osztották: 96-nál tartósan gyulladás (intraepithelialis lymphocytosis), 74-en pedig teljesen normális vékonybél nyálkahártya volt. A GFD medián időtartama 9 év volt a gyulladásos csoportban (

) és 10 év a normál csoportban (

). E két csoport összehasonlításakor a zabfogyasztás volt az egyetlen tényező, amely hozzájárult a tartós intraepithelialis limfocitózis kialakulásához (társbetegségek, gyógyszerek vagy búzakeményítő-fogyasztásnak nem volt hatása). A tartósan gyulladásos és normál vékonybél-nyálkahártya nélküli alanyokhoz képest a tartós intraepithelialis lymphocytosisban szenvedő betegek klinikai kimenetelét továbbra is jónak ítélték, mivel nem voltak malabszorpciós jeleik vagy a gyomor-bélrendszeri tünetek növekedése.

106 felnőtt, köztük 36 GFD-std-nél és 70 GFD zabot fogyasztó felnőttnél végzett vizsgálatban, a zabfogyasztás medián időtartama 5 év volt, Kaukinen et al. [24] arra a következtetésre jutott, hogy a zab napi bevitele és hosszú távú fogyasztása nem eredményezett vékonybél nyálkahártya villous károsodását (vékonybél biopsziákkal értékelve), gyulladást (IgA endomysialis és IgA szöveti transzglutamináz antitestekkel értékelve) vagy gyomor-bélrendszeri tüneteket ( GSRS-vel mérve). Még a zab hosszú távú fogyasztása sem volt káros hatással. A GFD-zab vizsgálatban két betegnek és egy GFD-std-ben szenvedő betegnek azonban rendellenes villamos szerkezete volt a biopsziákon.

Ausztráliában 58 nőt és 15 biopsziával igazolt CD-t kaptak zab étkezéssel (100 g/nap 3 napig) a in vivo poliklonális avenin-specifikus T-sejt-válaszok az átfogó avenin-peptid-könyvtárakban található peptidekre [25]. Ebben a vizsgálatban a betegek 50% -a legalább egy emésztési tünetet írt le a zabfertőzés után, de ezek a tünetek rosszul korreláltak a in vivo és a bél nyálkahártyájának károsodásával. A tanulmány készítői úgy vélték, hogy ezeket a tüneteket a zab napi nagy adagmérete (100 g) és a zab magas rostmennyisége magyarázhatja egy tipikus GFD-hez képest. Arra a következtetésre jutottak, hogy a T-sejtek aktiválódásának alacsony aránya jelentős zabprobléma után arra utal, hogy a gyakran elfogyasztott zab adagjai nem elegendőek a bél károsodásához vagy a szerológiai relapszushoz.

4. Megbeszélés

Gyermekeknél, az elmúlt 7 évben közzétett 5 klinikai vizsgálat közül 3 úgy vélte, hogy a gluténnel nem fertőzött zabfogyasztás biztonságos és jól tolerálható a CD-vel küzdő emberek számára [18–20]. E vizsgálatok közül kettőben a nem szennyezett zabnak való kitettség nem vezetett a vékonybél nyálkahártyájának romlásához. A harmadik vizsgálatban Tapsas és mtsai. [20] biopsziát nem végeztek. Az olasz vizsgálatban [19] a klinikai tüneteket objektív eszközökkel (GSRS) és laboratóriumi paraméterekkel, például bélpermeabilitási tesztekkel (vizelet laktulóz/mannitol arány) vizsgálták. Noha a két vizsgált csoportban nem különbözött szignifikánsan, a lemorzsolódások száma ebben a vizsgálatban különösen magas volt (36% az A csoportban és 28% a B csoportban). Nem lehetett elemezni az adatokat a bevitt zab mennyisége szerint, amely az idősebb gyermekek esetében legfeljebb 40 g/nap volt.