A lumbosacralis gerinc tuberkulózisának eredményei és kezelése: 53 beteg retrospektív vizsgálata

Közreműködött ebben a munkában: Tenglong Jiang, Jinming Zhao

A gerincsebészet tagsági osztálya, a Guangxi Orvostudományi Egyetem első kapcsolt kórháza, 6. számú Shuang Yong Rd, Nanning, Guangxi, Kína, Guangxi Regeneratív Orvostudományi Fő Laboratórium, Nanning, Guangxi, Kína

Közreműködött ebben a munkában: Tenglong Jiang, Jinming Zhao

Ortopédiai Trauma és Kézsebészeti Osztály, a Guangxi Orvostudományi Egyetem első kapcsolt kórháza, No.6 Shuang Yong Rd, Nanning, Guangxi, Kína, Guangxi Regeneratív Orvostudományi Fő Laboratórium, Nanning, Guangxi, Kína

Ortopédiai Trauma és Kézsebészeti Osztály, a Guangxi Orvostudományi Egyetem első társult kórháza, No.6 Shuang Yong Rd, Nanning, Guangxi, Kína, Guangxi Regeneratív Orvostudományi Fő Laboratórium, Nanning, Guangxi, Kína

Tenglong Jiang,
Jinming Zhao,
Maolin He,
Kun Wang,
Mitra Fowdur,
Yang Wu

Ábrák

Absztrakt

Tanulmányi stratégia

Retrospektív klinikai vizsgálat.

Célja

A lumbosacralis tuberculosis konzervatív és műtéti kezelésének hatékonyságának értékelése.

Mód

Ez a tanulmány visszamenőlegesen 53 lumbosacralis tuberkulózisban szenvedő beteget tekintett át, akiket intézményünkben 2005. január és 2011. január között kezeltek. 29 férfi és 24 nő volt átlagos életkoruk 37,53 ± 17,28 év (6–72 év közötti tartomány). 11 beteg csak TBC-ellenes gyógyszereket kapott; a maradékot elülső eltávolításon, testek fúzióján végezték műszerekkel és anélkül, vagy egylépcsős elülső debridementeket hátsó műszerekkel kombinálva. Ezeknek a betegeknek a kimeneti adatai között szerepelt a neurológiai állapot, a lumbosacralis szög, az eritrocita szedimentációs érték (ESR) és a C-reaktív fehérje érték (CRP) a kezelés előtt és után.

Eredmények

Az átlagos lumbosacralis szögek 23,00 ° ± 2,90 ° voltak a konzervatívan kezelt betegeknél és 22,36 ° ± 3,92 ° a műtéttel kezelt betegeknél. A végső követés során ez 24,10 ± 2,96 ° -ra javult a konzervatívan kezelt betegeknél, és 28,13 ° ± 1,93 ° -ig a műtéttel kezelt betegeknél (az összes P 1. táblázat. Az 53 lumbosacralis gerincvelő betegen kapott klinikai adatok összefoglalása tuberkulózis.

Felvételi kritériumok

Azokat a betegeket vették fel, akiknél lumbosacralis tuberkulózist diagnosztizáltak, és akik korábban nem részesültek TBC-ellenes terápiában és debridement vagy radikális depressziós műtétben. A műtét indikációi között szerepelt súlyos hát- és/vagy radikuláris fájdalom, kialakuló neurológiai hiány, jelentős kyphosis (> 30 °) vagy progresszív deformitás [13,14].

A konzervatív anti-TB terápia módszere

A legtöbb lumbosacralis tuberkulózisos beteg hatékonyan kezelhető gyógyszeres kezeléssel, különösen a betegség korai szakaszában [2–5]. Azok a nagy valószínűséggel diagnosztizált betegek, akiket mikrobiológiailag vagy hisztopatológiailag nem igazoltak, de akiknél a diagnózist tipikus radiográfiai vagy klinikai jellemzők támasztották alá, operatív javallatok nélkül vagy műtéti ellenjavallatok mellett Isoniazid-ot kaptak (5 mg/kg/nap, 10 mg/kg gyermekek), rifampicin (10 mg/kg/nap), etambutol (15 mg/kg/nap) és pirazinamid (20 mg/kg/nap, gyermekeknél 25 mg/kg/nap) standardizált és hatékony TBC-ként terápia, legalább 4 hónapig tart. Ezt követte egy két gyógyszeres anti-TB kezelés (rifampicin és izoniazid) 6-9 hónapig vagy tovább, amíg a toxikus tünetek nem javultak.

A betegeknek ágynyugalmat ajánlottak mindaddig, amíg a klinikai tünetek nem javultak (ezt a fájdalomcsillapítás és a neurológiai javulás jelzi). A mobilizációt átlagosan 3-4 hét alatt engedélyezték, a kezelésre adott klinikai válasz függvényében.

Műtéti program

Két héttel a műtét előtt minden beteget izoniaziddal (5 mg/kg/nap, 10 mg/kg gyermekeknél), rifampicinnel (10 mg/kg/nap), etambutollal (15 mg/kg/nap) és pirazinamiddal ( 20 mg/kg/nap). Ezenkívül 20 alultáplált beteg (hemoglobin 2. táblázat. Neurológiai helyreállítás a Frankel pontozási rendszer szerint).

A deformitás és a fúzió korrekciója

A röntgenvizsgálat azt mutatta, hogy az interbody fúziók minden betegnél előfordultak. A konzervatív kezelésben részesülő betegeknél az átlagos kezelés előtti lumbosacralis szög 23,00 ° ± 2,90 ° (18,3 ° -28,3 ° tartomány) volt, ami 24,10 ° ± 2,96 ° -ra (20,5 ° -28,8 ° tartományra) javult a végső követés során (P 1. ábra: 31 éves, lumbosacralis gerinc tuberkulózisban szenvedő férfi konzervatív TB-ellenes terápiát kapott.

(A, B) Az előkezeléses MRI a csigolyák és a paravertebrális tályog megsemmisülését mutatta a gerincvelő egyidejű összenyomásával. (C, D) A 15 hónapos követés után végzett radiográfia nem mutatta ki a tuberkulózis kiújulását.

ESR és CRP

A konzervatív kezelésben részesülő betegeknél az átlagos kezelés előtti ESR és CRP 27,91 ± 17,54 mm/h (3–67 mm/h tartományban) és 12,09 ± 4,06 mg/dl (4,4–19,8 mg/dl tartományban) volt. Ezek az értékek 9,64 ± 2,91 mm/h-ra (6–16 mm/h tartomány) és 1,52 ± 0,61 mg/dl (0,60–2,65 mg/dL tartományra) csökkentek a végső nyomon követéskor (P 3. táblázat. Felvett adatok és elemzés kezelésének.

Utánkövetés

A nyomon követést az első 3 hónapban, majd minden harmadik hónapban a 12. hónapig végezték, majd 6 havonta és a kezelés után 24 hónapig, majd ezt követően évente egyszer a végső követésig. Az átlagos követési időszak 32,34 ± 8,13 hónap volt (18–55 hónap). A teljes vérképet, az ESR-t, a májfunkciós tesztet és a szérum húgysavszintjét monitoroztuk a kezelés hatékonyságának megítélése és az esetleges mellékhatások figyelemmel kísérése érdekében.

A társbetegségeket periodikus vizsgálatnak vetették alá és a kapcsolódó kezelést. A műtéti szövődményeket és azok maradványait aprólékos technikával és jó utógondozással csökkentették és/vagy megakadályozták. A 49 neurológiai hiányban szenvedő beteg közül 34 az E-fokozatra javult a végső követés során. A 15 beteg közül, akik nem javultak E fokozatra, 11 beteg javult D fokozatra, 2 beteg javult C fokozatra és 2 beteg nem változott. A CT-vizsgálatok azt mutatták, hogy a gerincvelő kellőképpen dekompresszált és nem volt diszlokáció, és minden beteg fúziót mutatott. Valamennyi beteg relapszus nélkül mentes volt a gerinc tuberkulózisától, és a betegek nagy többsége (51 beteg, 96,2%) olyan kedvező státuszt ért el, amelyben tályogai 3–12 hónap alatt felszívódtak, kisebbek lettek vagy meszesedtek és eltűntek. az utolsó követés.

Szemléltető eset

1. eset.

A beteg egy 31 éves férfi volt, aki 3 hónapja szenvedett hátfájást és progresszív gyengeséget. Egy neurológiai vizsgálat során kiderült, hogy a páciens gerincvelői funkciója a Frankel pontszámítási rendszere szerint C fokozatú. A kezelés előtti MRI vizsgálat az L5 – S1 csigolyák megsemmisülését és a gerincvelő összenyomódását mutatta (1A. És 1B. Ábra). Egy hónapos TBC-ellenes gyógyszeres kezelés után a súlyos hátfájás enyhült. A beteg standardizált és hatékony terápiát folytatott 15 hónapig. A követési periódus alatt ebben a betegben nem figyeltek meg tuberkulózis kiújulást (1C. És 1D. Ábra).

2. eset.

Ez a 28 éves férfi súlyos hátfájás és progresszív gyengeség miatt került kórházba. Egy neurológiai vizsgálat kimutatta, hogy a páciens gerincvelői funkciója B fokozatú volt a Frankel pontozási rendszer szerint. A radiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az L4-S1 csigolyatestek elülső epidurális és bilaterális paraspinalis tályogokkal pusztultak el, és a gerincvelő összenyomódott (2A. És 2B. Ábra). A lumbosacralis szög 21,2 ° volt a kezelés kezdetekor. A beteg kezdetben 2 hétig orális anti-TB gyógyszeres terápiát kapott, majd elülső debridementen és dekompresszión esett át, a hátsó lemez rögzítésével kombinálva. A neurológiai deficit javult közvetlenül a műtét után, és teljes neurológiai helyreállítással a 6 hónapos követés után. A posztoperatív kyphosis korrekció kielégítő volt, és a végső utóvizsgálaton nem észleltek jelentős korrekciós veszteséget (2D. És 2E. Ábra).

(A, B) Az előkezeléses MRI az L4 – S1 csigolyák és a paravertebrális tályog megsemmisülését mutatta a gerincvelő egyidejű kompressziójával. (C) Azonnali posztoperatív röntgenfelvételek, amelyek bemutatják az anterolaterális debridementet, a csontgraftot és a belső rögzítést. (D, E) A 22. hónapos követés során a sima röntgenfelvétel a korrekció fenntartását és a szilárd fúziót mutatta.

3. eset.

Ez a beteg egy 56 éves nő volt, aki 2 hónapja mérsékelt hátfájást, merevséget és a végtagok progresszív gyengeségét tapasztalta. Egy neurológiai vizsgálat során kiderült, hogy a páciens gerincvelői funkciója a Frankel pontszámítási rendszere szerint C fokozatú. A műtét előtti MRI vizsgálatok az L4-L5 csigolyák megsemmisülését és a gerincvelő összenyomódását mutatták (3A. Ábra). 6 hetes anti-TB gyógyszeres kezelés után a hátfájás súlyosabbá vált (3B. Ábra). Ezután a beteg L4 corpectomián, dekompresszión és az elülső lemez rögzítésén esett át. A fájdalomcsillapítást közvetlenül a műtét után figyelték meg, és a beteg 3 hónappal később visszanyerte teljes motoros erejét. A követési periódus alatt ebben a betegben nem figyeltek meg tuberkulózis kiújulást (3C. És 3D ábra).

(A) Az előkezeléses MRI az L4 – L5 csigolyák megsemmisülését és a paravertebrális tályog kialakulását mutatta a gerincvelő egyidejű összenyomásával. (B) 6 hetes anti-TB terápia után a hátfájás súlyosabbá vált. (C, D) Ebben a betegben a nyomon követési periódus alatt nem figyeltek meg TB-t.

Vita

A gerinc tuberkulózis nagyon régóta fennáll. A gyakori előfordulása és a hosszú távú morbiditás magas gyakorisága ellenére nincsenek egyértelmű iránymutatások a gerinc tuberkulózisának diagnosztizálására és kezelésére [17]. A legtöbb tudós egyetért abban, hogy a gerinc tuberkulózis „orvosi állapot” [2,5,6,18]. A tuberkulózis elleni gyógyszeres kezelés fontos szerepet játszott a tuberkulózis kezelésében, különösen a korai fertőző szakaszban. Ezenkívül különféle vizsgálatok kimutatták, hogy a gerinc tuberkulózisának többsége (82–95%) nagyon jól reagál az orvosi kezelésre [17]. Konstam és Rajasekaran [11,19] kimutatták az anti-TB terápiával végzett járóbeteg-kezelés pozitív hatásait. Abhay Nene és mtsai. [6] beszámolt arról, hogy betegeik több mint 98% -át (70-ből 69-et) sikeresen konzervatív módon kezelték, műtéti dekompresszió szükségessége nélkül. Intézményünkben a gerinc tbc-ben szenvedő betegeket (köztük a jelen vizsgálatban szereplő 11 konzervatív kezelésű beteget), akik nem feleltek meg a műtéti indikációnak, konzervatív módon járóbetegként kezelték. Jó gyógyulást lehet elérni az anti-TB gyógyszeres terápia után.

A gerinc tuberkulózisával kapcsolatos konzervatív TBC-terápia fő hiányossága a gyógyszeres kezelés hosszú időtartama. Az anti-TB gyógyszeres terápiát általában 9–18 hónapig folytatják - vagy tovább -, amíg a klinika tünetei nem javulnak. Sok betegnek nagyon nehéz elviselni egy ilyen hosszú kezelési időszakot. Ezenkívül a hosszú távú gyógyszeradagolás fáradságossá és időigényessé teszi a felügyeletet, a hosszú távú kombinált terápia pedig könnyen mellékhatásokhoz vezethet, ezáltal növelve a szövet- és szervkárosodások előfordulását. Vizsgálatunkban 2 betegnek voltak gyógyszeres szövődményei. A kemoterápiás kezelés módosítása után minden beteg fokozatosan felépült. Amikor a betegeket anti-TB kemoterápiával kezelik, fokoznunk kell az ellenőrzést a súlyos mellékhatások elkerülése érdekében.

A TBC-ellenes gyógyszeres kezelés nem minden esetben megfelelő, különösen azokban az esetekben, amikor fennáll az instabilitás, a neurológiai hiány progressziójának és az orvosi kezelés kudarcának kockázata. A gerincműtét magában foglalja a gerincvelő elváltozásának eltávolítását, az idegtömörítés enyhítését és a gerincstabilitás helyreállítását, amely hatékonyan enyhíti a gerincvelő összenyomódását és megakadályozza a kyphosist. Korai diagnózisra és azonnali kezelésre van szükség a maradandó neurológiai fogyatékosság megelőzéséhez és a gerinc deformitásának minimalizálásához [18,20].

A műtét kapcsán a sebészek rámutatnak, hogy „Egyetlen neurológiai hiányban szenvedő beteg sem gyógyult meg vagy stabilizálódott nem operatív kezeléssel”, és azt javasolják, hogy az előrehaladott neurológiai hiány legyen műtéti indikáció [5,11,21–23]. Különböző tanulmányok különböző műtéti javallatokról számolnak be; a műtét jelenleg klinikailag elismert javallatai: súlyos hát- és/vagy radikuláris fájdalom, amely ellenáll a konzervatív kezelésnek, kialakuló neurológiai hiány, jelentős kyphosis (> 30 °) vagy progresszív deformitás [13,14].

Mostanáig számos sebészeti megközelítést vezettek be, beleértve az elülső gerincfúziót, az elülső-hátsó gerincfúziót, a hátsó gerincfúziót önmagában, és a hátsó gerincfúziót, majd az elülső gerincfúziót. Az adott esetben alkalmazott sebészeti módszer a neurológiai deficitektől, a gerinc deformitásaitól, a tályogoktól, valamint a radikuláris vagy duralis kompressziótól függ.