A máj hidatid cisztáinak kezelése - Jelenlegi perspektívák

S. Anand

egyetemi docens, Sebészeti Tanszék, AFMC, Pune 40, India

S. Rajagopalan

b Professzor és HOD, Sebészeti Osztály, AFMC, Pune 40, India

Raj Mohan

c adjunktus, Sebészeti Tanszék, AFMC, Pune 40, India

Absztrakt

Az emberi hidatid betegség vagy cisztás echinococcosis (CE), amelyet a cestode Echinococcus granulosus lárva formája okoz, továbbra is általános problémát jelent az olyan egészségügyi környezetben, mint Európa/Észak-Amerika, valamint az erőforrásokkal szegény Dél-Amerika és Kelet országai. A máj az emberekben leggyakrabban parazitáló szerv. Míg az ultrahangvizsgálat továbbra is a fő diagnosztikai eszköz, a számítógépes tomográfia és a szerológia javítja a diagnózis pontosságát a máj hidatid cisztáiban (LHC). Noha a műtét az egyetlen mód, amely a betegség teljes spektrumában alkalmazható, a szisztémás kemoterápia és a perkután vízelvezetés alternatív gyógymódként alakult ki az elmúlt három évtizedben. Különböző laparoszkópos technikákat is leírtak ennek az entitásnak a biztonságos és optimális kezelése érdekében. Ebben a cikkben áttekintjük az LHC jelenlegi irányítási eljárásait, különös hangsúlyt fektetve a bizonyítékokra és a konkrét problémák meghatározására.

Bevezetés

Az emberi hidatid betegség vagy cisztás echinococcosis (CE) világszerte elterjedt parazita betegség, és endemikus a juhtenyésztési területeken, beleértve az indiai szubkontinenst is. Az orvosok és sebészek azonban szórványosan találkozhatnak a betegséggel a megnövekedett utazás és bevándorlás miatt. 1 A parazita, az Echinococcus granulosus cestode okozza, amely a kutyák és más szemfogak vékonybélében él. A tojásokat a széklet eltávolítja, és lenyelve felszabadítja lárváikat a köztes gazdaszervezet nyombélében. A köztes gazda lehet juh/kecske (pasztorális hidatidózis) vagy rénszarvas/jávorszarvas/karibu (erdélyi hidatidózis). Az emberek véletlenül közbülső gazdák. A hidatid ciszták leggyakoribb előfordulási helye az emberekben a máj (50% –93%). A kezeletlenül hagyott 1,2 májhidatid ciszta (LHC) növekszik, és a többféle folyamat egyikét követi: fisztulák alakulnak ki a szomszédos szervekkel vagy az epe rendszerrel, behatolnak a hashártya üregébe, magába foglalva a lány cisztákat, és belül lánylista ciszták alakulnak ki, vagy ritkán halnak meg. 3

Az LHC klinikai kezelése az elmúlt három évtizedben két különböző környezetben fejlődött. A különleges érdeklődéssel és erőforrásokban gazdag környezettel rendelkező központokban a betegek rendkívüli koncentrációban részesülnek a klinikai tapasztalatokból és a magas technológiai diagnosztikai és kezelési lehetőségekből, míg a harmadik világ korlátozott erőforrásokkal rendelkező endémiás régióiban a kezelési módok korlátozottak. Ezért a két alapvetően különböző környezet egyikében végzett vizsgálatoknak nincs külső érvényessége (vagyis az egyikben működőképes gyakorlatok nem alkalmazhatók a másikra). Ebben a cikkben áttekintjük az LHC jelenlegi kezelési módozatait, különös hangsúlyt fektetve a kockázatra, az előnyökre és a biztonsági profilra.

Diagnosztikai megközelítés

Bár a legtöbb beteg évekig tünetmentes lehet, vagy nem specifikus tünetei vannak, az LHC-ben szenvedő betegek körülbelül egyharmadának nyomáshatása vagy szövődményei lehetnek. A ciszta nyomáshatása obstruktív sárgaság és hasi fájdalom tüneteit okozhatja. A gyakori szövődmények a fertőzés és az epefa behatolása, míg az intraperitoneális repedés, az intrathoracicus repedés, a belső repedés, a zsigerekre való törés, az érrendszeri repedés és a portális hipertóniához vezető külső kompresszió ritka. 4,5

A rutin laboratóriumi vérmunka eredményei nem specifikusak. Az LHC-k az emelkedett bilirubin- vagy lúgos foszfatázszintben tükröződhetnek. A leukocitózis a ciszta fertőzésére utalhat. Az eozinofília a fertőzött személyek 25% -ában, míg a hypogammaglobinemia 30% -ban fordul elő. Szinte minden szerodiagnosztikai technikát értékeltek echinococcosisra, változó eredménnyel. A közvetett hemagglutinációs teszt és az enzimhez kapcsolt immunszorbens teszt (ELISA) érzékenysége összességében 90%, és ezek a választott kezdeti szűrővizsgálatok. Az immundiffúzió és az immunelektroforézis az antigén 5 elleni antitesteket mutat be, és specifikusan megerősíti a reaktivitást.

Az ultrahangvizsgálat (USG) megjelenése áttörést jelentett az LHC-ben szenvedő betegek diagnosztizálásában, kezelésében és nyomon követésében. Széles körben tanulmányozták az LHC-k USG-alapú osztályozását, azok összefüggését az egyes ciszta stádiumokkal, a természettörténettel és a kezelés által kiváltott involziós folyamattal. 6 A WHO informális munkacsoportja az LHC-k Echinococcus (IWGE) osztályozásával (1. táblázat) fontos következményekkel jár a kezeléssel kapcsolatos döntéshozatalban, és széles körben elfogadott.

Asztal 1

Az echinococcus ciszta ultrahangvizsgálata.

WHO IWGE 2001ImageDescriptionStage

CE1	Egyszempontú, visszhang nélküli ciszta kettős vonallal	Aktív
CE2	Multiseptate mézfésű ciszta	Aktív
CE3a	Ciszta leválasztott membránokkal	Átmeneti
CE3b	Ciszta lánycisztákkal szilárd mátrixban	Átmeneti
CE4	Heterogén hipoechoikus/hiperechoikus tartalmú ciszta. Nincs lányciszta	Inaktív
CE5	Szilárd plusz meszes fal	Inaktív

A számítógépes tomográfiát (CT) azokban az esetekben jelzik, amikor az USG a pácienssel kapcsolatos nehézségek (pl. Elhízás, túlzott bélgáz, hasfal deformitások és korábbi műtét) vagy betegség szövődményei miatt kudarcot vall. A CT nagy érzékenységgel és specifitással rendelkezik az LHC-k iránt. A kontrasztanyag intravénás beadása nem szükséges, kivéve, ha komplikációk gyanúja merül fel, különösen a fertőzés és az epefával való kommunikáció. 7 Azoknál a betegeknél, akiknek klinikai, biokémiai vagy radiológiai leletek alapján gyanúja merül fel az epeutak intabilitáris repedésében és/vagy elzáródásában, a preoperatív endoszkópos retrográd kolangiográfia (ERCP) létrehozza a cisztibiáris kommunikációt és terápiás lehetőséget biztosít a betegek többségében.

A jelenleg alkalmazott kezelési módok

Sebészet

Három évtizeddel ezelőttig a műtét volt az egyetlen kezelési lehetőség az LHC-k számára, amely a betegség teljes spektrumában alkalmazható. 8 A sebészeti technikák finomítása ellenére jelentős vita merül fel a leghatékonyabb technika, a ciszta aspiráció és a külső vízelvezetés szerepe, a máj reszekciója, a maradék üreg kezelése, a műtét utáni ciszta kiújulás, valamint a szövődmények és a mortalitás magas aránya között. visszatérő betegség újbóli működésével kapcsolatos. 9 Azonnali gyógyszert igényelnek a májciszták műtéti kezelésére, de még radikális eljárásokkal is ez még korántsem valósul meg, a morbiditás, a halálozás és a relapszus aránya 32, 8, illetve 20%. 10 Bonyolult cisztában szenvedő betegeknél (repedés, cysto-biliaris fistulák, létfontosságú szervek és erek összenyomódása, vérzés, másodlagos bakteriális fertőzés) a műtét megtartja helyét, mint választott kezelést. 11 A nem komplikált cisztákban a műtétet a ciszta stádiumától függően egyre inkább más kezelési lehetőségekkel helyettesítik. Ez azonban nem a megfelelő összehasonlító prospektív klinikai vizsgálatokon alapul, hosszú távú nyomon követéssel. 12.

Műtéti beavatkozások

Ezek lehetnek konzervatívak vagy radikálisak. A konzervatív eljárások célja a cisztatartalom sterilizálása és kiürítése, beleértve a hidatid membránt (hidatidectomia), és a ciszta részleges eltávolítása. A kiürítés és a hidatidektómia a ciszta szúrásából és a tartalom egy részének leszívásából áll, hogy lehetővé tegyék a scolicid ágens bejuttatását, majd a teljes aspirációt. A kockázatok az anafilaxiás sokk, a kémiai cholangitis, ha a ciszta kommunikál az epefával, a ciszta tartalmának kiömlése és a másodlagos hidatidózis. Az LHC-k műtétét követően akár 20% -os visszaesési arányról számolnak be. 13–15 A ciszta részleges eltávolítása után marad egy üreg, amely magában hordozza a másodlagos bakteriális fertőzés és a tályogképződés kockázatát. A radikális eljárások célja a ciszta teljes eltávolítása májreszekcióval vagy anélkül. A radikális eljárások nagyobb intraoperatív kockázatokat hordoznak, kevesebb posztoperatív komplikációval és relapszussal. 15

Az LHC-k laparoszkópos kezelése teret nyert annak ellenére, hogy kezdetben túlzottan féltek a szövődményektől, például az anaflaxistól. Különböző technikákat írtak le, mint például a teljes pericystectomia, a tartalom szúrása és felszívása, majd marsupializáció, tetőfedés és vízelvezetés, tetőfedés és omentoplasztika, valamint spirális rögzítőelemekkel végzett omentoplasztika. 16,17 A máj hidatid ciszták laparoszkópos kezelésének egyik problémája a ciszta, a leányciszták és a laminált membrán részecsketartalmának kiürítésének nehézsége. Bickel és munkatársai eleinte egy nagy átlátszó ferde kanül használatát szorgalmazták. 18 Saglam egy perforátor-daráló-szívó készüléket írt le, amelyet kifejezetten a hidatid ciszták kiürítésére terveztek. 19 A peritoneális kiömlés elkerülése érdekében a Palanivelu kifejlesztette a „Palanivelu Hydatid System” -et (PHS), amely fenestrált trocar és kanülek komplex rendszeréből áll. A PHS nemcsak megakadályozza a hidatid folyadék kiömlését, hanem segíti a ciszta tartalom teljes kiürítését, és lehetővé teszi az intracisztás nagyított vizualizációt a ciszta és az epe közötti kommunikáció érdekében. 20

Kiegészítő kezelés

Bizonyos bizonyítékok vannak arra, hogy az alábbi kiegészítő intézkedések hasznos szerepet játszanak.

A másodlagos CE és a relapszusok megelőzése

Albendazol - a műtét előtt 1 héttel kezdődik és a műtét után akár 3 hónappal is folytatódik. Nincs egységes ajánlás, és a hatékonyság sem ismert. 21

Sebészeti terek védelme skolicid szerekkel átitatott párnákkal. 9.

A kolangitis megelőzése

Ha tetőfedést végeznek, a cystobiliary-fistulák keresése kötelező. Az epefoltos folyadéktartalom, a felszívott folyadékban megemelkedett bilirubinszint és az anterográd kolangiográfián átfolyó kontraszt mind jelzi a cystobiliaris kommunikációt.

Szigorúan kerülve a scolicidal oldat injekcióját az epefával kommunikáló cisztákba (cysto-biliaris fistulák). 22.

A maradék üreg kezelése

Ideális esetben a cisztákat teljesen eltávolítják a maradék üregek elkerülése érdekében. Ez megakadályozza a púposodást, csökkenti az epefistulák kockázatát, gyorsabb gyógyulást és rövidebb kórházi tartózkodást eredményez. 12.

Hidatidektómia vagy részleges vagy részösszegű cisztektómia végrehajtásakor a maradék üregeket egyszerű leszívással és szívással, valamint epiploonos töltéssel (omentoplasztika) kezelik a szövődmények kockázatának csökkentése érdekében. 12.

Kockázat, előny és biztonsági profil

A ciszta reszekció fő előnye a betegség azonnali gyógyítása. A májciszták esetében minél radikálisabb a beavatkozás, annál nagyobb az intraoperatív kockázat és alacsonyabb a relapszus gyakorisága, és fordítva a konzervatívabb megközelítésben. 12.

Perkután kezelés

Az 1980-as évek közepén bevezetett LHC-k perkután kezelése vonzó alternatívává vált a műtét és az orvosi menedzsment számára. 23 Az első perkután kezelés a ciszta kilyukasztása, a ciszta folyadék felszívása, egy szkolocid szer (például hipertóniás sóoldat, 95% -os etanol, albendazol vagy betadin) injektálása és a ciszta tartalom (PAIR) újraszívása volt. Khuroo és mások úgy találták, hogy a PAIR ultrahangos vagy tomográfos irányítás mellett a periintervenciós benzimidazol-származékokkal kombinálva ugyanolyan hatékony, mint a nyitott műtéti vízelvezetés kevesebb komplikációval és kevesebb költséggel. 25 Törökországi Yagci és munkatársai egyetlen központban szerzett tapasztalatokról számoltak be, összehasonlítva a műtétet, a laparoszkópos műtétet és a perkután kezeléseket 355 LHC-ben szenvedő betegnél 10 év alatt, és arra a következtetésre jutottak, hogy a PAIR hatékony és biztonságos lehetőség. 26 Giorgio és mások, valamint Kabaalioglu és mások beszámoltak a PAIR ismételt kudarcairól multivesiculált cisztákban (CE2 és CE3B). Ezek a megállapítások arra ösztönözték a legtöbb orvosot, hogy a PAIR-t kizárólag egysejtű cisztákra használják, leválasztott endocisztákkal vagy anélkül.

Egyéb perkután technikák

Ezeket általában azoknak a cisztáknak tartják fenn, amelyek a PAIR után nehezen ürülnek ki vagy hajlamosak visszaesni (többszörösen tagolt ciszták vagy túlnyomórészt szilárd tartalmú ciszták és leányciszták). A perkután ürítés (PEVAC), a módosított katéterezési technika (MoCaT) és a tágítható multifunkciós trocar (DMFT) az LHC-k, a csíra és a rétegelt réteg „szilárd” tartalmának felszívására használt eszköz. A csíraréteg magas hőmérsékleten történő elpusztításának sokkal kevésbé jól értékelt perkután technikája a rádiófrekvenciás (RF) termikus abláció. Az előzetes jelentések meglehetősen kiábrándítóak, mert szinte az összes kezelt ciszta néhány hónap után visszaállt. 28.

Kockázat, előny és biztonsági profil

A perkután technikák legfőbb kockázatai az anafilaxiás sokk, a cisztás folyadék kiömlése által okozott másodlagos echinococcosis és a scolicid ágensnek az epefával való érintkezése által okozott kémiai cholangitis. Az ilyen jelentõs szövõdmények a beszámolók szerint csupán 0,38%, a folyadék kiömlése következtében kialakuló másodlagos echinococcosis pedig 1,27% - os a rendelkezésre álló szakirodalomban. Nem világos, hogy ez kiömlésmentes szúrás, albendazol-profilaxis vagy aluljelentés miatt van-e hiányos nyomon követés a hossz és az alkalmazott képalkotó technikák miatt. A perkután kezelések biztonságossága és hatékonysága a ciszta anatómiai helyével is összefügg. 29.

Orvosi kezelés

A CE orvosi terápiájának vizsgálata iránti érdeklődést nemcsak az ultrahang egyre növekvő rendelkezésre állása és az involúciót tükröző képalkotó funkciók jobb megértése segítette elő, hanem objektívebbé is tette az értékelést. A mebendazol volt a kezdeti szer, de gyenge hatékonysága miatt nagyrészt felváltotta az LHC-kben jobban felszívódó albendazol (10–15 mg/kg/nap). 30 Bár a szokásos séma három 1 hónapos ciklust alkalmaz, 14 napos szünettel a kúrák között, a kezelés időtartama 31

Az albendazol felszívódása emberben nagyon változó, és 5% és 20% között van. Az abszorpció többnyire a vékonybélből származik, és először albendazol-szulfoxiddá, amely önmagában aktív antihelmintikum, majd a viszonylag inaktív szulfonba metabolizálódik. A rendelkezésre álló benzimidazolok szisztémás elérhetőségének javítását egy zsíros étellel, liposzómás kapszulázással és szójababolaj emulzióval történő együttes alkalmazással vizsgálták, utóbbi kettő anélkül, hogy kereskedelmi érdeklődést váltana ki.

Kockázat, előny és biztonsági profil

Rövid távon a gyakori mellékhatások az alopecia és a gyomor-bélrendszeri tünetek, amelyek a kezeltek 1–5% -ánál jelentkeznek. Az LHC-k hosszú távú benzimidazol-kezelésének legismertebb hatása a májenzimek emelkedése, amely a kezelt esetek akár 20% -ában is előfordul, és gyakran a kezelés abbahagyásához vezetett. A benzimidazolok képesek elnyomni a csontvelő működését, és mindkét vegyületnél aplasztikus vérszegénység eseteit írták le. 32 Végül a benzimidazol-vegyületek veszélyt jelentenek a magzatra a terhesség első trimeszterében.

„Nézz és várj”

Az a gondolat, hogy bizonyos cisztatípusokat kezeletlenül hagynak, és csak idővel figyelemmel kísérik őket, két fő megállapítás logikus következménye:

a ciszták jó része konszolidálódik és meszesedik (vagyis teljesen inaktívvá válik) mindenféle kezelés nélkül.

az ebbe a szakaszba érkezett és csendesen viselkedő ciszták (vagyis nem veszélyeztetik a szerv funkcióit és nem okoznak kényelmetlenséget) úgy tűnik, hogy ilyenek maradnak, vagy még jobban stabilizálódnak. Ezt a döntést azonban hosszú távú, legfeljebb tíz évig tartó ultrahangos nyomon követéssel kell ellenőrizni. 33

Képalkotás-orientált, szakaszspecifikus kezelési megközelítés

Ma az LHC-k kezelését megkönnyíti a ciszta stádiumokkal kapcsolatos konszenzus és az USG által definiált ciszta stádiumok megbízható korrelációja. A jelenlegi bizonyítékok alapján pragmatikus megközelítést javasolnak az LHC-k stádiumán alapuló különféle kezelési lehetőségekhez (2. táblázat).

2. táblázat

A kezelési módok ciszta stádium szerint rétegezve (nem komplikáltak).

Javasolt gyakorlat

CE1	Az albendazol önmagában, ha 5 cm
CE2	Sebészet + Albendzole Vagy Nem PAIR PT + albendazol
CE3a	Az albendazol önmagában, ha 5 cm
CE3b	Sebészet + Albendzole Nem PAIR PT + albendazol
CE4 és 5	Várj és nézz

Következtetés

Az LHC egy komplex és dinamikus betegség, amelynek fejlődő fázisa van, amikor a ciszták növekednek, majd egy olyan involúciós folyamat következik, amelynek során a parazita fokozatosan elpusztul, megszilárdult, gyakran meszesedő cisztát vagy heget hagyva maga után. Minden egymást követő aktív ciszta szakasz magában hordozza a súlyos, sőt életveszélyes szövődmények kockázatát. A komplex betegségek esetében nem alkalmazható „egy méret mindenkinek” megközelítés, és szükségesnek tartanák egy szakasz- és erőforrás-specifikus megközelítést.