A műtét utáni éhezés a gyomor-bélműtét után

Az éhező betegek széles körű gyakorlatát a gasztrointesztinális műtétet követő közvetlen időszakban szisztematikus áttekintés és metaanalízis vitatta ebben a kérdésben (773. o.), Amely megállapítja, hogy a gyomor-bél műtét utáni „nulla szájon át” nem lehet előnyös. 1 Továbbá a korai posztoperatív enterális táplálás nyilvánvalóan jótékony hatása a fertőzések arányára és a kórházi tartózkodás időtartamára kényszerítő érvek a klinikai gyakorlat megváltoztatása mellett.

A szájon át történő nulla és a gyomor dekompressziójának az az oka, hogy megakadályozza a posztoperatív hányingert és hányást, és megvédi az anastomózist, hagyva, hogy ideje meggyógyuljon, mielőtt ételtől megterhelnék. Hányinger és hányás azonban gyakrabban fordul elő a felső gasztrointesztinális műtét után, mint a vékonybél és a vastagbél reszekciója után. Klinikai tapasztalataink szerint a nasogastricis dekompresszió általában a vékonybél és a vastagbél reszekciója után 12-24 órával leállítható.

Nincs bizonyíték arra, hogy a bélpihenés és az éhezési időszak előnyös lenne a sebek gyógyulása és az anasztomotikus integritás szempontjából. Valójában a bizonyíték az, hogy a luminalis táplálás fokozhatja a sebgyógyulást és növelheti az anasztomotikus erőt, különösen alultáplált betegeknél. 2, 3

A metaanalízis eredményei azonban néhány fontos kérdést felvetnek. A korai műtét utáni táplálást csak olyan betegekre kell korlátozni, akiknél korábban már hiányos táplálék van hatékonysága a műtéti sérülés mértékével függ össze; és a luminalis táplálkozás fő cselekvési helye, a bélgát szintje?

A műtéti betegeknél a meglévő alultápláltság nagy klinikai problémának bizonyult. 4 Bár számos tényező - életkor, egyidejűleg fennálló betegség, a műtéti beavatkozás típusa és mértéke, vérveszteség, az eljárás időtartama, a sebész készsége és maga a betegség - bebizonyosodott, hogy összefüggenek posztoperatív szövődményekkel, a táplálékhiány független meghatározó tényező súlyos szövődmények súlyos emésztőrendszeri műtétek után. 5 Maga a műtéti sérülés növeli a nyugalmi energiafelhasználást és a fehérje veszteséget, az emésztőrendszeri műtétek után pedig az energia és a fehérje bevitele jóval a kórházi tartózkodás ideje alatt elmarad. 6, 7 Érthető módon a korai posztoperatív enterális táplálás szószólói ezért gyakran az alultáplált betegeknél történő alkalmazására összpontosítottak.

A gyomor-bélműtét utáni műtét utáni szövődményekhez társuló táplálkozási tényező azonban nem csak a már meglévő táplálékhiány lehet. Két nemrégiben végzett tanulmány a posztoperatív enterális táplálásról azt mutatta, hogy a táplálkozási támogatás a posztoperatív szövődmények jelentős csökkenésével járt együtt, amely csökkent a műtét előtti táplálkozási állapottól. 7, 8

A posztoperatív enterális táplálás előnyei normálisan táplált műtéti betegeknél azt jelzik, hogy a csökkent táplálékbevitel hajlamosítja a betegeket a szövődmények kialakulására, beleértve az izomműködés hiányát és a műtéti fáradtságot. 7 Nincs tehát bizonyíték arra, hogy a korai posztoperatív enterális táplálást csak alultáplált betegekre kellene korlátozni, akik emésztőrendszeri reszekciót végeznek. Valójában egy tanulmány megállapította, hogy a kórházi osztályokban a „normális” szájon át alkalmazott étrend kiegészítése napi 1250 kJ (300 kcal) és 12 g fehérje mellett csökkentette a posztoperatív szövődményeket a gyomor-bélműtéten áteső betegeknél. 7 Ezért lehet a táplálékbevitel küszöbértéke, amely, ha nem éri el, hajlamosíthat néhány beteget a posztoperatív szövődményekre. 9.

Mint a szerzők rámutattak, az általuk azonosított randomizált vizsgálatok heterogének voltak az alapdiagnózis és a műtét típusa szempontjából. 11 vizsgálatból tízben számoltak be a műtét helyéről. Fontos, hogy mind a két vizsgálat kivételével a legtöbb beteg alsó gasztrointesztinális műtéten esett át. A két vizsgálatban, amelyben a betegek jelentős felső gasztrointesztinális műtéten estek át, a korai posztoperatív enterális táplálás vagy nem adott előnyt a szokásos ellátással szemben, vagy káros hatásnak tűnt. 10, 11

Ezen eredmények egyik magyarázata az lehet, hogy az alsó gasztrointesztinális műtéten átesett betegeknél a műtéti sérülés kisebb, és a metabolikus válasz viszonylag szerény, összehasonlítva a nagyobb felső gasztrointesztinális műtéten átesett páciensekkel. Csak az alsó gasztrointesztinális műtéten átesett betegeknél van fontos hatása az enterális táplálkozásnak a korai posztoperatív időszakban.

A közelmúltban a bélpermeabilitás változását mutatták ki gyomor-bélműtéten átesett betegeknél, a megnövekedett permeabilitás szepszissel és szisztémás gyulladással társult. 12 Baktériumok transzlokációját laparotómián átesett betegeknél is kimutatták, és a bakteriális transzlokációval rendelkező betegek nagyobb arányban alakult ki szepszis, mint azoknál, akiknek nem volt. 13 Emberben azonban nincs bizonyíték arra, hogy a fokozott bélpermeabilitás összefüggésben lenne a baktériumok transzlokációjával, vagy hogy a korai posztoperatív enterális táplálkozás befolyásolná a bélpermeabilitást vagy csökkentené a baktériumok transzlokációjának előfordulását. Az a vonzó hipotézis, miszerint a korai posztoperatív luminalis táplálás kedvezően befolyásolhatja a bélgát működését a permeabilitás, a baktériumok transzlokációja és a szeptikus szövődmények későbbi kialakulása szempontjából, jelenleg nem támasztja alá bizonyítékokat.

Milyen hatása lehet ennek a szisztematikus áttekintésnek a mindennapi sebészeti gyakorlatra? Az áttekintés azt mutatja, hogy a gyomor-bélrendszeri reszekciót követő korai posztoperatív időszakban az éhezőknek nincs klinikai előnyük. Ezenkívül annak a megállapításnak, hogy a posztoperatív fertőzések csökkenthetők és a kórházi tartózkodás lerövidülhet a korai posztoperatív enterális táplálkozás megkezdésével, fel kell hívnia a klinikusokat, hogy fontolják meg ezt a kezelést. A megállapítások előkészítik az utat egy megfelelő multicentrikus vizsgálat számára, amely felmérné a korai enterális táplálkozást azoknál a betegeknél, akik elekciós gasztrointesztinális reszekción esnek át. Az ilyen vizsgálatba felvett betegeket tápláltsági állapot és a műtéti eljárás típusa szerint kell rétegezni. Az eredményméréseknek nem csak a sebfertőzésre, más fertőző szövődményekre és az anastomosis dehiszcenciájára gyakorolt hatásokat kell tartalmazniuk, hanem a műtéti fáradtságot, az izomműködést, az életminőséget a kórházból történő kiszállítás után és a költséghatékonyságot.