A nagyon alacsony energiatartalmú étrend hosszabb távú hatásai az obstruktív alvási apnoére kohorszban, randomizált, kontrollált vizsgálatból származnak: prospektív megfigyelési utóvizsgálat

Absztrakt

Célkitűzés Annak meghatározása, hogy az obstruktív alvási apnoe kezdeti javulása egy nagyon alacsony energiatartalmú étrend után egy év után fennmaradt-e a közepesen súlyos vagy súlyos obstruktív alvási apnoében szenvedő betegeknél.

Tervezés Egységes központ, prospektív megfigyelési utóvizsgálat.

Beállítás Ambuláns elhízási klinika egy egyetemi kórházban, Stockholm, Svédország.

Résztvevők 63 30-65 éves férfi, testtömeg-indexe (BMI) 30-40 és közepesen súlyos vagy súlyos obstruktív alvási apnoe, amelyet apnoe-hypopnoe indexként határoztak meg ≥15 (események/óra), mindezt folyamatos pozitív légúti nyomással kezelték.

Közbelépés Egyéves testsúlycsökkentő program, amely egy kezdeti nagyon alacsony energiatartalmú étrendből áll, kilenc héten át (hét hét 2,3 MJ/nap és két hét fokozatos normál táplálék bevezetése), majd fogyás fenntartó program.

Fő eredménymérő Apnoe-hypopnoea index, az obstruktív alvási apnoe súlyosságának fő mutatója. Az összes beteg adatait elemeztük (a kiindulási értéket a hiányzó adatokra vittük át).

1. ábra Tervezési és kezelési időszakok elhízott, mérsékelt vagy súlyos alvási apnoében szenvedő férfiaknál

A kiindulási értéket a nagyon alacsony energiatartalmú étrend megkezdése előtti mérésként határoztuk meg (1. ábra ⇑). A randomizált kontrollos vizsgálat felvételi kritériumaitól való eltérés tehát előfordulhat a keresztezés előtt a kontroll csoportba randomizált betegeknél. A randomizált fázis során az apnoe-hypopnoe index egy kontrollhoz rendelt betegnél 14 esemény/órára esett vissza, és két beteg hízott (elérte a 40,35 és 40,36 BMI-t). A randomizált, kontrollált vizsgálat felvételi kritériumaitól való eltérés ellenére ezeket a betegeket felvettük a jelenlegi nyomonkövetési vizsgálat elemzésébe.

Közbelépés

Az egyéves teljes kezelési program két periódusból állt: a nagyon alacsony energiatartalmú étrendből és a testsúlycsökkentés fenntartási időszakából.

Nagyon alacsony energiatartalmú étrend (0–9 hét)

A nagyon alacsony energiatartalmú diétás fogyókúrás program egy standard 2,3 MJ/nap folyékony energia beviteli protokollból állt (Cambridge Weight Plan, Northants, Egyesült Királyság) hét héten keresztül, majd két hétig fokozatosan bevezették a normál ételt, hogy elérjék a napi 6,3 MJ/nap értéket. kilencedik hét. A program betartásának megkönnyítése érdekében a betegeket hat látogatásra tervezték klinikai vizsgálatokkal és csoportos foglalkozásokkal.10

Súlycsökkenési fenntartási időszak (9-52 hét)

A fenntartó program közvetlenül a nagyon alacsony energiatartalmú étrend után kezdődött, és a szokásos viselkedésmódosító csoportterápiára épült, önsegítő kézikönyvvel.13 14 A program havonta három órás csoportterápiás ülésekből állt. Mindegyik csoport 13-15 beteget tartalmazott, kutatónővér és dietetikus vezetésével. A csoportos foglalkozásokkal együtt minden beteget egy nővér látott antropometriás mérésekhez és egy dietetikus az egyéni étrendi tanácsokhoz.

A viselkedésmódosítás a táplálkozási nevelésre, az étkezési magatartásra, az éhségre és vágyra, a visszaesési helyzetekre és a fokozott fizikai aktivitásra összpontosított. További fontos szempont volt a fejlődés értékelése, valamint az étkezést és a fizikai aktivitást befolyásoló személyes és környezeti hatások azonosítása.

A testsúly visszaszerzése érdekében az első lépésként az étkezés részleges pótlásának használatát kell előírnia (napi egy vagy két étkezés cseréje 0,58 MJ étkezés pótlásával, Cambridge Weight Plan, Northants, Egyesült Királyság), ha a beteg súlya több mint 2 kg-mal nőtt azóta az utolsó látogatás (86% számolt be arról, hogy legalább egyszer részleges étkezést helyettesített). Másodlagos lehetőségként sibutramint vagy orlisztát írtak fel (az orlistátot csak egy betegnek írták fel).

Elsődleges eredmény

Az elsődleges eredményt, az apnoe-hypopnoe indexet a kiinduláskor, valamint a kilenc és az 52. héten mérték. Az index a légzés teljes megszűnésének (apnoe) és a részleges elzáródásoknak (hypopnoea) legalább 10 másodpercig tartó alvás közbeni teljes száma.15 A súlyosságot az American Academy of Sleep ajánlásai szerint határozták meg, akik 5 gyakoriságot osztályoznak. -14,9 esemény/óra enyhe, 15–30 mérsékelt,> 30 súlyos és 5,0 mmol/l, alacsony sűrűségű lipoprotein> 3,0 mmol/l, nagy sűrűségű lipoprotein 1,7 mmol/l szív- és érrendszeri betegségben nem szenvedő betegeknél és összkoleszterinszintként > 4,5 mmol/L és alacsony sűrűségű lipoprotein> 2,5 mmol/L szív- és érrendszeri betegségben szenvedő vagy gyógyszeres kezelésben részesülő betegeknél, vagy mindkettőnél

Magas vérnyomás a szisztolés/diasztolés vérnyomás ≥140/90 Hgmm vagy nagyobb volt, vagy antihipertenzív gyógyszeres kezelés, vagy mindkettő

Inzulinrezisztencia a homoeostasis modell értékelésével (HOMA-IR) számítottuk (éhomi plazma inzulin (mU/L) × éhomi plazma glükóz (mmol/L)/22,5) .21 Az inzulinrezisztenciát HOMA-IR ≥3,9922 értékként definiáltuk.

Az antropometriát és a testösszetételt a kiindulási értéknél, kilenc hét elteltével és havonta mértük a súlymegtartó periódus alatt. A testzsír és a testtömeg százalékát Tanita BC-418MA testzsír-analizátorral (Tanita Corporation of America, Arlington Heights, IL) mértük. 23 A magasságot falra szerelt stadiométerrel mértük a legközelebbi cm-re. A BMI-t súly (kg)/magasság (m) 2-ben számítottuk. A derék kerületét két példányban mértük a csípőcsík és az alsó borda között, fehérneműben álló betegeknél. A nyak kerületét két példányban mértük a cricothyroid membrán felső határának szintjén.

Biztonság

Minden látogatás alkalmával a vizsgálati nővér az alacsony energiatartalmú étrendből származó nemkívánatos eseményeket észlelte, majd a vizsgálat orvosa ezeket az eseményeket a lehetséges okozati összefüggések szerint osztályozta (valószínűtlen/valószínűleg/valószínű). A korábban jelentett mellékhatások közé tartozik a szájszárazság, hasmenés, székrekedés, fejfájás, émelygés/hányás, szédülés, görcsök, fáradtság, éhség, látászavar, hidegérzet, hajhullás, epekő és köszvény, amelyek mind átmeneti jellegűek.

Statisztikai analízis

Az adatokat a Stata 10-es verziójával (College Station, TX) és az SPSS-sel (17.0 verzió, Chicago, IL) elemeztük. Átlagos értékeket és szórásokat alkalmaztunk, hacsak másképp nem jelezzük. A ferde eloszlású változókhoz mediánokat és interkvartilis tartományokat használtunk.

Páros minták t teszt segítségével elemeztük a változásokat a nagyon alacsony energiatartalmú étrend (0–9 hét), a testsúly fenntartási periódus (9–52 hét) és a teljes kezelési program (0–52 hét), valamint a független minták t teszt az apnoe-hypopnoe index változásainak elemzésére az obstruktív alvási apnoe kategóriák között a kiinduláskor. Korrelációt és lineáris regressziós elemzést alkalmaztunk az apnoe-hypopnoea index javulásának előrejelzőinek értékeléséhez és a potenciális zavarókhoz való alkalmazkodáshoz.

Az elemzések valamennyi randomizált beteget magukban foglalták. Alapvető megfigyeléseket vittünk át a hiányzó adatokra, hogy elkerüljük a legutóbbi megfigyeléshez kapcsolódó túlbecsülést a súlycsökkenés után általában fellépő súlycsökkenés miatt. Az alternatív imputációs technikák érzékenységi elemzését szintén elvégezték az utolsó megfigyeléssel, többszörös imputációval, és csak a kiegészítők elemzésével. Többszörös imputáláshoz magyarázatként az érdeklődő változó életkorát és alapértékét használtuk magyarázó változóként. Többszörös imputációval és kitöltőkkel végzett elemzésnek hasonló becsléseket kell nyújtania a legnagyobb hatásmérethez, amelyet az utolsó továbbított megfigyelés követ, és amely a legkonzervatívabb imputációs megközelítésként az alapvonallal végződik.

A hiányzó adatok mennyiségének csökkentése érdekében meghívtuk a 14 beteget, akik a testsúly fenntartása alatt abbahagyták a kezelést, hogy vegyenek részt az egyéves nyomon követésen (lásd a bmj.com 1. mellékletét). Tíz a 14-ből (71%), aki elhagyta az alvásmérést, és hat (43%) az adipozitás-mérést. Az imputációt elvégezték azon öt beteg esetében, akik nem kezdték meg a fenntartó programot, és azoknál a betegeknél, akik nem vettek részt az egyéves követésen. Az alvási értékeket kilencben, az adipozitási értékeket pedig 13-ban számítottuk.

Eredmények

Nagyon alacsony energiájú étrendre való áttérés után a randomizált fázisban10 kontrollként szolgált betegek ugyanolyan súlycsökkenést értek el (−20 v −19 kg; átlagos különbség −1 kg, 95% konfidencia intervallum −3 és 1; P = 0,34) és az apnoe-hypopnoe index javulása (−21 v −25 esemény/óra; átlagos különbség −4, −12 és 5 között; P = 0,38), mint első beavatkozási csoport. A súlyos és a mérsékelt betegségben szenvedő betegek nagyobb mértékű javulásának megállapítása10 szintén megismétlődött a kontrollok keresztezése után (−26 v −13 esemény/óra, P = 0,02).

A két beavatkozási csoport összevonásával 63 betegből 58-an teljesítették a nagyon alacsony energiatartalmú étrend időszakát (két beteg soha nem kezdte meg, három pedig kiesett). Egy év elteltével 49 beteg teljesítette az alvás és az adipozitás utókövetési intézkedéseit, 44 pedig az egyéves kezelést (lásd a bmj.com 1. mellékletét).

A kiinduláskor a betegek többségének súlyos obstruktív alvási apnoe, metabolikus szindróma, magas vérnyomás és dyslipidaemia volt (1. táblázat), és 56% -uk, 41% -uk és 3% -uk BMI-je 30-34,9, 35-39,9 és ≥40 volt, Mérsékelt és súlyos obstruktív alvási apnoéban szenvedők átlagos apnoe-hypopnoe indexe 23, illetve 46 esemény/óra volt. Az életminőségi komponens (SF-12-vel mérve) alacsonyabb volt, mint a svéd férfi férfiak körében19 (47 v 51 egység, P 1. táblázat

Közepes vagy súlyos obstruktív alvási apnoe esetén elhízott férfiak kiindulási jellemzői

Az adipozitás változásai

A nagyon alacsony energiatartalmú étrend és a teljes kezelési program során a testsúly, a BMI, a derék kerülete, a nyak kerülete és a testzsír százalékos aránya mind jelentősen csökkent, míg az összes zsírtartalmú változó jelentősen növekedett a testsúly-fenntartási időszak alatt (2. és 2. táblázat).

2. ábra A súly, a derék körfogat, a nyak kerülete és a testzsír százalékos változása a kiindulási értékhez képest a kezelés alatt és után, nagyon alacsony energiájú étrenddel azoknál a betegeknél, akik teljesítik a testsúlycsökkentés fenntartó programját (n = 44), és a hiányos adatok érzékenységi elemzésével több imputációval (n = 63), az utolsó megfigyelés továbbvitt (LOCF; n = 63), vagy a kiindulási megfigyelés átvitt (BOCF; n = 63). A nyári szünidő miatt a látogatottság alacsony volt, 15 és 23 hét. A hibasávok 95% -os megbízhatósági intervallumokat jeleznek

Az antropometria (adipozitás) változásai az alacsony energiatartalmú étrend és a fenntartó program után 63 elhízott, mérsékelt vagy súlyos alvási apnoében szenvedő férfiban (az alapszintű megfigyelés a hiányzó adatokra vonatkoztatva), párosított mintán t

Az egyéves utánkövetés során elemzett 63 résztvevő közül egy ember (2%, 95% konfidenciaintervallum –1% és 5% között) normál testsúlyú volt (BMI 3 3. ábra, ⇓ és a bmj.com 4. függeléke). A súlytartó periódus alatt az apnoe-hypopnoe index és az oxigén deszaturációs index jelentősen megnőtt (3. táblázat; lásd a bmj.com 2. mellékletét a különböző imputációs módszerekkel végzett érzékenységi elemzésekhez). Az egyéves követés során hatnak (10%, 95% konfidenciaintervallum, 2% - 17%) volt az obstruktív alvási apnoe teljes remissziója (apnoe-hypopnoea index)

3. ábra Az obstruktív alvási apnoe aránya a kiindulási helyzetben és a nagyon alacsony energiájú étrenddel végzett kezelés után, és egy év után 63 résztvevőnél (a kiindulási megfigyelés a hiányzó adatokra vonatkozott) Apnoe-hypopnoea index: remisszió 30 esemény/óra

Az alvási változók változása az alacsony energiatartalmú étrend és a fenntartó program után 63 elhízott, mérsékelt vagy súlyos alvási apnoében szenvedő férfiban (az alapszintű megfigyelés a hiányzó adatokra vonatkozik), párosított minta t értéke