A nagyon alacsony kalóriatartalmú ketogén étrend kezelése az elhízás ambulanciáján: gyakorlati útmutató

Absztrakt

Az elhízás járványa az egész világon folyamatosan növekszik. Az elhízás nemcsak pusztán esztétikai betegség, hanem a legtöbb krónikus betegség „anyja”, mint például a 2-es típusú cukorbetegség, a szív- és érrendszeri betegségek, az obstruktív alvási apnoe és a rák. Bár szükség van egy stratégiára a járványos betegség megállítására, a jelenlegi táplálkozási stratégiák többnyire nem hatékonyak a fogyás és a hosszú távú testsúly fenntartása szempontjából. A nagyon alacsony kalóriatartalmú ketogén étrend (VLCKD) egyre inkább sikeres táplálkozási szokássá válik az elhízás kezelésére; ez a gyors fogyásnak köszönhető, amely pozitív pszichológiai ciklust eredményez, ami viszont növeli az étrend betartását. A VLCKD másik fontos pontja a zsírmentes tömeg megőrzésének képessége, amelyről ismert, hogy kiemelkedően fontos szerepet játszik a glükóz metabolizmusában. A VLCKD klinikai bizonyítékai ellenére kevés adat áll rendelkezésre a kezelésével kapcsolatban. Ezért hasznos útmutatót fogunk nyújtani az elhízott alanyokat gondozó táplálkozási szakértők számára. Különösen ajánlásokat fogunk közölni ennek a terápiás megközelítésnek a fogyáshoz és a mellékhatások kezeléséhez való helyes használatáról.

Bevezetés

Nagyon alacsony kalóriatartalmú ketogén étrend protokoll

A VLCKD egy olyan táplálkozási protokoll, amely hasonlít az éheztetésre a napi szénhidrát-bevitel markáns korlátozásán keresztül, általában kevesebb, mint 30 g/nap (a teljes energiafogyasztás ≃ 13% -a), valamint a zsír (≃ 44%) és a fehérje arányának relatív növekedésével. (≃ 43%) és a teljes napi energiafogyasztás

Javallatok és ellenjavallatok

Az Európai Elhízáskutatási Szövetség (EASO) irányelvei nagyon alacsony kalóriatartalmú étrendként (VLCD) definiálják az étrendet, amely általában kevesebb, mint 800 kcal/nap mennyiséget biztosít, és kiemeli, hogy csak átfogó program részeként használható felügyelet mellett. elhízási szakember vagy más táplálkozási és dietetikai szakképzettséggel rendelkező orvos. A VLCD előírását korlátozni kell bizonyos betegekre és rövid időtartamra. A VLCD-k alkalmatlanok egyedülálló táplálékforrásként gyermekek és serdülők, terhes vagy szoptató nők és idősek számára [21]. Az Országos Egészségügyi és Gondozási Kiválósági Intézet (NICE) útmutatása szerint a VLCD-t az elhízott és klinikailag felmért emberek gyors súlycsökkenésének (például azoknak, akiknek együttes szükségük van műtét vagy akik termékenységi szolgáltatásokat keresnek). A VLCD-t legfeljebb 12 hétig kell követni (folyamatosan vagy időszakosan) folyamatos klinikai támogatással [22]. Az ADI (Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica) VLCKD indikációi a következők [23]:

Morbid elhízás vagy bonyolult (T2DM, dyslipidaemia, magas vérnyomás, metabolikus szindróma, obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS), csontbetegségek vagy súlyos arthropathia);

Súlyos elhízás bariatrikus műtét indikációval (preoperatív időszakban);

Súlyos társbetegségben szenvedő betegek, akiknek gyors súlycsökkenésre van szükségük;

Alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD);

A VLCKD-k ellenjavallatai Associazione Italiana di dietetica e Nutrizione Clinica (ADI) képviselik:

Terhesség és szoptatás;

A mentális rendellenességek és viselkedési problémák, az alkohollal és más anyagokkal való visszaélés története

Máj- vagy veseelégtelenség;

1. típusú cukorbetegség;

Porphyria, instabil angina, közelmúltbeli szívinfarktus (1. táblázat).

2016-ban a VLCKD-t hasonló jelzésekkel jelentették az elhízás ellátásának normáiban is, amelyeket az Olasz Túlsúlyosság Társasága (SIO) és maga az ADI adott ki [24]. Az Olasz Endokrinológiai Társaság (SIE) közelmúltbeli konszenzusos nyilatkozata határozottan ajánlotta a VLCKD-ket:

A súlyos elhízás kezelése a bariatrikus műtét előtt;

A T2DM-hez kapcsolódó elhízás (konzervált béta-sejtfunkció);

A hipertrigliceridémiával társuló elhízás;

A magas vérnyomáshoz kapcsolódó elhízás;

Epilepsziával járó gyermekkori elhízás és/vagy magas inzulinrezisztencia és/vagy társbetegségek, nem reagálnak a standardizált étrendre.

Gyenge ajánlás van:

A bél mikrobiota dysbiosisával járó elhízás;

A magas LDL-koleszterinszinttel és/vagy alacsony HDL-koleszterinszinttel járó elhízás;

Az alkoholmentes zsírmájbetegséghez kapcsolódó elhízás (NAFLD);

A szívelégtelenséggel járó elhízás (NYHA I – II);

Az érelmeszesedéssel járó elhízás;

A férfiak elhízása másodlagos hipogonadizmus;

A policisztás petefészek szindrómához (PCOS) társuló elhízás;

Menopauzális átmenettel kapcsolatos elhízás;

A szarkopéniás elhízással járó neurodegeneratív rendellenességek.

Az abszolút ellenjavallatokat az 1-es típusú cukorbetegség, a látens autoimmun cukorbetegség, a β-sejtek elégtelensége a T2DM-ben, a nátrium/glükóz kotransporter 2 (SGLT2) gátlók alkalmazása (euglikémiás diabéteszes ketoacidózis kockázata), terhesség és szoptatásos veseelégtelenség és mérsékelt - súlyos krónikus vesebetegség, májelégtelenség, kandalló elégtelenség (NYHA III – IV), légzési elégtelenség, instabil angina, közelmúltbeli stroke vagy szívinfarktus (

A leggyakoribb mellékhatások hatékonysága és kezelése

Hatékonyság

A VLCKD egy táplálkozási protokoll, amely hirtelen jótékony hatást fejt ki az antropometriai és metabolikus paraméterekre, valamint a testösszetételre [9]. Az antropometriai mérések (BMI, súly, derékbőség és a csípő kerülete), a testösszetétel és a hidratációs állapot értékelése (bioelektromos impedancia-analízissel) ajánlott a kiindulási helyzetben, az aktív állapot alatt és a VLCKD program végén. A VLCKD metabolikus paraméterek hatékonyságának vizsgálatához a glükózt, az inzulint, az összes koleszterint, a HDL-koleszterint, az LDL-koleszterint, a triglicerideket (szérumot) ki kell értékelni a VLCKD program kezdetén és végén (2. táblázat).

Rövid távú mellékhatások

Kiszáradás

Hipoglikémia

Az átmeneti hipoglikémia a VLCKD szövődménye lehet, általában a protokoll kezdeti időszakában [28]. A glükózcsökkentő hatás túlnyomó része a kalória-korlátozáshoz kapcsolódott, míg a fogyás az idő múlásával egyre nagyobb mértékben járul hozzá az intraabdominális (zsigeri) zsírszövet csökkenése révén. Továbbá bebizonyosodott, hogy a keton testek normál emberekben stimulálhatják az inzulin szekrécióját [29]. A VLCKD során a súlycsökkenés következtében bekövetkező zsírtömeg-csökkenés a lipidek csökkent oxidációjával és a glükóz fokozott oxidációjával jár. Az üzemanyagok oxidációjának elmozdulásának nettó hatása a fokozott glükóz-anyagcsere és az inzulinérzékenység javulása volt [30].

A szénhidrátbevitel csökkenése a máj triacil-glicerin tartalmának korai és jelentős csökkenésével jár, ami viszont elnyomja a máj glükóztermelését, javítva a máj inzulinérzékenységét [31]. Az átmeneti hipoglikémiában szenvedő betegek többsége azonban segítség nélkül gyógyul, és nem mutatnak hipoglikémiás tüneteket. Ha a vércukorszint kevesebb, mint 40 mg/dl, és a hipoglikémia tüneti, javasoljuk a karbohidrátot tartalmazó italok, például a narancslé feltételezését.

Letargia

Átmeneti letargia fordulhat elő a protokoll első napjaiban, és akkor fordul elő, amikor a test a szénhidrátok égetéséről a zsírégetésre vált energia céljából. Ha azonban a letargia néhány napnál tovább tart, orvosi vizsgálatok ajánlottak, mivel a letargia a kiszáradás, a túlzott ketózis és a tápanyaghiány tünete is lehet. Javasoljuk továbbá a ketonemia/ketonuria mérését, és végül a szénhidrátot tartalmazó italok, például a narancslé feltételezését javasoljuk.

Rossz szájszag

Halitosis előfordulhat a VLCKD alatt. Ennek oka a ketózis, és általában az acetonszint emelkedése okozza. Ez jellemző a VLCKD-re, és a ketózisban szenvedés további jelének tekinthető. A halitózis csak addig tart, amíg az aktív stádiumot követik; kezeléséhez alacsony kalóriatartalmú menta vagy cukormentes rágógumi rágása ajánlott.

Emésztőrendszeri mellékhatások

Hyperuricemia

A szérum húgysavról ismert, hogy a ketogén kezelést alkalmazó egyéneknél kevesebb, mint napi 900 kalóriát nyújt. A plazma húgysavszint emelkedik a VLCKD-knél, különösen, ha az étrend nagyon alacsony szénhidráttartalmú. A húgysav kétfázisú tanfolyamot is követ, amelynek csúcsa 1-2 hét alatt következik be, majd csökken a kiindulási érték felé [19]. Azoknál a betegeknél, akiknek a kórelőzményében korábban kórelőzmény volt, hajlamosabbak lehetnek exacerbációk kialakulására. Azonban az akut köszvényes ízületi gyulladásokat a VLCKD-t követően az egyének kevesebb mint 1% -ánál írták le [37] (2. táblázat).

Hosszú távú mellékhatások

Hypoproteinemia

A hipoproteinémia valószínűleg a szénhidrát-korlátozás miatti glükoneogén fogyasztás következménye lehet [38]. Ennek a mellékhatásnak a kezelése érdekében ajánlott növelni a fehérjebevitelt 1 g/kg/napról 1,5 g/kg/napra, miközben a lipid/nonlipid arány megmarad.

Hipokalcémia és csontkárosodás

A lipid profil megváltozik

Az elhízott betegek VLCKD plazma lipoproteinekre gyakorolt hatását a plazma trigliceridek csökkenése, az LDL-koleszterin növekedése és a HDL-koleszterinre gyakorolt semleges hatás jellemzi. A magas lipidtartalmú étrend elhúzódó fogyasztása felelős lehet az LDL-koleszterinszint növekedéséért [20]. Úgy tűnik azonban, hogy ez egy átmeneti hatás, mivel a ketogén étrend által az ateróma termelésének újbóli felszívódása szünteti meg, miután visszatér a normál étrendhez [44]. Mivel az LDL-növekedésről beszámoltak spontán módon, a lipid/nonlipid arány 3: 1-re történő csökkenését vagy a koleszterinszint-csökkentő gyógyszer alkalmazását kell figyelembe venni, ha az LDL nem normalizálódik a normál étrendre való visszatérés után.

Urolithiasis

Az urolithiasis a VLCKD másik lehetséges szövődménye [45, 46]. A kövek többnyire húgysavból, kalcium-oxalátból vagy kalcium-oxalát és kalcium-foszfát/húgysav keverékéből készülnek. [45, 46]. A VLCKD-vel kapcsolatos urolithiasis okát a krónikus acidózis, a kiszáradás és a zsír felszívódási zavarai képviselik. Az urolithiasis kialakulásának kockázati tényezői közé tartozik a fiatal kor, a vesekövek családi kórtörténete és a vizelet Ca/Cr aránya> 0,2 [45]. Az urolithiasis kialakulásának megakadályozása érdekében javasoljuk a megfelelő napi folyadékbevitel ajánlását (2 literes leatnál) és a vizelet lúgosítását orális kálium-citrát alkalmazásával.

Epekövek

Az alacsony zsírtartalom és/vagy a gyors fogyás növeli az epekövek kialakulásának kockázatát. Valójában már beszámoltak arról, hogy a gyors súlyvesztés, akár VLCD-vel, akár bariatrikus műtéttel, az epekő képződésének ismert rizikófaktora [47]. Ennek oka az epe koleszterinnel való túltelítettsége, ami koleszterin kristályosodáshoz és kőképződéshez vezet, valamint az elégtelen epehólyag-kiürülés, amelyet a motilitás romlása miatt tompított el. Mindkét mechanizmus bekövetkezik a VLCD-ben: a túltelítettség leginkább az epesó-szint csökkenésének és a megnövekedett koleszterinszintnek köszönhető, míg a csökkent mozgékonyság az alacsony zsírtartalom miatt csökkent epehólyag-stimulációnak köszönhető [48, 49]. Az epekövek kockázatának elkerülése érdekében napi 7–10 g zsírbevitelt jelentettek küszöbként az epehólyag hatékony ürítésének fenntartására [50].

Hajhullás

A hajhullás többnyire olyan betegeknél fordul elő, akiknél a testsúlycsökkenés a testsejtek tömegének csökkenésével jár (például jelentős negatív nitrogénmérleg). Amikor a mobilizált testfehérje és az étkezési fehérje nem elegendő a követelmények teljesítéséhez, a haj növekedésének alacsony prioritása az elérhető fehérje miatt a telogén effluviumot okozza [51]. A hajhullás átmeneti, és a haj jól nő, és a súly stabilizálódik. A nitrogén egyensúly megőrzése érdekében a böjt alatt a fehérjebevitel növekedése hozzájárul a hajhullás szinte teljes megszüntetéséhez (2. táblázat).

Következtetések

A VLCKD ideális terápiás eszköz az elhízottak számára, és különösen azok számára, akik korábban már sikertelen étrendet tapasztaltak és/vagy sürgősen fogyniuk kell (ízületi betegségekkel elhízott, bariatéri sebészeti indikációkkal rendelkező elhízottak), elhízottak, szív- és érrendszeri kockázati tényezők stb.). Tekintettel a VLCKD potenciáljára a T2DM remissziójának meghatározásában, a VLCKD-t rövid T2DM időtartamú elhízásban szenvedőknél is figyelembe kell venni.

A testsúly elérése után kötelező megfelelő egészséges életmódot javasolni (fizikai aktivitás és kiegyensúlyozott táplálkozási szokások, például a mediterrán étrend) a testtömeg hosszú távú fenntartása érdekében. A VLCKD szakaszainak sémáját az 1. ábra mutatja be.