A normál stressz echokardiográfiájának prognosztikai értéke elhízott betegeknél

1 Department of Cardiology, Medical College of Georgia, Georgia Regents University, 1120 15. utca, BBR 6518, Augusta, GA 30912-3105, USA

Absztrakt

Háttér. A mellkasi fájdalom gyakori probléma elhízott betegeknél. A test habitusa miatt a CAD nem invazív értékelésének eredményei korlátozottak lehetnek ebben a csoportban. Mód. 1446 egymást követő, klinikailag jelzett stressz echokardiográfián (SE) átesett beteg nyilvántartását tekintettük át. Összehasonlítottuk a fő káros mellékhatásokat (MACE; szívizominfarktus, szívintervenció, szívhalál, későbbi kórházi kórházi események és sürgősségi osztály látogatások) 1 év alatt normál testsúlyú, túlsúlyos és elhízott, normál SE-vel rendelkező betegeknél. Eredmények. A kóros és határozatlan SE-vel rendelkező betegeket, valamint azokat, akiket a nyomon követés elvesztett, kivéve 704 beteg retrospektív elemzését végezték el. Volt 366 elhízott beteg (BMI ≥ 30), 196 túlsúlyos beteg (BMI 25–29,9) és 142 normális BMI-s beteg (18,5–24,9). A normál SE után 1 éves követésen nem volt MACE a csoportokban. Következtetések. Elhízott betegeknél, beleértve azokat is, akiknek több kockázati tényezője és tünetei vannak a szív iszkémiájával kapcsolatban, a stressz echokardiográfia hatékony és megbízható noninvazív eszköz azon személyek azonosítására, akiknek alacsony a kardiális események egyéves kockázata.

1. Bemutatkozás

A szív- és érrendszeri betegségek a legfőbb halálokok az Egyesült Államokban, amelyek a 35 évnél idősebb személyek halálozásának körülbelül egyharmadát teszik ki [1]. A stressz echokardiográfiát (SE) széles körben alkalmazzák a gyanított koszorúér-betegség (CAD) értékelésében, és jó diagnosztikai pontossággal rendelkezik, valamint képes előrejelezni a prognózist [2–4]. Különböző tanulmányok kimutatták, hogy az SE pontos a CAD értékelésében, függetlenül a beteg nemétől, klinikai tüneteitől és a CAD korábbi kórtörténetétől [5–9]. Viszont elhízott alanyoknál nehéz lehet echokardiográfiai képek megszerzése jó endocardialis határdefinícióval, amely megfelelő a szegmentális falmozgások elemzéséhez. Így az SE hasznossága ebben a populációban kevésbé jól igazolható.

Az elhízás drámai mértékben megnőtt az Egyesült Államokban, az elterjedtség az elmúlt 2 évtizedben majdnem megduplázódott [10]. Az amerikai felnőttek több mint egyharmada (35,7%) jelenleg az elhízottak kategóriájába tartozik, testtömeg-indexük (BMI)> 30 kg/m 2 az Egészségügyi Világszervezet meghatározása szerint [11]. A súlyos elhízás (BMI> 35 kg/m 2) az elhízás leggyorsabban növekvő kategóriája. Az elhízás idő előtti és felgyorsult érelmeszesedéssel társul [12]. Ezért fontos meghatározni a megfelelő diagnosztikai vizsgálatokat, amelyek segítenek a koszorúér-kockázat hatékony értékelésében az elhízott betegek növekvő populációjában.

Az összes szívképalkotó technika diagnosztikai haszna korlátozott lehet elhízott betegeknél. Például korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a CAD diagnosztizálásához a nukleáris miokardiális perfúziós képalkotás pontossága csökken az elhízott, 30-as BMI-nél nagyobb betegeknél [13]. Az elhízott betegeknél végzett echokardiográfia nem diagnosztikus képeket eredményezhet a betegek 30% -ánál, és a klinikusok elkerülhetik a stressz echokardiográfia alkalmazását ebben a betegpopulációban, mert aggályok merülnek fel, hogy a teszt nem lesz meggyőző [14]. Egyes tanulmányok azonban azt sugallják, hogy a megnövekedett BMI nem feltétlenül gyakorol káros hatást az echokardiográfiai képek értelmezhetőségére [15, 16].

A mellkasi fájdalomban szenvedő betegeknél a normális SE-nek nagyon magas negatív prediktív értéke volt a későbbi kardiovaszkuláris eseményekre [3]. Ebben a tanulmányban a kutatók nem vettek fel adatokat a vizsgált betegek BMI-jéről. Nincsenek olyan publikált adatok, amelyek kifejezetten foglalkoznának a negatív SE prognosztikai értékével elhízott betegeknél. Tekintettel arra, hogy meg kell erősíteni a szívvizsgálat hasznosságát a testméret széles skálájával rendelkező betegeknél, felmértük egyéves súlyos káros események arányát (MACE), amelyet miokardiális infarktusként, szívbeteg beavatkozásként, szívhalálként, későbbi kórházi kórházi kezelésként határoztak meg szívbetegségek miatt., valamint sürgősségi osztályok látogatása elhízott és nem elhízott betegeknél a negatív SE után 1 évvel. Feltételeztük, hogy egy normális SE jó prognosztikai értékkel rendelkezik elhízott betegeknél.

2. Módszerek

A tanulmányt a Georgia Regents University Georgiai Orvosi Főiskolájának Humánbiztosítási Bizottsága hagyta jóvá. Diagram-áttekintést végeztünk 1446 egymást követő páciensről, akik 2006 és 2009 között klinikailag jelzett SE-t (dobutamin vagy testmozgás) szenvedtek.

A standard 17 szegmenses pontozási modellt alkalmaztuk eredményeink jelentésére. Meghatároztuk a normálisnak azt az esetet, ha nincs új vagy súlyosbodó falmozgási rendellenesség stressz mellett, valamint rendellenesnek iszkémiát, infarktust vagy életképeset. A vizsgálatot határozatlannak tekintették, ha a cél pulzusszámot nem érték el. A felvételi kritériumok egy klinikailag jelzett normális SE voltak (meghatározva, hogy stressz esetén nincs új vagy súlyosbodó falmozgási rendellenesség hiánya, és az életkor előre jelzett maximális pulzusának (85 éves életkor) ≥85% -ának elérése) és a BMI

18.5. A protokoll szerint a béta-blokkolókat és a kalciumcsatorna-blokkolókat 24–48 órával az elektív stressz tesztelése előtt tartották. Ez nem volt lehetséges, amikor a betegek fekvőbeteg-kórházi vagy sürgősségi osztály részeként részesültek SE-ben. Mind a testmozgás, mind a dobutamin (atropin alkalmazásával vagy anélkül) stressz protokollokat alkalmazták a cél pulzus elérésére. Összegyűjtöttük a demográfiai és antropometriai információkat, a diabetes mellitus (DM) kórtörténetét, a magas vérnyomást, a diszlipidémiát, a dohányzást, a perifériás érrendszeri betegségeket, a korábbi stroke-ot, a CAD-ot, a korábbi szívizominfarktusot, a koszorúér bypass graftját és a szívkatéterezést perkután beavatkozással vagy anélkül (1. táblázat) ). A túlsúlyt az Egészségügyi Világszervezet kritériumai szerint 25-29,9 kg/m 2 BMI, elhízott, 30 kg/m 2 BMI és 18,5-24,9 kg/m 2 nem elhízott testtömegként határozta meg [17].

Vizsgálatunk célja annak értékelése volt, hogy a negatív SE megbízhatóan alkalmazható-e alacsony elhízású, alacsony kardiovaszkuláris rizikóval rendelkező betegek azonosítására, mivel korlátozott eszközök állnak rendelkezésre az iszkémiás szívbetegségek értékelésére ebben a betegcsoportban. Ezt szem előtt tartva kizártunk 115 kóros vagy határozatlan SE-s beteget, 84, illetve 31-et.

Az orvosi nyilvántartásokat áttekintették, és telefonon kapcsolatba léptek a MACE meghatározásához a stressz echokardiogramtól számított 1 éven belül. A másodlagos eredmények között szerepelt az összes okból bekövetkező halálozás, az ismétlődő angina, az angina sürgősségi osztályának látogatása és az ismételt SE. A kiindulási jellemzőket és a MACE-t összehasonlították a két csoport között a chi négyzet (

) és Fisher pontos tesztje. A

; 196 túlsúlyos beteg, BMI

; és 142 nem elhízott beteg, BMI

; 1.ábra). 84 beteg volt IIII fokú elhízásban (BMI> 40) és 282 beteg I. és II fokozatú elhízásban (BMI 30–39,9). Az ultrahangos kontrasztanyagokat jobban alkalmazták a súlyosan elhízott betegeknél (III. Fokozat), mint az I. és II.

). A súlyosan elhízott csoportban több beteg ment át dobutamin stressz visszhangon, összehasonlítva az I. és II. Fokú elhízással. A normál testsúlyú betegek életkora a túlsúlyos csoportban, és az évek az elhízottak csoportjában volt. A normál súlyú csoportban több volt a fehér, az elhízott csoportban pedig több a fekete (). Az elhízottaknál szignifikánsan több volt a magas vérnyomásban és cukorbetegségben szenvedő beteg, szemben a normál testsúlycsoporttal (

és 0,001, ill .; Asztal 1). A hipertónia és a cukorbetegség prevalenciájában azonban nem volt különbség a faj tekintetében egyedül az elhízott csoportban (2. ábra). Az elhízott fehéreknél szignifikánsan magasabb volt a dyslipidaemia aránya, mint az elhízott feketékben (). A túlsúlyos csoportban szignifikánsan több hyperlipidaemiás beteg volt a normál BMI csoporthoz képest (). Több hipertóniában, cukorbetegségben, PVD-ben és CVA-ban szenvedő beteg felé irányult a tendencia, bár statisztikailag nem szignifikáns. Mindkét csoportban több nőstény volt, mint férfi, és mindkét csoportban több fehér volt. Mindkét csoportban a betegek kevesebb mint 1/3-a szedett aszpirint, béta-blokkolókat vagy angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokat.

BMI = testtömeg-index, kg/m 2; NL = normális; Abnl = abnormális. Az adatokat számként fejezzük ki.

A kardiovaszkuláris kockázati tényezők (magas vérnyomás, hiperlipidémia, DM, dohányzás, perifériás érrendszeri betegségek és korábbi CAD) jelenléte gyakori volt. Az elhízott csoportban 18% -nak nem voltak rizikófaktorai, 28% -ának 1, 27% -ának 2, 17% -ának 3 rizikófaktora volt. Hasonlóképpen, a túlsúlyos csoportban 14% volt senki, 34% 1, 29% 2 és 14% 3 kockázati tényező.

Ugyanannyi normál testsúlyú, túlsúlyos és elhízott beteg szenvedett DSE-t vagy SE-t. Azonban a súlyosan elhízott betegeknél nagyobb valószínűséggel volt DSE, mint SE-t gyakorolni. Az elemzésbe bevont összes beteg elérte az előre jelzett maximális életkor pulzusának legalább 85% -át, ami az összes csoport megfelelő stresszszintjét jelzi.

Mint korábban említettük, mind a testmozgás, mind a dobutamin stressz protokollokat alkalmazták a maximális pulzus előrejelzett életkorának> 85% -ának elérésére. Az átlagos dobutamin adag 32 volt μg/kg/perc, a betegek 31% -a kapott atropint. Az átlagos edzésidő 9 perc 49 másodperc volt, átlagosan 9,46 METS-t ért el. A SE körülbelül 4% -át határozatlannak tekintették. Ennek oka valószínűleg a cél pulzus elérésének képtelensége.

Egyik olyan alanynál sem figyeltek meg MACE-t, akinek normális SE-je volt 1 éves követéskor, csoporttól függetlenül. Az elhízott csoportban az 1 éves nyomon követés során enyhe, de nem jelentõs tendencia volt a sürgõsségi osztályok több látogatására és az ismételt SE-re (

és 0,735 ill. Asztal 1).

4. Megbeszélés

Ennek a tanulmánynak az eredményei azt mutatják, hogy a normális SE képes annak megállapítására, hogy az elhízott, mellkasi fájdalommal járó betegek alacsony kockázattal járnak, annak ellenére, hogy több szívkoszorúér-kockázati tényezője van. Az eredmények mindkét nemre vonatkoznak, mind fekete, mind fehér alanyokra. Tekintettel az elhízás növekvő gyakoriságára, az elhízott betegeknél a CAD kockázataira és az etiológiában ischaemiás tünetekre, ezek az eredmények fontos következményekkel járnak a valós klinikai gyakorlatok napi klinikai döntéshozatalában.

A hipertónia, a diszlipidémia, a dohányzás és a DM hagyományos CAD kockázati tényezői mellett az előzetes adatok azt sugallják, hogy az elhízás függetlenül kapcsolódik mind a korai, mind a felgyorsult érelmeszesedéshez [12]. Az elhízott betegeknél a mellkasi fájdalom és a nehézlégzés tünetei általában a szív iszkémiájára utalnak, de az elhízás közvetlen vagy közvetett hatásai is lehetnek. Ezen lehetőségek megkülönböztetése nagy, de nagyon fontos klinikai kihívás. A szívképalkotás potenciális korlátai miatt nagy test habitusú betegeknél racionális megközelítéssel diagnosztikai tesztet kell végezni a tünetek etiológiájának és a koszorúér-kockázat pontos meghatározása érdekében.

Az SE érzékenysége és specifitása a CAD diagnosztizálására jól megalapozott [18]. Ennek a tanulmánynak nem az volt a célja, hogy értékelje az SE érzékenységét és specifitását elhízott betegeknél a CAD diagnosztizálásában. Inkább klinikai végpontokat használtunk annak felmérésére, hogy a negatív SE képes-e megfelelően azonosítani az elhízott betegeket, akiknél alacsony a klinikai események kockázata.

A kohorszunkban az események hiánya 1 éves követés után nagyon alacsony volt. Vitatható, hogy ez a megállapítás azért következett be, mert pácienseinknek szokatlanul alacsony az obstruktív CAD valószínűsége. Az elhízott betegek 82% -ának azonban legalább 1 volt a szív rizikófaktora, 44% -uknak pedig 2 vagy annál több. Az SE oka tipikus klinikai indikációk voltak, amelyek összhangban voltak a közzétett megfelelő felhasználási kritériumokkal [23]. Az ilyen kritériumok szerint a magas kockázatú betegek általában nem esnek át noninvazív tesztelésen, inkább közvetlenül invazív tesztet folytatnak. Negatív nukleáris stresszteszt társult

1,5% -os éves kardiális esemény aránya [24]. Bár a betegeinknél ennél alacsonyabb az események aránya, nem tudunk közvetlen összehasonlítást végezni a különböző betegcsoportok és különböző képalkotási módok alkalmazásával végzett vizsgálatok között.

Az echokardiográfiás értékelésen átesett betegek közül az American Society of Echocardiography azt javasolta

Az echocardiográfiában az összes páciens 20% -ának szuboptimális a bal kamrai endokardiális meghatározása. Kontrasztos fokozott stressz echokardiográfia kimutatta, hogy növeli a diagnosztikai értéket a koszorúér-betegség kimutatásában súlyosan elhízott betegeknél [25, 26]. Meg kell azonban jegyezni, hogy az FDA nem hagyta jóvá kifejezetten az ultrahang kontrasztanyagok alkalmazását a stressz echokardiográfiában. Retrospektív vizsgálatunkban ultrahangos kontrasztanyagot 10% -ban használtak elhízva, míg 2,8% -ban normális betegeknél. A kontraszthasználat százaléka kohorszunkban alacsonyabb volt, mint a jelenlegi [14]. Ez valószínűleg annak tudható be, hogy az adatgyűjtés idején a kontraszt használata szigorú volt az FDA közelmúltbeli fekete dobozos figyelmeztetése miatt, amely országszerte jelentős kontraszt-használat csökkenéséhez vezetett.

Számos tanulmány vizsgálta a faj és a szex hatását a mellkasi fájdalom értékelésében. Egy tanulmány közvetlenül összehasonlította a hosszú távú MACE-t a feketék és a fehérek között a normális SE körülményei között. A feketék nagyobb valószínűséggel tapasztalták magasabb arányú nem halálos kimenetelű miokardiális infarktus és MACE arányát, mint a fehérek a normális SE ellenére [27]. Egy másik tanulmány kedvező eredményeket mutatott a nőknél a nem fatális miokardiális infarktus és a MACE szempontjából normál SE után [6, 7]. Ezekben a vizsgálatokban az átlagéletkor magasabb volt, a követés időtartama hosszabb volt, és az afroamerikai faj nagyobb kockázatot jelentett a MACE-re. Vizsgálatunk során nem találtunk különbséget a MACE tekintetében nem vagy faj alapján. Eredményeink és a témában publikált más tanulmányok eredményei közötti különbségek valószínűleg azzal magyarázhatók, hogy vizsgálati populációnk fiatalabb volt, és rövidebb volt az utánkövetésük. Vizsgálatunk során azt tapasztaltuk, hogy a normál súlyú csoportban több a fehér, az elhízott csoportban pedig több a fekete (1. táblázat). Ezek a megállapítások összhangban vannak a jelenlegi irodalommal, amely szerint a feketéknél nagyobb az elhízás előfordulása. Vizsgálatunkban, mint másokban, a feketéknek több volt a koszorúér kockázati tényezője, beleértve a DM-t, a magas vérnyomást és a dyslipidaemiát a fehérekhez képest (2. ábra) [28].

5. Korlátozások

A résztvevő visszhang végső klinikai értelmezését használtuk, aki értelmezte a vizsgálatot, és nem végeztünk hivatalos egyetértési vagy nézeteltérési tesztet az olvasók között, és nem is vizsgáltuk kifejezetten az interobserver változékonyságát.

Nem vizsgáltuk kifejezetten a dobutamin tesztelési időszakban megfigyelt mellékhatásait. Azok a gyakori mellékhatások, amelyek etiológiájában inkább is farmakológiai, mint ischaemiás érzéseket mutatnak (pl. Szorongás, remegés és hányinger), rutinszerűen nem részei beszámolóinknak. A tesztelés során a leggyakoribb megfigyelések a mellkasi szorítás, a nehézlégzés és a fáradtság voltak minden csoportban.

Összegzésképpen elmondható, hogy a normális SE jó prognosztikai értékkel rendelkezik egy év alatt, még elhízott betegeknél is, akiknek több kardiológiai kockázati tényezőjük van. A nem vagy a faj nem befolyásolta az eredményt. Ha a képminőséget megfelelőnek tartják, az SE hatékony és megbízható noninvazív eszköz az elhízott, a szív ischaemia miatt aggódó betegek értékelésében. Fontos, hogy a negatív SE a súlyos elhízás ellenére is alacsony hozammal jár kiegészítő vizsgálatokkal visszatérő tünetekkel rendelkező betegeknél.

Rövidítések

BMI:	Testtömeg-index
CAD:	A koszorúér-betegség
DM:	Diabetes mellitus
BUZOGÁNY:	Súlyos káros szív események
SE:	Stressz echokardiográfia.

Érdekkonfliktus

A szerzők kijelentik, hogy a jelen cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.