A Cushing-szindróma szűrése elhízott betegeknél

KLINIKAI TUDOMÁNY

A Cushing-szindróma szűrése elhízott betegeknél

Ozay Tiryakioglu; Serdal Ugurlu; Serap Yalin; Sibel Yirmibescik; Erkan Caglar; Demet Ozgil Yetkin; Pinar Kadioglu

Endokrinológiai és anyagcsere osztály, Belgyógyászati ​​Klinika, Cerrahpasa Orvostudományi Kar - Sivas, Törökország. E-mail: [email protected]. Tel .: 90 216 4623114

Kulcsszavak: Cushing-szindróma. Elhízottság. Szűrés. Kortizol. Adrenokortikortikotrop hormon.

BEVEZETÉS

Az elhízás a leggyakoribb anyagcsere-probléma az iparosodott országokban. Az USA-ban a felnőttek 32% -a minősül túlsúlyosnak, és ezen egyének 22,5% -a elhízott. 1 Mind a túlsúlyos, mind az elhízott személyek fokozottan veszélyeztetettek a szív- és érrendszeri betegségek, 2 egyes ráktípusok, 3 cukorbetegség 4 és még az idő előtti halálozás szempontjából is. Az elhízást gyakran más krónikus rendellenességek kísérik, beleértve a magas vérnyomást, az osteoarthritist, az epeköveket és a dyslipidaemiát. 6-12 Ezen fizikai rendellenességek mellett az elhízás gyakran társul pszichológiai és pszicho-szociális problémákhoz. 10.

Az elhízás együtt járhat különböző fizikai rendellenességekkel, és az orvosoknak minden kezelési eljárás megkezdése előtt először a lehetséges mögöttes rendellenességek differenciáldiagnózisára kell összpontosítaniuk. Az elhízás az endokrin betegségek kiemelkedő jellemzője, beleértve a hipotireózist, az inzulintúlzott szindrómákat, a policisztás petefészek szindrómát (PCOS), a hipogonadizmust, a hipotalamusz betegségét/sérülését, a növekedési hormon hiányát, a leptinhiányt vagy a leptin receptor hibáit, az álhypoparathyreoidistát és a Cushing-szindrómát (CS). 11,12

A CS diagnózisa elsősorban a rendellenesség jelein és tünetein alapul. Ennek ellenére a CS-betegek jelentős része csak egyszerű 14–14-es elhízással vagy 2-es típusú cukorbetegséggel és rossz glikémiás kontrolltal küzd. 15-17 A metabolikus szindróma szintén jelezheti a CS jelenlétét. Azoknál a betegeknél, akiknek nincsenek specifikus klinikai jellemzői a CS-ben, szubklinikai Cushing-szindrómának (SCS) 15 betegnek nevezik, és az SCS diagnózisa jelentős kihívást jelent az orvos számára.

Ennek megfelelően meghatároztuk a CS gyakoriságának meghatározását az egyszerű elhízással küzdő betegeknél, a CS-re utaló egyéb specifikus jelek vagy tünetek hiányában.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

Ebbe a vizsgálatba 150 egymást követő egyszerű elhízott beteget vontak be (129 nő, 21 férfi, átlagéletkor: 44,41 ± 13,34 év, testtömeg-index (BMI)> 25 kg/m 2), akiket a Cerrahpasa Medical Endokrinológiai Metabolizmus ambulanciáján követtek és kezeltek. 2003. június és 2004. június között az összes tanártól írásos beleegyező nyilatkozatot kaptak a vizsgálat megkezdése előtt. A beteg kórtörténetének áttekintését arra használták ki, hogy kizárják azokat az alanyokat, amelyeknél a dexametazon szuppressziós tesztet gyógyszeres kezelés (például exogén glükokortikoid bevitel) vagy más, a tesztet befolyásoló tényezők (például kábítószer-fogyasztás, alkoholizmus, nyilvánvaló depresszió vagy terhesség) befolyásolhatják . Egyik betegnek sem volt nephropathiája (kreatinin-clearance

Vizsgálatunkban minden betegnek egyszerű elhízása volt; egyiküknek sem volt cukorbetegsége. Mivel a betegek egyszerű elhízással rendelkeztek, a gondos vizsgálatok nem mutattak ki hirsutizmust, bivalypúpot, könnyű zúzódást vagy bármilyen más, CS-szuggesztív megnyilvánulásra utaló megnyilvánulást.

Az inzulint, a kortizolt, az fT4-et, a TSH-t és az ACTH-t radioimmunassay-vel (RIA) értékeltük Packard Riastar gamma-számláló (Perkin-Elmer, Waltham, MA, USA) és kereskedelmi vizsgálati készletek felhasználásával. Egyéb biokémiai laboratóriumi vizsgálatokat Olympus AU 600 autoanalízissel (Olympus, Tokió, Japán) mértünk. Az inzulinrezisztenciát a homeosztázis modell értékelési arányának (HOMA-R) képletével értékeltük (18).

A számításokat SPSS szoftverrel (10. verzió; SPSS Inc, Chicago, IL, USA) végeztük, és a változók értékeinek különbségét a csoportok között Mann-Whitney U teszttel értékeltük. A paraméterek közötti korreláció mértékét regresszióanalízissel értékeltük. P értéke

Elemeztük az egyszerű elhízással jelentkező betegek sorozatát a szubklinikai CS jelenlétére. Ezen betegek klinikai jellemzőit és laboratóriumi eredményeit az 1. és 2. táblázat foglalja össze.

elhízott

37 betegnél (24%) a 24 órás UFC kiválasztás meghaladta a határértéket (medián, 30; interkvartilis tartomány (IQR), 16-103 μ g/24 óra). Tizennégy betegnél nem volt elnyomott kortizolszint, amint azt az 1 mg dexametazon szuppressziós teszt jelzi. Ezen a 14 CS betegnél kiegészítő képalkotó vizsgálatokat végeztek, amelyek 9 betegnél hipofízis microadenomát, 3 beteg mellékvese adenomát és 1 betegnél mellékvese karcinómát tártak fel. Szövettani diagnózist 13 betegnél kaptak; egy beteg nem volt hajlandó műtéten átesni a végleges diagnózis érdekében (3. táblázat).

Összehasonlítottuk a 14 elhízott, CS-ben szenvedő betegcsoportot a fennmaradó 136 egyszerű elhízással rendelkező beteg csoportjával. Nem volt szignifikáns különbség az ACTH (p = 0,43) vagy a bazális kortizol (p = 0,88) szintjeiben a CS csoport és az egyszerű elhízott, CS nélküli csoport között. Azonban a 24 órás UFC kiválasztás (1. ábra) és a reggeli kortizolszint 1 mg DMS beadását követően (2. ábra) szignifikánsan magasabb volt az elhízott, CS-ben szenvedő betegeknél, mint egyszerű, elhízott, CS nélküli betegeknél.

Nem voltak szignifikáns különbségek a csoportok között a szérum lipidek, a glükóz, a BMI, a szisztolés vérnyomás vagy a derék és a csípő arányának átlagértékében. A diasztolés nyomás magasabb volt CS-ben szenvedő betegeknél (p = 0,02). Bár magasabb HOMA-R értékeket regisztráltak CS-ben szenvedő betegeknél (medián, 4,66 mg/dL x mU/ml; IQR, 1,38-9,08), összehasonlítva az egyszerű elhízott betegekkel (medián, 4,02 mg/dL x mU/ml; IQR, 1,91 -6,59), a két csoport közötti különbség szűken nem érte el a statisztikai szignifikanciát (p = 0,06).

Itt 150 elhízott páciensről számolunk be, hogy megvizsgáljuk a CS-t. A CS diagnózisát 14 betegnél állapították meg (9,33%). Ez a megállapítás megerősíti annak szükségességét, hogy az egyszerű elhízásban szenvedő betegeket a CS szempontjából értékelni kell annak ellenére, hogy a rendellenesség egyéb jelei vagy tünetei nincsenek.

Ezt a következtetést számos korábbi tanulmány is alátámasztja. Az elhízás a CS gyakori klinikai jele, és a CS-betegek zsírszöveteinek tipikus központi eloszlása ​​van. Az elhízott, CS-ben szenvedő betegek a CS-vel kapcsolatos nyilvánvaló anyagcserezavar nélkül élhetnek. Az egyszerű elhízás esetén végzett CS-szűrést azonban általában nem hajtják végre, kivéve, ha a páciensnek egyéb CS-klinikai jellemzői vannak, például rosszul kontrollált magas vérnyomás, cukorbetegség, gyors előrehaladással járó csontritkulás vagy a terápiára nem reagáló hypokalemia. Az SCS késleltetett azonosítása elhízott betegeknél a CS progresszióját eredményezi, visszafordíthatatlan szövődmények kockázatával. Ezért egyszerű elhízott járóbetegeinkben megkezdtük a CS szűrővizsgálatát. Az érzékeny vizsgálatok használata jelentős javulást eredményezett a CS azonosításában. 150 egyszerű elhízott betegből vett mintában 14 CS-esetet dokumentáltunk. A Cushing-szindrómás betegek magas aránya, amelyet a CS figyelemfelkeltése ellenére azonosítottunk, az lehet, hogy elhízott populációban vizsgáltuk a CS-t. Ezek az eredmények azt állítják, hogy minden egyszerű elhízással rendelkező beteget meg kell vizsgálni a CS szempontjából.

Néhány 2-es típusú cukorbetegségben és rossz glikémiás kontrollban szenvedő betegeknél szubklinikai CS-k (SCS) is előfordulhatnak, és ezeket a betegeket át kell szűrni CS-re. A legújabb tanulmányok indokolttá tették a CS szisztémás szűrését 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. 16,17 A hiperkortizolizmus inzulinrezisztenciát eredményezhet; az inzulinrezisztencia miatt másodlagos glükóz intolerancia (vagy 2-es típusú cukorbetegség) a CS-ben szenvedő betegek körülbelül 75% -ában fordul elő. Ebben az alcsoportban az alanyok 50% -ának nyilvánvalóan 2-es típusú cukorbetegsége volt (az összes CS-beteg 20-25% -a). Az 1960-as évek óta jól dokumentálták, hogy a CS-ben szenvedő betegek általában hiperinsulinémiában, inzulinrezisztenciában és 2-es típusú cukorbetegségben szenvednek. 19,20

A 24 órás UFC értékelése kényelmes szűrővizsgálat a CS számára a járóbeteg-klinikákon. A hamis-negatív arány az UFC esetében rendkívül alacsony, bár a hamis-pozitív arány általában magas. A CS tehát kizárható, ha a 24 órás UFC normális. Magas, 24 órás UFC-szinttel rendelkező betegeknél a CS diagnózisát 1 mg-os, éjszakai dexametazon-szuppressziós teszttel kell megerősíteni. Vizsgálati csoportunkban az emelkedett UFC-értékű 30 beteg közül csak 14-et igazoltak CS-nek az 1 mg-os DMS-teszt segítségével. A fennmaradó 16 elhízott beteget hamis pozitívnak tekintették. Wood és mtsai. megállapította, hogy a plazma kortizol 1,8 μg/dl alá történő elnyomása kizárta a CS-t a hamis pozitív arány növekedése nélkül. 21 Baid SK et al. Tanulmánya. kimutatta, hogy a CS-re specifikus szűrővizsgálatok eredményei hamisan abnormálisak lehetnek a túlsúlyos és elhízott populációkban. 22.

Vizsgálatunkban 14 betegből 13-ban azonosítottak végleges CS-t, szuppresszálatlan szérum-kortizollal, miután figyelembe vették az 1 mg-os DMS-teszt eredményeit. Egy beteg elutasította a további vizsgálatot. A fennmaradó 13 betegnél további biokémiai és képalkotó vizsgálatokat végeztek. A CS végleges diagnózisát a műtéttel eltávolított anyag szövettani elemzésével igazolták. 30 magas 24 órás UFC-s beteg között a szint szignifikánsan magasabb volt a szuppresszálatlan kortizolos betegek csoportjában 1 mg DMS beadása után (p = 0,002), mint egyszerű elhízott, elnyomott kortizolszinttel rendelkező betegeknél.

Az egyszerű elhízott betegek megkülönböztetése a CS-től kihívást jelent az orvos számára. Nagyobb betegpopulációkra vonatkozó jövőbeni vizsgálatokra lesz szükség a CS valódi prevalenciájának kezelése érdekében. Megfelelő vizsgálati csoportok a releváns klinikai jellemzőkkel rendelkező betegeket foglalják magukban, beleértve az egyszerű elhízást, a rosszul kontrollált cukorbetegséget, az oszteoporózist és a PCOS-t.

1. Kuczmarski RJ, Flegal KM, Campbell SM, Johnson CL. A túlsúly túlsúlya az amerikai felnőttek körében: Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatok, 1960–1991. JAMA. 1994; 272: 205-11. [Linkek]

2. Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, Willet WJ, Rosner B, Manson RR és mtsai. Az elhízás és a szívkoszorúér-betegség kockázatának prospektív vizsgálata nőknél. N Engl J Med. 1990; 322: 882-9. [Linkek]

3. Huang Z, Hankinson SE, Colditz GA, Stampfer MJ, Hunter DJ, Manson JE és mtsai. A súly és a súlygyarapodás kettős hatása az emlőrák kockázatára. JAMA. 1997; 278: 1407-11. [Linkek]

4. Colditz GA, Willet WC, Stampfer MJ, Manson JE, Hennekenz CE, Arky RA és mtsai. A súly mint a nők klinikai cukorbetegségének kockázati tényezője. Am J Epidemiol. 1990, 132: 501-13. [Linkek]

5. Manson JE, Willet WC, Stampfer MJ, Golditz GA, Hunter DJ, Hankinson SE és mtsai. Testtömeg és halálozás a nők körében. N Engl J Med. 1995; 333: 677-85. [Linkek]

6. Witteman JCM, Willet WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Kok FJ, Sacks FM és mtsai. Mérsékelt alkoholfogyasztás és a szisztémás hipertónia fokozott kockázata. Am J Cardiol. 1990, 65: 633-7. [Linkek]

7. Carman WC, Sowers M, Havthorne VM, Weissfeld LA. Az elhízás a kéz és a csukló osteoarthritisének kockázati tényezője: prospektív tanulmány. Am J Epidemiol. 1994; 139: 119-29. [Linkek]

8. Maclure KM, Hayes KC, Colditz GA, Stampfer MJ, Speizer FE, Willet WC. Súly, étrend és a tüneti epekövek kockázata középkorú nőknél. N Engl J Med. 1989; 321: 563-69. [Linkek]

9. Beirman EL, Hirsch J Elhízás. In: R.H. Williams (Ed), Endokrinológiai tankönyv. (9. kiadás). Philadelphia: W.B. Saunders; 1998; 906–21. [Linkek]

10. Fine JT, Colditz GA, Coakley EH, Moseley G, Manson JE, Willet WC és mtsai. Prospektív tanulmány a nők nyolc változásával és az egészséggel kapcsolatos életminőséggel kapcsolatban. JAMA. 1999; 282: 2136-42. [Linkek]

11. Maddox GL, Leiderman V. A túlsúly mint társadalmi fogyatékosság, orvosi vonatkozásokkal. J Med Educ. 1969; 44: 214-20 [Linkek]

12. Ár JH, Desmond SM, Krol RA, Synder FF, O'Connel JK. A háziorvosi orvosok hite, attitűdje és gyakorlata az elhízással kapcsolatban Am J Prev Med. 1987, 3: 339-45. [Linkek]

13. Garrapa GG, Pantanetti P, Arnaldi G, Mantero F, Faloia E. A test összetétele és anyagcsere jellemzői mellékvese incidenciában vagy Cushing-szindrómában szenvedő nőknél. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 5301-6. [Linkek]

14. Douyon L, Schteingart, DE. Az elhízás és az éhezés hatása a pajzsmirigyhormonra, a növekedési hormonra és a kortizol szekréciójára. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002; 31: 173-89. [Linkek]

15. Catargi B, Rigalleau V, Poussin A, Ronci-Chaix N, Bex V. Vergot N és mtsai. Okkult Cushing-szindróma 2-es típusú cukorbetegségben. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 12: 5808-13. [Linkek]

16. Caetano MS, Silva Rdo C, Kater CE. A szubklinikai Cushing-szindróma fokozott diagnosztikai valószínűsége a túlsúlyos, 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő felnőtt betegek populációs mintájában. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007; 51: 1118-27. [Linkek]

17. Reimondo G, Pia A, Allasino B, Tassone F, Bovio S, Borretta G és mtsai. A Cushing-szindróma szűrése újonnan diagnosztizált diabetes mellitusban szenvedő felnőtt betegeknél. Clin Endocrinol 2007; 67: 225-9. [Linkek]

18. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeosztázis-modell értékelése: inzulinrezisztencia és béta-sejtek működése az éhomi plazma glükóz- és inzulinkoncentrációkból az emberben. Diabetologia. 1985; 28: 412-9. [Linkek]

19. Christy NP. Harvey Cushing klinikai kutatóként és laboratóriumi munkásként. Am J Med Sci. 1981; 281: 79-96. [Linkek]

20. Yanovski JA, Cutler GB Jr Glükokortikoid hatás és a Cushing-szindróma klinikai jellemzői. Endocrinol Metab Clin North Am. 1994; 23: 487-509. [Linkek]

21. Wood PJ, Barth JH, Feedman DB Bizonyíték az alacsony dózisú dexametazon szuppressziós tesztre a Cushing-szindróma szűrésére - ajánlások a biokémiai laboratóriumok protokolljához. Ann Clin Biochem. 1997; 34: 222-9. [Linkek]

22. Baid SK, Rubino D, Sinaii N, Ramsey S, Frank A, Nieman LK. A Cushing-szindróma szűrővizsgálatainak sajátosságai túlsúlyos és elhízott populációban. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 3857-64. [Linkek]

Kiadásra 2009. szeptember 11-én érkezett
Kiadásra elfogadva 2009. október 8-án

A napló minden tartalmát, kivéve, ha másként jelezzük, a Creative Commons Nevezési Licenc alapján licenceljük