A nyelőcső motoros rendellenességeinek műtéti lehetőségei

G&H Milyen specifikus körülményeket ölel fel a „nyelőcső mozgási rendellenességei” kifejezés?

BO A nyelőcső motoros rendellenességei által érintett állapotok között kettősség mutatkozik az achalasia és a többi motilitási rendellenesség között, amelyek közé tartozik a diffúz nyelőcsőgörcs, a diótörő nyelőcső és a magas vérnyomású alsó nyelőcső záróizom. Az Achalasia elterjedtebb és egyértelműbb, legalábbis a műtét szempontjából. A többi nyelőcsőbetegség ezoterikusabb, következésképpen kevesebb adat társul hozzájuk, valamint több vélemény és vita.

G&H Melyek a nyelőcső motoros rendellenességeinek tipikus tünetei?

BO A két fő tünet a dysphagia és a mellkasi fájdalom. Számos nyelőcsőmotilitási rendellenességnek (pl. Diótörő nyelőcső) vannak manometriai eredményei, amelyek gyakran társulnak a gasztro -ophophealis reflux betegséghez (GERD), ami miatt ezek a rendellenességek átfedhetik a GERD-t. Mindazonáltal a fő tünetek továbbra is dysphagia és mellkasi fájdalom maradnak.

G&H Hogyan diagnosztizálják a nyelőcső motilitási rendellenességeit?

G&H Melyek a fő műtéti lehetőségek a nyelőcső motoros rendellenességeiben? Hogyan teljesítik őket?

BO A fő eljárás egy Heller-myotómia. Korábban a Heller myotomiát főleg egy bal thoracotomián keresztül hajtották végre. Jelenleg a myotómiát általában laparoszkóposan közelítik meg, mivel ez a módszer kevésbé invazív és bizonyos szempontból hatékonyabb. A myotómiát úgy végezzük, hogy öt apró bemetszést hajtunk végre a hasban, majd elosztjuk a nyelőcső és a proximális gyomor vagy a kardia nyálkahártyáját borító izomrostokat, így a submucosa és a nyálkahártya sértetlen marad. Az osztás pontos hossza és méretei ellentmondásosak lehetnek, és gyakran vitatják. A washingtoni egyetemen végzett kutatás alapján az izomot általában a gyomor proximális 3 cm-jén és a nyelőcső disztális 6 cm-jén osztjuk egy egyenes vonalon, általában a nyelőcső és a gyomor elülső felületén. Három centiméter az a dimenzió, amelyről kutatásaink kimutatták, hogy maximálisan javítják a dysphagia-t, különösen az achalasia esetén. Úgy gondoljuk, hogy ez valószínűleg igaz a diszfágiát okozó egyéb motilitási rendellenességekre is, és ezért rendszeresen hasonló metszést végez ezeknél a betegeknél. Azonban nem minden sebész követi ugyanazt a dimenziót ebben az eljárásban.

A másik fő eljárás a kiterjesztett Heller myotomia. Két kiterjedt módszer van a kiterjesztett Heller myotomia elvégzésére. A hagyományosabb útvonal egy bal thoracotomiával kezdődik, hogy elérje a gasztro -ophagealis csomópont szintjét, majd felmegy az aortaív szintjére, ahol hosszú nyelőcső myot-omy helyett hosszú gyomor myotomiát hajtanak végre. Kollégáimmal és én egyetértünk, különösen a diszfágia esetén szenvedő betegeknél, hogy a legkevésbé invazív megközelítést alkalmazzuk, és úgy gondoljuk, hogy ez a legnagyobb valószínűséggel elsőként segíti a beteget. Így a kiterjesztett myotómiát általában szakaszosan közelítjük meg. Először egy laparoszkópos Heller-myotomiát hajtunk végre 3 cm-es gyomor myotomiával, és a nyelőcső myotomiáját a lehető legközelebb vesszük egy 10–12 cm-es myotomia elvégzéséhez. Ezután meglátjuk, hogyan reagál a beteg. Ha a páciensnek még mindig élettani és tüneti problémája van a proximális nyelőcsővel, akkor a jobb mellkason egy thorascopiás eljárást hajtunk végre, a nyelőcső myotomiáját a jobb mellkason át egészen a mellkasi nyílásig végigvezetve egy majdnem teljes myotomiát végzünk, amely szinte az összes nyelőcsövet átfogja.

G&H Vannak-e más műtéti lehetőségek a nyelőcső motilitási rendellenességeinek kezelésére?

BO A standard eljárások és a kiterjesztett Heller-myotomiák a fő eljárások. Jelenleg egy nyelőcsőműtétet csak rendkívül ritka esetekben alkalmaznak olyan motilitási rendellenességek esetén, beleértve az achaláziát is, amely minden más terápiát megbukott, és amelyben a beteg súlyos mellékhatások tüneteit tapasztalja vagy súlyos peptikus szűkületeket tapasztal a visszafolyás miatt standard vagy kiterjesztett myotomiával.

A nyelőcső motoros rendellenességeinek másik műtéti forgatókönyve az epiphrenic diverticulum. A tipikus megjelenés a diszfágia, a regurgitáció és a rossz nyelőcső-kiürülésből származó halitózis. A tüneti epiphrenic diverticulum olyan műtéti állapot, amely általában megköveteli a diverticulum reszekcióját és egy nyelőcső myotomiát, amely általában laparoszkóposan végezhető. Ha azonban az epiphrenic diverticulum elég nagy és/vagy proximálisan helyezkedik el, akkor mellkasi megközelítésre van szükség.

G&H Mit jelentettek a vizsgálatok a standard és a kiterjesztett Heller-myotomiák hatékonyságáról?

BO Az eljárások hatékonysága a beteg tüneteitől függ. A szokásos Heller-myotómiával kapcsolatban a legtöbb jelentés kimutatta, hogy az achalasia-ban szenvedő betegek hosszú távon (meghatározva: 5 év és azon túl) a dysphagia, a fő tünet, 95% -os javulást mutatnak. Az achalasiával járó mellkasi fájdalom esetén a standard myotomia valamivel kisebb hatékonyságot mutat (kb. 70%).

Egyéb motilitási rendellenességek, mint például a diffúz nyelőcsőgörcs és a magas vérnyomású alsó nyelőcső záróizom, a szokásos myotomia hatékonyságát alacsonyabbnak tartják (70–80% diszfágia esetén, és még alacsonyabb a mellkasi fájdalom és görcs enyhítésére). Az eredményességet nehéz meghatározni, mivel a jelentések többsége olyan kis esetsorozatokra korlátozódik, amelyek nem szabványosított módon jelentik az eredményeket. A rendelkezésre álló hatékonysági adatok azonban azt mutatják, hogy az achalasiahoz hasonlóan a hatékonyság általában a páciens tüneteitől függ. Ennek megfelelően a szokásos Heller myotomia ezekre a rendellenességekre hatékonyabb, ha a beteg diszfágia jelentkezik, mint akkor, amikor a beteg mellkasi fájdalomra panaszkodik. Így a nyelőcső mozgási rendellenességétől függetlenül a diszfágiaban szenvedő betegeknél a standard myotomia hatékonysága nő, szemben a mellkasi fájdalommal. Jobb és következetesebb eredmények állnak rendelkezésre achalasia esetén, mint a többi motilitási rendellenesség esetében.

Tanulmányok azt is kimutatták, hogy minél nagyobb az összefüggés a nyelőcső motoros rendellenességeinek klinikai tünetei és a radiográfiai eredmények között (általában felső gyomor-bélrendszeri vagy bárium-lenyelési teszten keresztül), annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy a myotomia vagy bármely más kezelés ebben az ügyben működik.

G&H Bővítheti a műtét orvosi és endoszkópos alternatíváit a nyelőcső motoros rendellenességeinek kezelésében?

BO Jelenleg achalasiában szenvedő betegeknél a szokásos Heller myotomiát használják első vonalbeli terápiaként gyakran, de nem kizárólag. Az achalasiaban szenvedő betegek egyéb első vonalbeli terápiás lehetőségei közé tartozik az endoszkópos pneumatikus dilatáció vagy a botulinum toxin (Botox, Allergan) injekció. Jelenleg az orvosi terápiát ritkán alkalmazzák az achalasia kezelésére.

Ezzel szemben az achalasia kivételével a nyelőcső motoros rendellenességeiben szenvedő betegeknél a myotomia általában csak az orvosi és/vagy endoszkópos kezelési kudarcok egy bizonyos részcsoportjára van fenntartva. Ezeknek a motilitási rendellenességeknek a standard kezelése azzal kezdődik, hogy protonpumpa-gátlókkal végzett empirikus kezeléssel kizárják a GERD-t. Miután kizárták a GERD-t, általában a simaizom-relaxánsok különböző osztályait alkalmazzák, beleértve a nitrátokat, a kalciumcsatorna-blokkolókat vagy a foszfodiészteráz inhibitorokat, például a szildenafilot (Viagra, Pfizer). Alkalmanként citotróf gyógyszereket (pl. Trazodont) alkalmaznak. Endoszkópos terápiák, például botulinum-toxin injekció alkalmazható ezekhez a rendellenességekhez diagnosztikai vagy alkalmanként terápiás célokra. A pneumatikus dilatációkat néha elvégzik, de általában nem hatékonyak nonachalasia motilitási rendellenességek esetén.

G&H Jelentős ellenjavallatok, szövődmények vagy posztoperatív halálozási arányok társulnak-e standard vagy kiterjesztett Heller-myotomiákhoz?

BO A standard myotomiák fő ellenjavallatai a beteg szokásos orvosi tényezői, amelyek az általános érzéstelenítés magas kockázatával járnak. A végstádiumú achalasia csökkenő relatív ellenjavallata van (például a kitágult sigmoid nyelőcsővel rendelkezőknél). Még sigmoid nyelőcsőben szenvedő betegeknél is elvégeznék egy szokásos myotomiát, mert laparoszkóposan megközelíthető és keveset veszíthet. Megállapítottuk, hogy a szokásos myotomia gyakran hatékony, és lehetővé teszi számunkra, hogy elkerüljük ezeknek a betegeknek a másik műtéti lehetőséget: a nyelőcső reszekcióját. A Heller myotómián átesett betegek körülbelül 20% -a későbbi gastroesphagealis refluxot mutat, és ez még a fundoplikáció beépítésével is a műtétbe. A másik lehetséges kockázat a perforáció. A laparoszkópos myotomia halálozási aránya jóval 1% alatt van.

Az ellenjavallatok, a szövődmények és a mortalitási kockázatok nem különböznek a kiterjesztett myotomia esetén, az egyetlen figyelmeztetés az, hogy amikor a mellkasba kerül, az egytüdő-lélegeztetés morbiditása és szövődményei, beleértve a tüdőgyulladást és más problémákat is, megnőnek.

G&H Szükség van-e ismételt eljárásokra vagy más terápiákra hosszú távon bármelyik eljáráshoz?

BO Megállapítottuk, legalábbis az achalasia esetében, hogy a kiterjesztett gyomor-Heller myotomia esetén ritkán van szükség más eljárásokra, bár az irodalom azt sugallja, hogy a betegek körülbelül 5–19% -ának valamilyen más terápiára, általában endoszkópos terápiára (pneumatikus dilatáció vagy botulinum toxin injekció) és ritkán ismételt műtét (akár myotomia, akár nyelőcsőeltávolítás).

G&H Mi a részleges fundoplikáció szerepe a Heller myotómiában? Melyik típusok működnek a legjobban?

BO A szokásos Heller-myotomiák többségében a legtöbb sebész valamilyen típusú részleges fundoplikációt hajt végre, mert egy hatékony művelet megsemmisíti az alsó nyelőcső záróizom-mechanizmust, amely védelmet nyújt a reflux ellen. Ha a részleges fundoplikációt nem alkalmazzák, a betegek túlnyomó többségénél jelentős GERD alakul ki. A teljes fundoplikáció azonban nem kívánatos a myotómiával, mivel ez teljesen újjáépíti az alsó nyelőcső záróizom kompetenciáját, és valószínűleg dysphagiát eredményez. Bár az irodalomban egy vagy két tanulmány cáfolja ezt az előfeltevést, ez majdnem általánosan elfogadott. Úgy tűnik, hogy a részleges fundoplikáció bevonása nem csökkenti a dysphagia enyhítésének hatékonyságát ezen betegek többségénél. Az egyetlen kivétel szerintem egy nagyon kitágult vagy kanyargós nyelőcsővel rendelkező beteg, amelyben a nyelőcső és a gyomor közötti találkozás orientációja gyakran megszakad. Továbbá a nyelőcső tágulata miatt a fundoplikációnak nincs sok értelme. Minden más betegnél a fundoplikáció általában hatékony.

Nem világos, hogy a Dor vagy a Toupet fundoplikáció jobb-e. A sebészek többé-kevésbé egyenletesen oszlanak meg közöttük. Kollégáimmal a Washingtoni Egyetemen jelenleg egy, az Egyesült Államokban folyamatban lévő, randomizált vizsgálatban veszünk részt, amelyben Doralas vagy Toupet fundoplikációval kezelt achalasia-s betegeket vizsgálnak, hogy melyik hatékonyabb.