Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

Holzheimer RG, Mannick JA, szerkesztők. Sebészeti kezelés: bizonyítékokon alapuló és probléma-orientált. München: Zuckschwerdt; 2001.

Sebészeti kezelés: bizonyítékokon alapuló és probléma-orientált.

Christopher M Schlachta, Eric C Poulin, Joseph Mamazza és Pieter A Seshadri .

Szerzői

Hovatartozások

Kórélettan

A peptikus szűkület a krónikus reflux oesophagitis végső eredménye. A jóindulatú nyelőcső szűkületének 90% -át teszik ki, és értelemszerűen szigorúságot jelentenek a gyomor savas-peptikus tartalmának való kitettség eredményeként. A nyelőcső általában kis mennyiségű gyomornedv refluxjának van kitéve, amelyet egy kompetens alsó nyelőcső-záróizom korlátoz és normális nyelőcső-perisztaltikával gyorsan kitisztít. Ezen és más nyelőcső-védőmechanizmusok hibája gyulladáshoz vezet a nyelőcső hosszan tartó sav-, pepszin-, esetleg epe- és hasnyálmirigy-enzim-expozíciója miatt. Szűkület kialakulása a reflux oesophagitisben szenvedő betegek 7–23% -ában fordul elő. A folyamat progresszív, kezdve a nyálkahártya ödémájával és a lamina propria gyulladásos sejt-beszivárgásaival. A krónikus nyelőcsőgyulladás transzmuralisan, még a periesophagealis szövetekbe is előrehalad, az ezt követő fibrózis és hegesedés luminalis kompromisszumhoz és nyelőcső előrövidüléshez vezet (Kuo és Kalloo 1998, Mamazza et al 1998).

A szűkület a nyelőcső szűkülete, általában 13 mm vagy annál kisebb átmérőjű, ami dysphagiát okoz. A normál nyelőcső átmérője legfeljebb 30 mm. A peptikus szűkületek általában a négyszögletű kereszteződésben fordulnak elő, és 1–4 cm hosszúak. A peptikus szűkülettel rendelkező tipikus beteg idősek, akiknek a kórelőzményében hosszú a gastrooesophagealis reflux (GER). A GER-ben szenvedő betegeknél a szűkület kialakulásának jelentős előrejelzői az alsó nyelőcső záróizom (LES) tónusa, amely kevesebb, mint 8 Hgmm, a nyelőcső motilitásának károsodása és a duodenogastricus reflux (Marks és Richter 1993, Stein és mtsai 1992). A hiatus sérv kétszer olyan gyakoriságú a GER-szűkületű betegeknél (85%), mint a nyelőcsőgyulladás nélküli betegeknél (42%) (Kuo és Kalloo 1998).

Diagnózis

A diagnózis fő célja a szűkület jellemzése és a rosszindulatú daganatok jelenlétének kizárása. A peptikus szűkület differenciáldiagnózisát az I. táblázat mutatja. Minden gyanús peptikus szűkület diagnosztizálásához és a terápia megtervezéséhez a következő vizsgálatokat kell elvégezni:

I. táblázat

A disztális nyelőcső szűkületének differenciáldiagnózisa.

Menedzsment

A kezelés 1.

Szigorú tágulás

A diszfágia enyhítésének kezdeti eszköze a szigorú dilatáció. A dysphagia megszűnik, amikor a szűkület 14 mm-re (46 F) kitágulhat (Kahrilas 1996). Három tágítótípust szoktak használni.

Szűkület-dilatáció után a betegek 80% -a számol be a dysphagia kezdeti enyhüléséről. A 30–50% azonban egy éven belül ismételt dilatációt igényel a megfelelő savszuppresszió ellenére (Kuo és Kalloo 1998). A súlycsökkenés és a gyomorégés hiánya a kezdeti bemutatáskor, nem a szűkület átmérője, megjósolja a gyakori dilatációk szükségességét az első évben (Agnew és mtsai 1996). A Bougienage minden kezelésnél 0,1–0,4% -os kockázatot jelent a nyelőcső perforációjára. Beszámoltak a szteroid injekciók használatáról a dilatációk közötti intervallum csökkentésére, de ennek alátámasztására egyelőre nincsenek szilárd bizonyítékok.

Orvosi terápia

A protonpumpa-gátlók (PPI) a leghatékonyabb és költséghatékonyabb orvosi terápiák a visszatérő szűkület megelőzésében. A nyelőcső és a gyomor ürítésének fokozása motilitási szerekkel csak ennyire hatékony, mint a H2 blokkolók az enyhe nyelőcsőgyulladás gyógyításában. Randomizált vizsgálatokban a H2-blokkolók nem voltak hatékonyabbak, mint a placebo a visszatérő dysphagia előfordulásának csökkentésében, míg több kettős, vak, randomizált vizsgálat szerint az omeprazol hatékonyabb és költséghatékonyabb, mint a H2-blokkolók a nyelőcsőgyulladás gyógyításában és az ismételt szűkület-dilatáció szükségességének csökkentésében. Az ismétlődő nyelőcsőgyulladás és szűkületek megelőzésére hosszú távú PPI-karbantartás szükséges az életmód módosításával együtt (Kahrilas 1996, Marks és Richter 1993).

Sebészeti terápia

A műtét a nyelőcsőgyulladás gyógyításánál hatékonyabb, mint az orvosi terápia (Kahrilas 1996, Marks és Richter 1993, Spechler 1992). A peptikus szűkületben szenvedő betegeknél a műtét hagyományos indikációi a következők voltak: 1) a szűkület tágításának képtelensége, 2) a dysphagia gyakori kiújulása, 3) az orvosi terápiára refrakter nyelőcsőgyulladás, 4) az extraesophagealis megnyilvánulások, mint az aspirációs tüdőgyulladás, és 5) a az orvosi terápia költségei és hosszú távú mellékhatásai fiatal betegeknél. Jellemzően a műtét a legvégső megoldás, azonban a minimálisan invazív technikák bevezetésével ez a fenntartás vitatott. A laparoszkópos Nissen fundoplikáció sokkal kevesebb páciens kellemetlenséggel és gyorsabb gyógyulással jár, mint a nyílt műtét. Jelenleg számos, rövid távú nyomon követéssel járó esetsor létezik, amelyek arra utalnak, hogy a laparoszkópos Nissen fundoplikáció után a kimenetel egyenértékű a nyílt műtéttel. Továbbra is nagy, randomizált vizsgálatokra van szükség, összehasonlítva a laparoszkópos és a nyílt antireflux technikákat. A technikától függetlenül az elvégzett sebészeti beavatkozás típusát a szűkület jellege szabja meg (Mamazza, Schlachta és Poulin 1998).

Antireflux eljárások

A tágítható szűkületek esetén a nyelőcsőgyulladás gyógyulását elősegítik egy szokásos antireflux eljárással. A leggyakoribb antireflux eljárások a részleges (Toupet, Belsey) vagy a teljes (Nissen) fundoplikációk. Ezek közül a Nissen fundoplikáció a legnépszerűbb. Egy randomizált vizsgálatban, amely a bonyolult GER-hez hasonlította az orvosi és a műtéti terápiát, a műtéti terápia hatékonyabban javította a nyelőcsőgyulladás tüneteit és a betegek magasabb elégedettségével járt együtt (Spechler 1992). A laparoszkópos fundoplikáció ugyanolyan hatékony, mint a nyílt műtét a GER tüneteinek kezelésében, és a korai aggodalmak ellenére egyaránt alkalmazható komplikált nyelőcsőgyulladásban és szűkületben szenvedő betegeknél (Watson és mtsai 1997).

A rövidített nyelőcsővel rendelkező betegeknél a nyelőcső meghosszabbítása szükséges az antireflux műtét idején. A Collis gasztroplasztika hatékonynak bizonyult a nyelőcső meghosszabbításában mind a Nissen (Collis-Nissen), mind a Belsey (Collis-Belsey) javításokkal kombinálva. Ezenkívül a Collis-Nissen fundoplikáció már hatékonyan elvégezhető laparoszkóposan.

A nyelőcső motilitásának károsodása esetén elméleti szempont az, hogy a teljes fundoplikáció dysphagiahoz vezethet. Ezért ajánlott, hogy ezek a betegek csak részleges fundoplikáción esjenek át, például Belsey 270 o fundoplication vagy laparoscopic Toupet 180 o fundoplication.

Nyelőcső reszekció

A tágíthatatlan szűkületű betegek a transzhiatalis nyelőcső reszekciójának jelöltjei lehetnek, gyomor, vastagbél vagy jejunum helyettesítésével. A laparoszkópos esophagectomiát rutinszerűen néhány központban végzik, azonban a nyitott műtéthez képest még mindig várják a jobb eredményeket.

Mallory-Weiss-szindróma

Diagnózis és patogenezis

1929-ben Mallory és Weiss 15 olyan betegről számolt be, akiknél a túlzott alkoholfogyasztás, a tartós rácsosodás és a hányás következtében felső gasztrointesztinális vérzés jelentkezett. Ez a szindróma a vérzés oka a felső gasztrointesztinális vérzésben szenvedő betegek legfeljebb 15% -ánál, és magasnak kell tekinteni a differenciáldiagnózisban, amikor a hematemesis vagy a melena a recsegést és a hányást követi. A zárt glottis elleni erõs hányás gyors intraabdominális nyomás átjutást eredményez a nyelőcsõben, ahol lineáris hasítások következnek be az esophagogastricus csomópontban. Az esetek többsége önkorlátozó és további terápia nélkül gyógyul, bár teljes fele vérátömlesztést igényel. A diagnózis endoszkópiával könnyen megállapítható, ekkor a betegek kétharmadának társult rendellenességei vannak, például gastritis, nyelőcsőgyulladás, hiatus hernia, peptikus fekély vagy visszerek.

Terápia

Vita veszi körül a leghatékonyabb terápiát a vérzés szabályozásában ezeknél a betegeknél, mivel nincsenek randomizált vizsgálatok, amelyek összehasonlítanák a modern kezeléseket. Az endoszkópia idején, ha aktív vérzés vagy jól látható ér azonosítható, az adrenalin szkleroterápiája vagy koaptív melegítő szonda koagulációja közel 100% -os hatékonysággal alkalmazható a hemosztázis elérésében. A lázadás 30% -ban fordul elő, és további terápiát igényel. A vérzés szabályozásában vegyes sikerrel járó egyéb terápiák a ballon tamponád, a transzkatéter embolizáció, valamint a vassopressin szisztémás és szelektív artériás infúziója voltak. A műtét általában végső megoldás. A szokásos műtéti megközelítés egy bőséges elülső gasztrotómia, amelynek során a vérrög kiüríthető a gyomorból, és a vérzési forrás azonosítható és túlfesthető. A vérző laparoszkópos túlvarrást a MalloryWeiss-szakadás nemrégiben írta le (Bataller et al 1994, Lum et al 1997).

1.ábra

Döntési folyamat műtéten áteső peptikus nyelőcső szűkületben szenvedő betegeknél.