Betegtanácsadás előrelépés a peptikus fekélybetegség kezelésében

Jelentős előrelépés történt a peptikus fekélybetegség, a peptidsav-szekréció és a gasztroduodenális nyálkahártya-védelem közötti egyensúlyhiány terén.

Elképesztő, milyen messzire jutottunk a peptikus fekélybetegség (PUD) megértésében. Mindössze 30 évvel ezelőtt a mentális egészség elmélete által feltételezett peptikus fekélyek a stressz és az öntudatlan konfliktusok fizikai megnyilvánulásai voltak. A peptikus fekélyben szenvedő betegek jelentős időt töltöttek pszichoterápián. A kezelési kudarcok gyakoriak voltak, és ennek oka volt - az 1980-as években végzett kutatások megerősítették a kapcsolatot a Helicobacter pylori baktériumok és a fekélyek között. Ironikus módon sok beteg dollár ezer dollárt költött a terápiára, amikor a megkönnyebbülés olyan egyszerű lehetett, mint egy rövid távú gyógyszeres kezelés.

Röviden megfogalmazva a PUD a peptidsav-szekréció és a gastroduodenalis nyálkahártya-védelem közötti egyensúlyhiány, amely általában a gyomorban és a proximális duodenumban fordul elő. A PUD egy gyomor- vagy nyombélfalhibát hoz létre, amely a muscularis nyálkahártyán (a legalsó nyálkahártyán) keresztül mélyen a submucosába vagy a muscularis propriába nyúlik át, és végül erodálja a fő ereket, és életveszélyes vérzésekhez vezet. 1-3 Az agresszív irritáló hatásoknak (H pylori, nem szteroid gyulladáscsökkentők [NSAID-ok], alkohol, epe, sók, sav és pepszin) való kitettség elnyomja a nyálkahártya védekezőképességét, megsebesítve a sejteket. 2

Körülbelül 500 000 amerikainak diagnosztizálják a PUD-t évente. Az életprevalencia a férfiaknál 11-14%, a nőknél 8% és 11%, az előfordulás pedig az életkor előrehaladtával növekszik; a betegek 70% -a azonban 25 és 64 év közötti. A H pylori és/vagy az NSAID-k a peptikus fekély leggyakoribb etiológiája, az esetek 48, illetve 24% -át teszik ki. Az 1 H pylori gyakrabban társul a nyombélfekélyhez, míg az NSAID-ok általában a gyomorfekélyekhez társulnak (1. táblázat). 4

TÜNETEK
Az epigasztrikus fájdalom (rágó vagy égő érzés), amelyet általában antacidokkal enyhítenek, a PUD leggyakoribb tünete, általában étkezés után 2-3 órával jelentkezik. Lehet gyantázni és elapadni. A fájdalom percektől órákig tarthat, és sugározhat a hátába. A PUD egyéb tünetei közé tartozik az émelygés, hányás, gyomorégés és dyspepsia (böfögés, puffadás, duzzanat és zsíros ételintolerancia). 2

DIAGNÓZIS
Az endoszkópos vizsgálat, gyakran biopsziával párosulva a rosszindulatú daganatok kizárására, az arany standard a PUD megállapításához és a klinikai vizsgálatok eredményeinek értékeléséhez. 4 Alternatív megoldásként az American College of Gastroenterology (ACG) a karbamid lélegeztető tesztet tartja a legmegbízhatóbb diagnosztikai/megerősítő noninvazív tesztnek. 5 Ezenkívül a monoklonális széklet antigén teszt felhasználható a diagnózis és az eredmény értékelésére.

Az ACG iránymutatásai „tesztelés és kezelés” stratégiákat ajánlanak 55 évesnél fiatalabb betegek számára, akik riasztási tünetek nélkül jelentkeznek: diszfágia (nyelési nehézségek), visszatérő hányás, megmagyarázhatatlan fogyás, vérzés és vérszegénység. Minden riasztási tünetekkel küzdő beteget endoszkópos vizsgálatnak kell alávetni, csakúgy, mint az 55 éves és idősebb betegeket. 1,5 klinikusnak rendelnie kell endoszkópos vizsgálatot riasztási tünetek nélküli betegeknél, figyelembe véve a PUD kórtörténetét, klinikai profilját, kockázati tényezõit és a versengõ etiológiának tulajdonítható tüneteket.

KEZELÉS
A kezelési célok a következők: (1) H pylori felszámolása a gyógyulás elősegítése és a gyomor- és nyombélfekély megismétlődésének kockázatának csökkentése érdekében; és (2) savszuppresszió protonpumpa-gátlóval (PPI) a gyógyulási arány javítása és a vérzés csökkentése érdekében, és/vagy segít elkerülni vagy minimalizálni a kórházi kezelést és a műtéti beavatkozásokat. 1

A H pylori fertőzésben szenvedő PUD-ban szenvedő betegek első vonalbeli kezelése háromszoros terápiából áll, napi kétszer PPI-vel plusz napi kétszer 500 mg klaritromicinnel és napi 1 g amoxicillinnel vagy napi kétszer 500 mg metronidazollal 7-14 napig (2. táblázat). A PPI-k napi kétszeri kezelése jobb, mint a napi egyszeri adagolás. 4,5

A nyombélfekélyek körülbelül 95% -a 4 héten belül, a gyomorfekélyek 80-90% -a pedig 8 hét alatt gyógyul meg. 1 A hármas terápia 12 hónapos fekély remissziót eredményez az esetek 70-90% -ában. Ha az első vonalbeli kezelés nem képes kiirtani a H pylori-t, a baktériumtenyészetnek és a mikrobiális érzékenységnek kell vezérelnie a második és a harmadik vonalbeli antibiotikum-kiválasztást. 4 A refrakter fekélyben szenvedő betegeknél - a kezelés után 8–12 héttel nem megfelelő a gyógyulás - további diagnosztikára van szükség a hiperszekréciós betegségek és egyéb rendellenességek jelenlétének megállapításához.

NSAID-okkal összefüggő PUD
Mivel az NSAID-val összefüggő fekélyben szenvedő betegek akár 70% -ánál pozitív a H pylori-érték, az irányelvek javasolják a H pylori felszámolását ezeknél a betegeknél. Ideális esetben a H pylori nélküli betegeknek abba kell hagyniuk az NSAID-kat, és antiszekretoros szereket kell indítaniuk. Az NSAID-val összefüggő gyomorfekélyben szenvedő betegek akár 25% -ának is hosszú távú PPI-re van szüksége. 1

TANÁCSADÁS
A tanácsadásnak hangsúlyoznia kell a PUD súlyosságát, a megismétlődés, a betartás és a megelőzés valószínűségét. Az NSAID-khoz kapcsolódó életveszélyes, fekélyekkel összefüggő szövődmények (pl. Perforációk, vérzés) éves kockázata 1–4%, az idősebb betegeknél nagy a komplikációk kockázata. 1 A klinikusoknak magas szintű gyanúval kell rendelkezniük a PUD-ról a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek körében, és a betegeket a tünetekről kell megkérdezniük. Mivel sok idősebb nem tapasztalja a tünetek teljes skáláját vagy intenzitását, az enyhe tünetek felmérést igényelnek. Javasolja az NSAID használatának elkerülését vagy minimalizálását; acetaminofen vagy nonacetilezett szalicilátok lehetnek megfelelő alternatívák. Fontolja meg a nem szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegek átállítását egy ciklooxigenáz-2 inhibitorra. Minden NSAID-val összefüggő fekélyben szenvedő betegnek, akinek napi NSAID-ra van szüksége, hosszú távú PPI-profilaxisra van szükség. 2 A betegek gyakran érdeklődnek az étrendi korlátozásokkal kapcsolatban. A fűszeres ételek nem növelik a PUD kockázatát, bár gyomorégést és emésztési zavarokat okozhatnak. A betegeknek csak akkor szabad kerülniük őket, ha problémásak. 6 Kerülniük kell az alkoholt, különösen éhgyomorra.

ZÁRÓ GONDOLAT
Három PUD-val kapcsolatos probléma továbbra is kihívást jelent a klinikusok számára: az antibiotikumokkal szemben rezisztens H pylori felszámolásának fokozódó kudarca, a nem H pylori és a nem NSAID peptikus fekélyek hatékony kezelési megközelítései, valamint a hatékony megelőzési és kiújulási stratégiák. 4 Tekintettel a PUD idősebbeknél gyakoribb előfordulására és Amerika elszürkülésére, a klinikusoknak lépést kell tartaniuk a változó kezelési irányelvekkel.