A pitvari septum hibái és a pulmonalis artériás hipertónia

Absztrakt

A pitvari septum defektusai (ASD) gyakori veleszületett szívhibák. Az ASD-ben szenvedő betegek többsége gyakran bonyolult eseményeket követ. Azonban az ASD-ben szenvedő betegek egy részének állapotát pulmonalis hipertónia (PH) bonyolíthatja, ami később jelentős hatást gyakorol a kezelésre, a morbiditásra és a mortalitásra. A PH jelenléte befolyásolja a hibák lezárására való alkalmasságot. Ebben az áttekintésben leírjuk az ASD különféle típusait, a veleszületett szívbetegséghez (CHD) kapcsolódó PH besorolását, amikor az ASD bezárása ellenjavallt, valamint a pulmonális artériás hipertónia (PAH) kialakulásában szenvedő betegek kezelését, beleértve a legszélsőségesebb formát, az Eisenmengert szindróma (ES).

Bevezetés

A pitvari septum defektusai (ASD) a leggyakoribb veleszületett szívbetegségek (CHD) a bicuspid aorta szelep után. A CHD-ben szenvedő betegek körülbelül 13% -át teszik ki (1). Van egy női túlsúly, a férfi-nő arány 1: 2. A legtöbb eset általában szórványos, bár egyes esetekben genetikai mutációk is szerepet játszanak, különösen más veleszületett hibák és/vagy szindrómák jelenlétében (2). Ezeknek a hibáknak a klinikai következménye összefügg az anatómiai elhelyezkedéssel, nagysággal és a kapcsolódó szív-rendellenességekkel, ha vannak ilyenek. A legegyszerűbb ASD anatómiával rendelkező betegek többsége számára a klinikai folyamat gyakran jóindulatú, nagy valószínűséggel társul a felnőttkorban való túléléssel (3). Manapság, a prenatális szűrés és a magzati echokardiográfia fejlődésével a korai élet diagnózisa lehetővé teszi az időben történő beavatkozást.

Ennek ellenére a felnőttek életében először jelentkező betegek aránya továbbra is fennáll. Felnőttkorban diagnosztizálva az ASD esetleges leletként mutatkozhatott be. A betegek egy részének azonban olyan tünetei vannak, mint a jobb kamra volumen-túlterheltsége miatt fellépő légszomj, jobb szívelégtelenség, aritmiák, paradox embólia és esetenként pulmonalis hipertónia (PH).

A leggyakoribb diagnosztikai eszköz a transthoraciás echokardiográfia (TTE), amely meghatározza a hiba típusát, méretét és a jobb kamrai funkció/térfogat túlterhelés állapotát. Az ASD kiértékelésekor az echokardiográfián a 3D rekonstrukció ajánlott, mivel a méretet alul lehet becsülni a 2D transthoracicus (TTE) vagy a transoesophagealis echokardiográfián (TOE) (1. ábra). Ezenkívül további nem invazív képalkotást, például kardiovaszkuláris mágneses rezonanciát (CMR) vagy számítógépes tomográfiát (CT) alkalmaznak az egyéb gyakran társuló szív-rendellenességek, például anomális tüdővénás elvezetés kizárására, a TTE-n nem látható váratlan sinus venosus-hiba értékelésére. vagy több ASD (4).

A pitvari septum defektusának értékelése. (A) A secundum ASD 2D transzoesophagealis echokardiográfiai képét mutatja. (B) 3D transzoesophagealis echokardiográfiai képet mutat ugyanarról a hibáról, amely nagyobb pontossággal mutatja a hiba méretét és a hibát keresztező szálat, amelyet a 2D kép nem jól lát.

A Sinus venosus ASD-t alkalmanként először diagnosztizálják a CMR jelenlétében a PH értékelésére (5,6). Azokban az esetekben, amelyek felvetik a PH gyanúját, akár az echokardiográfián, akár klinikailag, a jobb szív katéterezésére van szükség a további kezelés és a hiba lezárási szándékának irányításához, adott esetben (7,8). Ha a pulmonalis artériás hipertónia (PAH) megállapításra kerül, a betegek már nem lehetnek alkalmasak a defektus lezárására, ezért a megbeszélések során meghatározott alternatív kezelési vonalat kell követniük (9,10).

Az ASD típusai

Anatómiailag az „igazi” pitvari septum a fossa ovalis, amely a foramen ovale-t takarja, míg a pitvarokat elválasztó fennmaradó szövet a pitvarfal behajtásából áll. Bármely szinten fennálló tartós hiba, a fossa ovalisban vagy a fennmaradó pitvarfalak mentén, ASD néven ismert, és közvetlen kommunikációt eredményez a két pitvari kamra között, amely lehetővé teszi a vér tolását mindkét irányban, vagy akár kétirányban is körülmények (11).

Az élet embriológiai szakaszában a fossa ovalis és ezáltal a pitvari elválás körülbelül a terhesség ötödik hetében kezdődik. Két szeptum vesz részt a nyílás pitvari szinten történő lezárásában. Először is, a septum primum a közös pitvar felső részéből származik, és caudalisan növekszik, végül lezárja az pitvarok közötti „ostium primum” nyílást. Másodszor, a septum secundum, amely a septum primum jobb pitvari oldalából származik, kifejleszti és lefedi a második nyílást, az ostium secundumot. A fossa ovalis hibáit secundum típusú ASD-ként osztályozzák. Ezek a hibák az összes ASD több mint 70% -át teszik ki. Nagyobb secundum típusú ASD-k fordulhatnak elő, amelyek a fossa ovalis peremén túl, a pitvari falakig, az alsó vagy felső vena cava (SVC) felé nyúlnak. A secundum típusú ASD-k többsége izolált és ritkán társul rendellenes tüdővénás kapcsolatokkal (12).

Az intrauterin fejlődés során a septum secundum nem fedi le teljesen az pitvarokat, így a foramen ovale szabadalom marad, és csak a bal oldalon takarja el a septum primum. Születéskor, amikor a tüdő kitágul, csökkentve a pulmonalis vaszkuláris ellenállást (PVR), a szisztémás vaszkuláris ellenállás későbbi emelkedése következik be, ami pitvari szinten a gradiens megfordulását eredményezi, és így a septum primum a septum secundummal szemben tartva következetesen záródik a pitvari sönt. Ha ez a folyamat nem születéskor következik be, az eredmény egy szabadalmi foramen ovale (PFO), amelynek becsült előfordulási gyakorisága felnőtteknél 25-30%. A legtöbb beteg tünetmentes, bár a potenciálisan PFO-k különféle klinikai megnyilvánulásokban vehetnek részt, legfőképpen a kriptogén stroke-ok (13).

A maximális ASD-k akkor alakulnak ki, amikor a prual septum, amikor a farkában növekszik, nem tud összeolvadni a pitvarok és a kamrák között elhelyezkedő endokardiális párnákkal. Ennek eredménye a pitvari septum tövében fellépő hiba, amely általában nagy. Általánosan elfogadott tény, hogy ez a típusú elváltozás az atrioventrikuláris szeptálhiba (AVSD) része, szinte mindig az atrioventrikuláris szelepek rendellenességeivel társul, és hozzájárul vagy részleges (csak pitvari komponens), vagy teljes (pitvari és kamrai komponens) kialakulásához. AVSD. Ez a fajta hiba az ASD-k körülbelül 15-20% -át teszi ki, és kedvezőtlenebb hosszú távú kimenetelű, mint a secundum típusú ASD-k (11).

A pitvarfal mentén, de a fossa ovalis peremén kívüli hibák is előfordulhatnak. A sinus venosus típusú ASD, alsóbbrendű vagy felsőbbrendű, akkor fordul elő, ha a pitvarfal behelyezése meghiúsul közvetlenül az SVC vagy az alsó (IVC) vena cava nyílása alatt. Ezek a hibák a pitvari kommunikáció 5–10% -át teszik ki, és szinte mindig részleges anomális tüdővénás kapcsolattal társulnak. Az alacsonyabb sinus venosus hibák ritkábbak a felsőbbrendűeknél, és valószínűleg jobb-bal bal tolatással és cianózissal társulnak, mint az előbbi.

A sinus venosus hibái anomáliás pulmonalis vénás visszatéréssel vannak összefüggésben az SVC-vel felsőbb sinus venosus hiba esetén, és az IVC-vel alacsonyabb sinus venosus hiba esetén.

A koszorúér a szív vénás elvezetésének terminális edénye, amely a bal pitvar és a kamra között helyezkedik el hátul, a jobb pitvarba ereszkedik. A szívkoszorúér-hiba, más néven tető nélküli koszorúér-sinus akkor fordul elő, ha a koszorúér-sinus és a bal pitvar között nincs egy vagy több közös fal. Ez a hiba ritka, és az ASD-k kevesebb mint 1% -át teszi ki. Gyakran jár együtt tartósan baloldali felső vena cava-val vagy komplex veleszületett szívhibákkal (15).

A veleszületett szívbetegséghez (CHD) kapcsolódó PH

A PH egy klinikai rendellenesség, amelyet kiterjedt heterogén patofiziológiai kiváltó tényezők indítanak el, ami a pulmonalis artériás nyomás, a PVR, az ezt követő jobb szívelégtelenség és az idő előtti halál növekedését eredményezi (16.

A PH hemodinamikai meghatározása a pulmonális artériás nyomás (mPAP) értéke ≥25 Hgmm nyugalmi állapotban a jobb szív katéterezésével. Pontosabban, a PAH meghatározása, amely a betegek kis hányadát írja le, akiknél hemodinamikai bizonyíték van a pre-kapilláris PH-ról, és akiknek az ≥ 25 Hgmm mPAP mellett további követelmény a pulmonalis kapilláris éknyomás (PCWP) ≤15 Hgmm. és a PVR> 3 faegységből áll (8).

A CHD-hez kapcsolódó PAH előfordulása földrajzilag változó, de a nyilvántartások konszenzusa globálisan úgy becsüli, hogy a CHD-ben szenvedő felnőttek legfeljebb 10% -ánál alakul ki PAH (17–19).

A CHD patofiziológiája a progresszív vaszkuláris remodeláció eredményeként jön létre, számos mechanizmussal, a mögöttes elváltozás függvényében. A PAH-CHD-ben ez gyakran annak a hibának köszönhető, hogy a bal-jobb sönt elég nagy ahhoz, hogy lehetővé tegye a kellően megnövekedett pulmonális véráramlást egy olyan kóros mechanizmus kiváltásához, amelyben fokozott nyíróstressz, endotheliális diszfunkció, simaizom hipertrófia, proliferáció és a pulmonalis érrendszer progresszív torzulása, ezáltal hozzájárulva a PAH kialakulásához (2. ábra). A betegség előrehaladtával ennek következtében emelkedik a PVR, és ha a jobb szív katéterezésénél ez kielégíti a PAH hemodinamikai definícióját, akkor a betegség kialakul és visszafordíthatatlan, a legtöbb esetben (8).

Szemlélteti a simaizom hipertrófia és proliferáció mikrostrukturális változásait, amelyek a tüdő érbetegségének kialakulásában szerepet játszanak. (A) A tüdő artéria normális anatómiáját mutatja be a tüdő parenchymába ágyazva. (B) Ezzel szemben demonstrálja a hipertrófiát és a fibrózist, ami érszűkületet eredményez.

Ennek a szélsősége az, amikor egy jelentős balról jobbra tartó sönt tovább emeli a PVR-t, hogy elérje a szisztémás szinteket; a sönt ezután jobbról balra vagy kétirányú állapotba tér vissza, ami klinikai cianózishoz és az Eisenmenger-szindróma (ES) kialakulásához vezet. Jelenleg az ES előfordulása 25-50% között mozog a PAH-CHD kohorszon belül (18,20,21). Fontos, hogy az antenatális ellátás és a magzati szűrés előrehaladtával egyre több gyermek születik olyan felkészült környezetbe, amely lehetővé teszi a műtéti beavatkozás optimális időzítését, vagy diagnosztizálják őket az újszülöttek rutinszűrésén. Következésképpen a pulmonalis érrendszer védett az ES kialakulásától, és a prevalencia csökken (16).

A PAH-CHD osztályozása

A PH osztályozását először 1998-ban fejlesztették ki, és csoportosította azokat a csoportokat, amelyek hasonló kóros, hemodinamikai jellemzőkkel és az azt követő terápiás megközelítésekkel rendelkeznek. A jelenlegi osztályozási rendszert az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ötödik, 2013-as ülésén véglegesítették, és öt csoportból áll. Az 1. csoportot egyértelműen PAH-nak nevezik. A PAH-CHD az 1. csoportba tartozik, megosztva az idiopátiás PAH-hoz, az öröklődő PAH-hoz, az egyéb patológiákkal, például a kötőszöveti megbetegedésekhez, a fertőzésekhez és a gyógyszerek által kiváltott PAH-hoz hasonló hemodinamikai jellemzőket (22). Ezenkívül a PAH-CHD-t további két osztályozási rendszer írja le, az egyik egy klinikai osztályozási rendszer, a másik az anatómiai-patofiziológiai rendszer (1. táblázat).

Asztal 1

(I) Klinikai osztályozás

A csoport

Eisenmenger szindróma

B csoport

Szisztémás-tüdő sönt

C csoport

PAH kis hibával

ASD 1.5), akkor a PVR 2) a sönt bezárásának biztonságos határának tekinthető. Ha a PVR> 4,6 WU (PVRi> 8 WU/m 2), a zárás nem ajánlott. Azok azonban, akiknél a PVR 2,3–4,6 WU (PVRi 4–8 WU/m 2) között van, kevésbé egyértelműek. A mérlegelést eseti alapon kell elvégezni. Időnként figyelembe kell venni, hogy egyetlen beavatkozás sem jobb a beteg számára annak ellenére, hogy fokozza annak kockázatát, hogy a sönt időben jobbra-balra irányba fordítsa, és lehetővé teszi az ES kialakulását, bár jelentős morbiditással és szövődményekkel jár. krónikus cianotikus állapot, mivel ennek jobb a hosszú távú prognózisa, mint a sönt potenciálisan téves lezárása és az ASD „tehermentesítő szelep” funkciójának feláldozása (24). Egyes stratégiák részleges műtéti zárást, vagy fenestrált vagy szelepes perkután zárást javasolnak, amely lehetővé teszi a tehermentesítést/a jobb pitvari dekompressziót a PVR utáni javulás utáni túlzott emelkedése esetén (3. ábra) (28, 29).

2D és 3D transzoesophagealis (A, B, C, D) echokardiográfiai képek és 2D transthoracikus négy kamrás képek (E, F) az előtti (A, C, E) és a poszt (B, D, F) ASD lezárásáról fenestrált eszközzel (B, D, F) pulmonalis magas vérnyomásban (A; Doppler szignál beillesztése) és bal kamrai betegségben szenvedő betegeknél. Az ASD záródása utáni jobb kamrai dilatáció javulása látható (F). ASD, pitvari septum hiba.

Megkísérelték a „kezelés és helyreállítás” stratégiát, amelynek során a betegeket pulmonalis értágítókkal kezelik, majd a kezelés után bizonyos időközönként shunt-lezárásnak vetik alá őket (30). A stratégiáról azonban viszonylag kevés adat áll rendelkezésre azokra a betegekre, akik határ menti PVR-ben szenvednek, vagy kedvező redukciókat értek a vazoreaktivitás vizsgálatával. Eddig az adatok esettanulmányokra vagy esetsorokra korlátozódnak, ezért nem áll rendelkezésre egyértelmű konszenzus az irányító orvosok számára (31).

Nem szívbetegségek és kezelése

A PAH-ban szenvedő ASD-ben szenvedő betegek klinikai lefolyása és komplikációinak sorozata változó, és függ a tartós hibák nagyságától, a javulás állapotától és a tolatás mértékétől. A legszélsőségesebb forma az ES, amelyet a többrendszeres részvétel jellemez, amelyet a krónikus hipoxémia vált ki (32). A betegek a tünetek széles spektrumát tapasztalják, különösen az ES-ben szenvedőket, amelyek közé tartozik a nehézlégzés, fáradtság, szédülés és fejfájás. ES-ben szenvedő betegek morbiditása magasabb az általános populációhoz és a nem cianotikus CHD-ben szenvedőkhöz képest, bár a túlélési arányuk hosszabb, mint a PAH-CHD egyéb formáiban (19,33).

Specifikus szövődmények és megfontolások sora jellemző az ES-ben szenvedő betegekre. Ezek mind a szívből, mind a nem szívből eredő szövődményekből állnak. Habár az ES-ben szenvedő betegek életük hatodik évtizedéig is túlélhetnek, krónikus hipoxémiájukhoz kapcsolódóan magas morbiditás és komplexitás terheli őket.

Következtetések

Az ASD-k ritkábban társulnak jelentős PH-val. Az ASD bezárására való alkalmasság, amikor a PVR 2,3 és 4,6 WU között van (PVRi 4–8 WU/m 2), nem egyértelmű, és a klinikai döntéshozatal egyénre szabott. A megfontolások magukban foglalják, hogy beavatkozunk-e a hiba teljes lezárásakor, a fenestrated bezárás vagy a „kezelés és javítás” stratégia vitatható-e. Ha a PH jelentős egy kis ASD ellenére, vagy az ASD időben történő javítását követően, véletlenszerűnek tekinthető. A kicsi/kijavított ASD-vel rendelkező PH prognózisa rosszabb, mint a javítatlan ASD. Az ES ritkán kapcsolódik ASD-hez, és ha jelen van, akkor a prognózis kedvezőtlenebbé válik a poszt-tricuspidás elváltozásokhoz képest. Összességében az ASD-vel társuló PAH magas morbiditással és mortalitással jár; a betegeket szorosan figyelemmel kell kísérni a speciális tercier központokban, egy multidiszciplináris csoportos megközelítéssel az optimális eredmények elérése érdekében.

Köszönetnyilvánítás

Finanszírozás: SV Babu-Narayant a British Heart Foundation támogatja (FS/11/38/28864).