Polihidramnionok: okai, diagnózisa és terápiája

A. Hamza

1 Gynäkologie und Geburtshilfe, Saarlandes Universitätsklinikum, Homburg/Saar

D. Herr

1 Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar

E. F. Solomayer

2 Klinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar

G. Meyberg-Solomayer

1 Gynäkologie und Geburtshilfe, Saarlandes Universitätsklinikum, Homburg/Saar

Társított adatok

Absztrakt

A polihidramniót a magzatvíz térfogatának kóros növekedéseként határozzák meg a terhesség alatt, és a perinatális morbiditás és a mortalitás növekedésével jár. A polihidramnózis gyakori okai a terhességi cukorbetegség, a magzati rendellenességek, a magzatvíz zavart magzati lenyelésével, a magzati fertőzések és más, ritkább okok. A diagnózist ultrahanggal kapják meg. A polihidramnózis prognózisa annak okától és súlyosságától függ. A polihidramnionok tipikus tünetei közé tartozik az anyai nehézlégzés, a koraszülés, a membránok idő előtti repedése (PPROM), a kóros magzati megjelenés, a zsinór prolapsusa és a szülés utáni vérzés. A terhességi cukorbetegséggel járó közös etiológiája miatt a polihidramnionok gyakran társulnak a magzati makrosómiával. A fenti szövődmények megelőzésére a prenatális kezelésnek két módszere van: amnioreduction és farmakológiai kezelés nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID). Németországban azonban nem engedélyezték az NSAID-k szülés előtti alkalmazását a magzatvíz mennyiségének csökkentése érdekében. A hagyományos kezelés mellett olyan kísérleti terápiákat is fontolgatnak, amelyek megváltoztatják a magzati diurézist.

Absztrakt

Zusammenfassung

Bevezetés

A polihidramnion a magzatvíz felesleges felhalmozódásának leírására használt kifejezés. Ez a klinikai állapot a rossz terhességi eredmények 1, 2, 3 magas kockázatával jár együtt. A jelentett polihidramnion prevalencia az összes terhesség 4, 5, 6, 7 0,2 és 1,6% -a között mozog.

Fiziológiai körülmények között dinamikus egyensúly van a magzatvíz termelése és felszívódása között. A folyadék szintjét befolyásolja a magzati vizelés és a magzati tüdő folyadéktermelése. A magzatvizet a magzat lenyelése, valamint az intramembrán és az intravaszkuláris felszívódás újból felszívja. Ezen mechanizmusok relatív hozzárendelése a terhesség folyamán változik. A megzavarodott egyensúly következménye lehet a károsodott nyelési funkció vagy a fokozott vizeletürítés, és polihidramnózishoz vezethet 8, 9, 10, 11.

A határidőig tartó magzat 500–1200 ml vizeletet termel, és naponta 210–760 ml magzatvizet nyel. Ennek az egyensúlynak a kis változásai is jelentős változásokat eredményezhetnek a magzatvíz térfogatában 9, 10, 11.

Etiológia

Az alapbetegség csak az esetek 17% -ában található meg enyhe polihidramnionokban. Ezzel szemben az alapbetegséget az esetek 91% -ában észlelik közepes vagy súlyos polihidramnózis 5-ben. Az irodalom a következő lehetséges etiológiákat sorolja fel: 5, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19:

magzati rendellenességek és genetikai anomáliák (8–45%)

anyai cukorbetegség (5–26%)

többes terhesség (8–10%)

magzati vérszegénység (1–11%)

egyéb okok, pl. vírusfertőzések, Bartter-szindróma, neuromuszkuláris rendellenességek, anyai hiperkalcémia. A vírusfertőzések, amelyek polihidramnióhoz vezethetnek, a B19 parvovírus, a rubeola és a citomegalovírus. Egyéb fertőzések, pl. toxoplazmózis és szifilisz szintén okozhat polihidramniót 80, 81, 82.

A részletes ultrahangvizsgálat és a rhesus izoimmunizáció megelőzésének előrehaladása az elmúlt évtizedekben megváltoztatta ezen etiológiák relatív gyakoriságát, és jelentősen csökkentette az idiopátiás esetek számát 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19.

A nyelési reflexet károsító jól ismert rendellenességek közé tartozik a nyelőcső atresia, a duodenális atresia 16, 17 és a neuromuszkuláris rendellenességek, például a myotonikus dystrophia. A megnövekedett vizelettermelés, amely a magzati vérszegénységgel járó megnövekedett szívteljesítmény mellett következik be, a 20, 21 magzatvíz fokozott termelését is eredményezheti. Ezek a változások kromoszóma rendellenességek, például 21-es triszómia és különböző szindrómák összefüggésében is előfordulhatnak. A duodenalis atresia a legfontosabb etiológia a 21 79-es trisomia esetén.

A rosszul kezelt terhességi cukorbetegség a magzati makrosómiához és a polihidramniókhoz társul, de a patogenezist még nem sikerült tisztázni. Az egyik lehetséges magyarázat a magzati hiperglikémia, amely fokozott ozmotikus diurézist eredményez, ami később poliuriához vezet. Ezt az elméletet alátámasztják a magas glikozilezett hemoglobinértékekkel (HBA1c) való szoros összefüggés bizonyítékai a 22, 23 polihidramnionos esetekben. Az AWMF S3-iránymutatás szerint a polihidramnionok jelezhetik a diabetogén fetopátiát. A magzatvíz térfogatának széles skálája miatt azonban a polihidramnionoknak nincs fontos szerepe a terhességi cukorbetegség nyomon követésében. 68. A cukorbetegségben szenvedő anyai esetekben a polihidramnionok előfordulása 18,8% 23. Mivel az ok magzati metabolikus szindróma is lehet, a polihidramnion által bonyolult terhesség után született gyermekeket 24, 25 gyermekorvosnak kell nyomon követnie.

A magzatvíz térfogatának ultrahangvizsgálata

Ultrahang és szubjektív vagy félkvantitatív értékelést alkalmaznak a magzatvíz térfogatának értékelésére. A szubjektív módszerrel a vizsgáló a magzatvíz mennyiségét a magzatvízraktár személyes benyomásai alapján becsüli meg. A szonográfus tapasztalata fontos szerepet játszik itt 26. Az oligo- vagy polihidramnionok eseteinek értékelésekor a biometrikus mérések és referenciák használata pontosabb, ha a vizsgáztatók kevésbé gyakorlottak, míg a kizárólag szubjektív értékelésen alapuló értékelés jó eredményekkel jár, ha tapasztalt vizsgabiztos 27.

Különféle szemikvantitatív módszereket írtak le a magzatvíz térfogatának mérésére. De ezeknek a módszereknek megvannak a maga korlátai is, amelyeket figyelembe kell venni 28.

Egyetlen legmélyebb zsebmérés

Az ilyen típusú méréshez a méh négy negyedre oszlik. A magzatvíz térfogatát a legmélyebb magzatvízben függőlegesen mérjük. A 2 cm alatti értékek az oligohidramniót, a 8 cm feletti értékek a polihidramniót jelzik. Ennek a módszernek az előnye az egyszerűsége, ezért a gyakorlatban a leggyakrabban használt módszer. Ez a választási módszer a többes terhességnél is. Többszörös terhesség esetén a 3–8 cm-es tartományt normálisnak tekintik. Ezzel a módszerrel a polihidramniót enyhe, közepes vagy súlyos kategóriába sorolják. Az enyhe polihidramniont 8–11 cm, a mérsékelt polihidramnitot 12–15 cm, a súlyos polihidramniont 16 cm feletti érték jellemzi 86.

A 4-negyedes módszer (AFI - magzatvíz-index)

Ezzel a módszerrel a négy kvadráns mindegyikében a legmélyebb magzsebet függőlegesen mérjük, és az értékeket összeadjuk. A méh függőlegesen két felre oszlik egy képzeletbeli vonallal a linea nigra mentén. A köldökön át képzeletbeli vízszintes vonal osztja a méhet felső és alsó felére. A mérés során az átalakítót derékszögben tartják a beteg hasának sagittális síkjával szemben. A jelátalakítót nem szabad az anyai has mentén megdönteni, vagyis derékszögben kell tartani. A mért magzatvíz-zsebeknek menteseknek kell lenniük a magzati végtagoktól és a köldökzsinórtól, és legalább 0,5 cm széleseknek kell lenniük. A magzatvíz-index (AFI) mind a négy negyed mérésének összege. Az egyik vizsgálati csoport szerint a 8,1 és 18 cm közötti AFI értékek normálisak, az 5,1 és 8,0 cm közötti értékek az oligohidramniót, az 5,0 cm-nél kisebb AFI értékek a súlyos oligohidramniót jelzik, a 18 cm feletti érték pedig a polihidramnionok közé tartozik 31.

A prenatális szűrés során kapott AFI-értékek alapján néhány klinikus a polihidramniókat súlyosságuk szerint három csoportba sorolja: enyhe polihidramnionok (AFI 25–30 cm), mérsékelt polihidramnionok (30,1–35 cm) és súlyos polihidramnionok (≥ 35,1 cm) 87.

Moore und Cayle 32 az AFI mérések megoszlását vizsgálta normál terhességű populációban. Az oligohidramnionok Phelan és mtsai által javasolt meghatározásával ellentétben. (5 cm-nél kisebb AFI 31) azt találták, hogy 5 cm-es AFI csak a normális terhesség 1% -ában volt megtalálható. Az intraobserver variációja 0,5 és 1 cm, az interobserver variáció pedig 1 és 2 cm között változott. A legnagyobb pontosság elérése érdekében három mérés számított átlagának megadása ajánlott, különösen akkor, ha az AFI 10 cm-nél kisebb. A színáram Doppler alkalmazásának az az előnye, hogy a köldökzsinór hurkai könnyebben észlelhetők. De Zlatnik és mtsai retrospektív tanulmánya szerint. 34, színáramlással mért AFI Doppler túlbecsülte az oligohidramnionokat és az alábecsült polihidramnionokat, ha standard AFI táblázatokat használtunk (színáramlás Doppler nélkül) 33, 34.

Meg kell jegyezni, hogy az átalakító által kifejtett nyomás megváltoztathatja az AFI és az egyetlen legmélyebb zsebméretet. Ha a nyomás minimális, az AFI 13% -kal nő, míg erős nyomás esetén az AFI-t 21% -kal alábecsülik 35, 36, 37, 38.

A magzatvíz mennyiségi meghatározása a német anyasági irányelvekben

A német anyasági irányelvekben a magzatvíz értékelése a prenatális ellátás szokásos vizsgálata. Az oligohidramnionokat és a polihidramnionokat fejlődési rendellenességre utalónak tekintik. Fejlődési rendellenesség gyanúja esetén rendszeres utóvizsgálatok és további diagnosztikai vizsgálatok ajánlottak 69. Úgy tűnik, hogy a polihidramnionok diagnózisa független a terhességi héttől. A terhesség 7. hetében végzett első ultrahangvizsgálaton megnövekedett amnion a korai embrióhalálhoz kapcsolódik (70, 71.). A különböző konstellációk azonban befolyásolhatják a prognózist. A kis terhességi korú (SGA) magzattal kombinált polihidramnionok prognózisa különösen rossz, mivel ez a kombináció a malformációk magas előfordulásával jár együtt. Jellemzően a 18-as triszómia feltételezett 72, 73. diagnózis. Monochorioticus diamniotikus ikerterhesség esetén polihidramnion az egyik magzat magzatvízében és az oligohidramnion a másik magzatvízében, ennek oka gyakran a feto-magzati transzfúziós szindróma 74, 75, 76, 77.

A két módszer összehasonlítása (AFI és SDP)

A magzatvíz mennyiségi kvantifikálásának célja a rossz kimenetellel járó magzatvíz-patológiák felderítése, nem pedig a tényleges magzatvíz-térfogat meghatározása. A randomizált vizsgálatok szisztematikus áttekintése nem talált bizonyítékot arra, hogy az egyik módszer jobb lenne, mint egy másik, 39, 40, 41, 89. Jelentősen több oligohidramniót diagnosztizáltak AFI módszerrel. De nem volt szignifikáns különbség a módszerek között a perinatális kimenetel prognózisa tekintetében a poszt-terminális terhességekben. Azonban az egyetlen legmélyebb zseb (SDP) mérése a választott módszer a többes terhességeknél, mivel egyszerűbb elvégezni és ugyanolyan hatékony a 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98.

További diagnosztikai tesztek, ha a polihidramnion jelen van

Ultrahangos vizsgálat

A magzat szerves szűrése során gondosan meg kell vizsgálni a magzatot. A szűrés során leggyakrabban hiányzó anomáliák a tracheoesophagealis fistula, a szív septum hibái és a szájpad hasadása. 7. Ha magzati rendellenesség vagy több puha marker van jelen, akkor a magzati kariotipizálás ajánlott a szülői tájékozott beleegyezés megszerzése után, a német genetikai diagnózisról szóló törvény 42, 43 szerint., 44, 45. Egy nagy vizsgálatban az aneuploidia prevalenciáját a magzati anomáliákban 10% -nak találták (95% CI: 5–19%). 7. A magzati rendellenességek kockázata súlyos polihidramnionos esetekben növekedésről számolt be 11% -ra, de ezt az értéket még mindig vitatottan vitatják. A magzati anomáliák kockázata 1% enyhe polihidramnion esetén és 2% mérsékelt polihidramnion esetén 2% 99.

Németországban egy tapasztalt prenatális központban (DEGUM II/III [Német Társaság az Ultrahangos Orvostudományban]) végzett részletes ultrahang-vizsgálat ajánlott, ha magas a magzati rendellenesség gyanúja.

Néhány ok, pl. a nyelési rendellenességeket és a tracheoesophogealis fistulát vagy atresiát ultrahanggal teljesen figyelmen kívül lehet hagyni. Ebben az esetben a magzati MRI jobb alternatívát kínálhat a tracheoesophogealis fistula vagy a méhen belüli atresia diagnosztizálásában 82, 83, 84, 85.

Laboratóriumi tesztek

A polihidramnózis okainak azonosítására szolgáló laboratóriumi vizsgálatoknak tartalmazniuk kell:

75 g orális glükóz tolerancia teszt (OGTT) a terhességi cukorbetegség kizárására

anyai diagnosztikai teszt a fertőzésre (ToRCH szerológia)

ha felmerül a magzati vérszegénység vagy a magzati hidropszok gyanúja, az immunológiai okok kizárására szolgáló vizsgálatokat (anyai vércsoport, Rhesus faktor, antitestek szűrése) és hematológiai rendellenességeket (esetleg a magzati vérzés kizárására szolgáló Kleihauer-Betke-tesztet) jelzik. Az irodalom felsorol bizonyos gyógyszereket is, pl. lítium, amelyekhez a polihidramnionok gyakoribb előfordulása társul. A lítium prenatálisan felírt pszichotrop gyógyszer, pl. bipoláris rendellenességek kezelésére 100.

A súlyos magzati vérszegénység gyakran társul pleurális és perikardiális folyadékgyülemhez, asciteshez és/vagy bőrödémához. Az agyi artéria középső szisztolés sebességének mérése hasznos módszer a magzati vérszegénység diagnosztizálására; az 1,5 MoM-nál nagyobb szisztolés sebességű magzatoknál nagy a vérszegénység kockázata.

Az intrauterin fertőzés gyanítható anyai tünetek vagy magzati rendellenességek, például toxoplazmózis okozta hydrocephalus alapján.

Prognózis

A következő szülészeti szövődmények kockázata megnő, ha polihidramnion van jelen a méh túlzott tágulása miatt 1, 46, 47:

a membránok idő előtti repedése

kóros magzati megjelenés

köldökzsinór leesése

az anyai cukorbetegség miatti magzati makrosomia

a terhesség hipertóniás rendellenességei

Húgyúti fertőzések

Ezek a kockázatok az 1, 2, 3 polihidramnionok súlyosságától és etiológiájától függően változnak. A perinatális mortalitás 13-szorosára nőtt, ha az egyetlen legmélyebb zseb kevesebb volt, mint 2 cm; amikor az SDP kevesebb, mint 1 cm, a perinatális mortalitás 47-szeresére nőtt 26.

A normál szingulett terhességek prospektív longitudinális vizsgálata a következő lehetséges szövődményeket sorolja fel 34:

a császármetszések magasabb aránya a magzati indikációknál

magasabb az újszülött intenzív osztályok felvételi aránya

magasabb születési súly

alacsonyabb 5 perces Apgar pontszámok

Egy nagy, 85 000 terhességet vizsgáló tanulmányban, amelyből 3900 terhességnél nőtt az AFI, kiderült, hogy a polihidramnionok a perinatális mortalitás független kockázati tényezője 48. A terhességi korban kicsi (SGA) magzatoknál a polihidramnionok prognózisa a legrosszabb volt 78.

Kezelési lehetőségek a magzatvíz mennyiségének csökkentésére

A kezelés a magzatvíz mennyiségének csökkentéséből áll, hogy javítsa az anya jólétét és meghosszabbítsa a terhességet. A magzatvíz mennyiségének csökkentésére a következő módszereket alkalmazzák:

amnioreduction (terápiás amniocentesis) 53, 54, 55

Amnioreduction

A mai napig ezt a módszert nem értékelték randomizált vagy kontrollált vizsgálatokban, de egyértelmű klinikai hasznot kínál, ha gondos diagnosztikai értékelés után történik. Nincs azonban egyetértés a leszívott magzatvíz térfogatával, az aspiráció sebességével és a tocolitikumok vagy antibiotikumok alkalmazásával kapcsolatban. A beavatkozás általában akkor fejeződik be, amikor az ultrahangvizsgálat 15-20 cm-es AFI-t mutat, vagy ha az intra-amniotikus nyomás (117K, pdf)