Rövid kommunikáció: A koplalás növeli a bilirubin szérumkoncentrációját atazanavirt kapó betegeknél: egy kísérleti tanulmány eredményei

Gustavo Lopardo

1 Fundación del Centro de Estudios Infectológicos, FUNCEI, Buenos Aires, Argentína.

Emiliano Bissio

1 Fundación del Centro de Estudios Infectológicos, FUNCEI, Buenos Aires, Argentína.

Lidia Espinola

1 Fundación del Centro de Estudios Infectológicos, FUNCEI, Buenos Aires, Argentína.

Paula Gallego

1 Fundación del Centro de Estudios Infectológicos, FUNCEI, Buenos Aires, Argentína.

Marcela Stambullian

2 Helios Salud, Buenos Aires, Argentína.

Gadri Adrián

3 Italiano de Buenos Aires Kórház, Buenos Aires, Argentína.

Absztrakt

Bevezetés

A közvetlen bilirubin konjugált glükuronsavval válik ki az epével. Ezt a folyamatot az uridin-difoszfát-glükuronil-transzferáz (UGT) enzim közvetíti. Ennek az enzimnek a csökkent aktivitása döntően közvetett hiperbilirubinémiához vezet. Gilbert-szindrómában (GS) az UGT enzim expressziója csökkent az UGT1A1 mutáció következtében az enzim 1,2 génjének promóter régiójában, ami nem konjugált hiperbilirubinémiát és ebből eredő sárgaságot eredményez.

Az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztériumának (DHHS) és a Nemzetközi AIDS Társaság (IAS) legfrissebb irányelvei szerint az antiretrovirális szerek HIV-1-fertőzött emberekben történő alkalmazására az atazanavir az egyik legkedveltebb antiretrovirális gyógyszer a antiretrovirális kezelésben nem részesült HIV-1-fertőzött felnőttek és serdülők körében. 3,4 Ez a gyógyszer versenyképesen csökkenti az UGT1A1 aktivitását, konjugálatlan, változó nagyságú hiperbilirubinémiát eredményezve, 6–52% -os gyakorisággal. 5–13 Ez a helyzet az antiretrovirális kezelés leállításához vagy megváltoztatásához, vagy a betegek társadalmi megbélyegzéséhez vezethet a sárgaság megjelenése miatt. Az atazanavirt szedő betegeknél a hiperbilirubinémia mechanizmusa hasonló lenne a GS-ben megfigyelt mechanizmussal. 14

Az UGT enzim aktivitása mellett vannak más tényezők is, amelyek nem túl jól ismert módon befolyásolhatják a nem konjugált hiperbilirubinémia kialakulását. A GS-ben szenvedők körében beszámoltak arról, hogy az éhezés kölcsönösen összefügg a hiperbilirubinémia mértékével, és hogy a frakcionált étrend csökkenti a hiperbilirubinémia előfordulásának gyakoriságát ebben a rendellenességben. 15 A nem konjugált bilirubinszint növekedésével a láz, a stressz és a menstruáció is összefüggésbe hozható. 1

Számos mechanizmust javasoltak a konjugálatlan hyperbilirubinemia növekedésének az éhezés során történő megmagyarázására, például a szerves anionok polipeptid transzporterének a hepatocita sejtmembránban történő csökkentése, 16 a szérumban található szabad zsírsavak versenyképes gátlása (amelyek éhgyomorra fokozódnak), 17 és a bélmozgás csökkenése az epe pigmentek későbbi felhalmozódásával, a bilirubin enterohepatikus keringésének növekedésével és a plazma refluxjának növekedésével. 18 Ishihara és mtsai. 19 megfigyelte, hogy a teljes bilirubin értéke 1,2 ± 0,42 mg/dl-re (20,5 ± 7,2 μmol/liter) nőtt, összehasonlítva a kiindulási értékekkel a 24 órás hipokalorikus étrendnek kitett GS homozigótákban szenvedő betegeknél az A (TA) 7TAA szekvenciával.

Ezen adatok alapján feltételeztük, hogy a GS-ben a hiperbilirubinémiát befolyásoló tényezők hasonlóak lehetnek a hiperbilirubinémiát okozó tényezőkhöz ritonavirral fokozott atazanavirt kapó betegeknél. Következésképpen az éhezés növelheti a bilirubin szintjét, míg a frakcionált étrend részben védelmet nyújt.

A tanulmány célja egy hipokalorikus (éhgyomri) és egy hiperkalórikus frakcionált étrend bilirubinszintre gyakorolt hatásának értékelése volt HIV-1-fertőzött egyéneknél, akiket ritonavirral fokozott atazanavir-tartalmú kombinált antiretrovirális terápiával kezeltek.

Anyagok és metódusok

Ez egy randomizált, nem vakított, crossover kísérleti vizsgálat volt. A felvételi kritériumok a következők voltak: (1) ritonavirral erősített atazanavir kezelés legalább 6 hónappal a vizsgálatba való felvétel előtt, (2) CD4 + limfocita szám> 200/mm 3 az alaplátogatást megelőző 3 hónapban, (3) kimutathatatlan HIV-1 vírusterhelés (kevesebb mint 50 kópia/ml) a kiindulási értéket megelőző 3 hónapon belül, és (4) beleegyezik a tájékoztatott beleegyező nyilatkozat aláírásába.

A kizárási kritériumokat (1) GS-t diagnosztizálták a ritonavirral fokozott atazanavir-kezelés megkezdése előtt, (2) diabetes mellitus, (3) jelentős hemolízis (normális hemoglobin-koncentráció, retikulocita-szám, szérum-laktát-dehidrogenáz és plazma-hemoglobin, valamint negatív Coombs-féle) bizonyíték. teszt), (4) egyidejű májbetegségek, a hepatitis C vírus és/vagy a hepatitis B felszíni antigén pozitív szerológiája és (5) egyidejűleg előforduló opportunista fertőzés. Az összes beteget egy magán fertőző betegségek központjába toborozták Buenos Airesben, Argentínában.

Bár az atazanavir hiperbilirubinémiát okozhat akár fokozott ritonavirral együtt, akár nem stimulálva, úgy döntöttünk, hogy kizárólag a ritonavirral fokozott atazanavir-tartalmú kombinált antiretrovirális terápiát alkalmazó betegeket vontuk be vizsgálatunkba, mivel betegeink többsége ritonavirral fokozott atazanavirt szed.

Miután a betegek aláírták a Tájékoztatott hozzájárulási űrlapot, a következő adatokat kapták az orvosi dokumentumokból: életkor; szex; aktuális CD4 + limfocita szám; a ritonavirral fokozott atazanavir kezelésének ideje; más antiretrovirális gyógyszerek egyidejű alkalmazása; bilirubin értékek az antiretrovirális kezelés megkezdését megelőző 12 hónapban a GS kizárása érdekében; és egyidejű gyógyszeres kezelés a beiratkozáskor; laboratóriumi adatok (ALT, AST, alkalikus foszfatáz, hematokrit, hemoglobin, LDH, teljes és közvetlen bilirubin) az antiretrovirális kezelés megkezdése előtt és a ritonavirral fokozott atazanavir megkezdése előtt a májbetegségek és/vagy hemolízis kizárása érdekében . Ezenkívül a máj- és epeúti ultrahang képalkotást a kiinduláskor a randomizálástól számított 1 hónapon belül elvégezték.

A kiindulási látogatás előtt interjút készítettek a betegekkel annak érdekében, hogy információkat szerezzenek a szokásos étrendjükről. Az ebben a vizsgálatban részt vevő betegek számára előírt étrendeket dietetikus dolgozta ki. Ezek egy hipokalorikus étrendből álltak, négy étkezésben frakcionálva, 400 kcal tartalommal 24 órán belül, ami egyenértékű az éhgyomorra (A beavatkozás), és egy hiperkalórikus étrendből, amelyet hét étkezésben frakcionáltak, és 2400–2 900 kcal-t tartalmaztak 24 óra alatt, a résztvevő neme szerint ( beavatkozás B).

A véletlenszerűen kiosztott étrendre vonatkozó utasításokat a résztvevők rendelkezésére bocsátották, az adagokat mérések vagy ételételes fotók segítségével határozták meg, naplóval pedig a tanulmány ideje alatt az összes elfogyasztott ételt regisztrálva, hogy értékeljék az étrendek betartását. A dietetikus előzetes táplálékfelmérést tervezett az egyes betegek szokásos étrendjének értékelésére, hogy a tanulmányi étrendet a beteg preferenciái alapján alakítsa ki, mivel a vizsgálat nem adott ételt.

Minden beavatkozás 24 órán át tartott, és a szérum bilirubin értékeket mindegyik előtt és után meghatároztuk (1. táblázat). A betegek nem gyakorolhattak testmozgást az intervenciós időszak alatt.

Asztal 1.

1. nap 2. nap 3. nap 4. nap 5. nap Csoport08: 00 h vérminta sz. 108: 00 h vérminta 2 08:00 h vérminta sz. 308: 00 h vérminta 4

1	Beavatkozás A	Beavatkozás B
400 kcal/nap diéta	Mosási időszak	2400 (nők) vagy 2900 (férfi) kcal/nap diéta 6 étkezésben frakcionálva
2	Beavatkozás B	Beavatkozás A
2400 (nők) vagy 2900 (férfi) kcal/nap diéta 6 étkezésben frakcionálva	Mosási időszak	400 kcal/nap diéta

Valamennyi beteget csak egy orvos írt be, és miután tájékoztatott beleegyezését aláírta, egy másik napon interjút készített velük a dietetikus vagy egy másik orvos. Az interjúkat a betegek preferenciái alapján rendelték el, és a sorrend nem kapcsolódott a beiratkozási sorrendhez. Ez véletlenszerűen határozta meg a csoportot, így a betegeket 1: 1 módon randomizálták, hogy az 1. napon az A beavatkozással kezdjék, majd a 4. napon a B beavatkozással, a beavatkozások közötti 2 napos lemosási időszak után, vagy a B beavatkozással kezdjék az 1. napon. A beavatkozással a 4. napon, a beavatkozások közötti 2 napos lemosási időszak után. A crossover tervezés célja a beavatkozások közötti torzítás kompenzálása volt.

A fő eredménymérő a teljes bilirubin értékében bekövetkezett változás volt az egyes beavatkozások után. A másodlagos eredménymérők a közvetett bilirubinban bekövetkezett változások voltak az egyes beavatkozások után.

A vérminták gyűjtése előtt egy regisztrált dietetikus vagy egy képzett nővér 24 órás étrendi visszahívást hajtott végre annak biztosítására, hogy a betegek betartsák az előírt étrendet. A 24 órás étrendi visszahívás során az egyén megpróbálta megjegyezni az előző nap elfogyasztott ételeket és italokat.

A vérvizsgálat meghatározásához a következő módszereket alkalmazták: konjugált bilirubin a Jendrassik – Grof eljárással (kolorimetriás teszt) a Roche által gyártott reagensekkel, az automata berendezés a Roche-val (MODULAR P 800); analitikai variabilitás: konjugált bilirubin: Cv%: 1,83% (0,7 mg/dl) és Cv%: 3,24% (2,6 mg/dl); teljes bilirubin kolorimetriás vizsgálattal 2,5-diklór-fenildiazóniummal (DPD), Roche reagensekkel és Roche automata berendezéssel (MODULAR P 800); és analitikai variabilitás: Cv%: 3,55% (1,33 mg/dl) és Cv%: 3% (5,9 mg/dl). Az indirekt bilirubint az összes bilirubin és a közvetlen bilirubin közötti különbség meghatározásával számítottuk ki.

A minta nagyságát a koplalással és a bilirubin-koncentráció változásával kapcsolatos korábbi vizsgálatok adatai alapján számítottuk ki Gilbert-szindrómában. 1,15 Azoknál a betegeknél, akiknek éhgyomri után jelentősen megváltoztak a bilirubin értékei, kiszámították, hogy 30 beavatkozás után 30 betegre lenne szükség a bilirubin koncentrációjának szignifikáns különbségének felmutatásához, 80% -os teljesítménnyel és a 5%.

A folyamatos változók leíró eredményeit átlag és szórás (SD) értékekben fejeztük ki. A folyamatos változókat szükség szerint összehasonlítottuk paraméteres (Student's t) vagy nemparametrikus (Mann – Whitney U) tesztekkel. Az arányokat a chi-négyzet teszt segítségével hasonlítottuk össze, szükség esetén Yates vagy Fisher korrekcióval. Egy- és többváltozós logisztikus regressziós elemzéseket végeztünk azon lehetséges tényezők azonosítása érdekében, amelyek hatással lehetnek a koplalás utáni bilirubin-változásokra.

Eredmények

Harminc beteget vontak be a vizsgálatba. Az átlagéletkor 44,0 (SD ± 9,86) év volt; 93,3% férfi volt. A medián CD4 + sejtszám 462 (IQR 366–563) sejt/mm 3 volt. Az összes kiindulási jellemző hasonló volt a két csoport között (2. táblázat).

2. táblázat.

Az érintett betegek alapjellemzői

TotalGroup 1Group 2p értéke

Véletlenszerű betegek	30	15	15
Életkor [év, átlag (SD)]	44,00 (9,86)	47.33 (11.09)	40,67 (7,36)	0.12
Férfi nem [n, (%)]	28 (93,3%)	14 (93,3%)	14 (93,3%)	1
Basal CD4 [sejtek/mm 3, medián (IQR)]	462 (366–573)	448 (347–668)	490 (367–542)	0.8
Az atazanavir-kezelés ideje [hónapok, medián (IQR)]	32. (14–51)	34. (20–51)	30 (14–40)	0,63
Bázis összes bilirubin [mg/dl, átlag (SD)]	2,52 (1,19)	2,40 (0,93)	2,64 (1,43)	0,77

SD, szórás; IQR, interkvartilis tartomány.

Az ajánlott étrendek magas betartását figyelték meg az egyes beavatkozások előtt végrehajtott 24 órás étrendi visszahívás szerint. Az összes érintett beteget randomizálták és befejezték a vizsgálatot. Az elemzéseket kezelési szándék alapján végezték; minden beteg a kijelölt sorrendet követte. Mivel minden páciens befejezte a vizsgálatot, az összes elemzést az egyes csoportokba tartozó egyedek összes számára elvégeztük.

Az átlagos teljes bilirubin-koncentráció (TBC; mg/dl) a B beavatkozás előtt (hiperkalórikus és frakcionált étrend) 2,79 ± 1,53 mg/dl, illetve 2,70 ± 1,40 mg/dl volt. Az átlagos különbség a beavatkozás előtt és után -0,08 ± 0,69 mg/dl TBC volt (p = 0,8). Az átlagos teljes bilirubin-koncentráció (mg/dl) az A beavatkozás (hipokalorikus étrend) előtt és után 2,31 ± 1,23 mg/dl, illetve 3,84 ± 1,90 mg/dl volt. A TBC (mg/dl) átlagos különbsége a beavatkozás előtt és után + 1,53 ± 1,17 TBC volt (p = 0,001).

Többváltozós elemzést végeztünk az éhgyomri (hipokalorikus és nem frakcionált étrend) után a bilirubin változását befolyásoló lehetséges tényezők azonosítására. Sem a CD4 + limfocitaszám, sem a ritonavirral fokozott atazanavir-kezelés ideje nem befolyásolta az éhgyomri utáni bilirubin értékét.

Az éhomi étrend előtti teljes bilirubinértékek és az éhezési étrend előtti és utáni összes bilirubin-különbségek közötti kétváltozós elemzés azt mutatta, hogy a két változó között nincs statisztikailag szignifikáns összefüggés: a 24 órás éhezés utáni teljes bilirubin növekedését nem befolyásolta az érték a kiindulási összes bilirubin értéke, r 2: 0,06.

Vita

Tudomásunk szerint ez az első tanulmány, amely a diéta bilirubinszintre gyakorolt hatását értékeli azoknál a betegeknél, akik krónikus kezelésben részesülnek ritonavirral fokozott atazanavir tartalmú kombinált antiretrovirális terápiában. Bár az izolált hiperbilirubinémia nem eredményez szövettani májkárosodást, a következményes sárgaság esztétikai változásokat, szorongást és megbélyegzést okozhat, ami befolyásolja az antiretrovirális terápia betartását.

Két diétás beavatkozást terveztek az atazanavirral kapcsolatos hiperbilirubinémiára gyakorolt hatásuk felmérésére. A magas kalóriabevitelű, töredezett étrend nem mutatta ki a bilirubin szintre gyakorolt hatását. Ez azzal magyarázható, hogy az ebben a vizsgálatban részt vevő betegek többsége hiperkalórikus és frakcionált étrendről számolt be, az alaplátogatáson elvégzett táplálékfelmérés megfigyelései szerint. Mindazonáltal a rövid éhgyomri periódusok megnövelték a szérum bilirubin szintjét a konjugálatlan bilirubin rovására azokon a betegeknél, akik antiretrovirális terápiát kaptak ritonavirral fokozott atazanavirral, amint azt GS-ben szenvedő betegeknél leírták. 5 Ennek a jelenségnek a magyarázata nem világos.

Amint fentebb említettük, a Gilbert-szindrómában szenvedő betegeknél, sőt az általános populációban az éhgyomorra gyakorolt hatás és a TBC növekedéséért felelős mechanizmus szintén nem világos. Javasolták a lehetséges mechanizmusokat, például a bilirubin megnövekedett forgalmát és a csökkent máj bilirubin clearance-t. Valószínű hipotézis azt sugallja, hogy éhgyomri állapotban a nem észterezett zsírsavak fokozott májfelvétele megzavarja a bilirubin máj clearance-ét, és ezáltal hozzájárul az éhezés konjugálatlan hiperbilirubinémiájához. Ugyanazok a fiziopatogén mechanizmusok fordulhatnak elő az atazanavir által kiváltott hyperbilirubinemia esetén.

Az elemzett változók közül, amelyek módosíthatják a koplalás bilirubinszintre gyakorolt hatását, egyiküknek sem volt statisztikailag szignifikáns kapcsolata. Sem a CD4 + limfocitaszám, sem a ritonavirral fokozott atazanavirral végzett antiretrovirális kezelés ideje nem tűnik enyhíti az éhgyomor közvetett bilirubinszintre gyakorolt hatását. A kiindulási bilirubinértékek nem jósolták az éhgyomorra adott reakciót ritonavirral fokozott atazanavirt kapó betegeknél.

Nem vizsgáltuk azonban az atazanavir plazmaszintjét vagy a genetikai polimorfizmusokat pácienseinkben. Kimutatták, hogy az MDR1-3435-ös polimorfizmusok szignifikánsan befolyásolják az atazanavir plazmakoncentrációit, csakúgy, mint egy fehér beteg, CT/TT genotípusú, alacsonyabb atazanavir-szinttel, még akkor is, ha ritonavirt adnak a fellendüléshez. Ezenkívül azt is kimutatták, hogy bár az atazanavir plazmakoncentrációja közvetlenül korrelál a bilirubin szinttel, a súlyos hiperbilirubinémia kockázata tovább növekszik az UGT1A1-TA7 allél jelenlétében. 20–23 Ezeknek a beavatkozásoknak eltérő hatása lehet az atazanavir plazmaszintjeiben vagy genetikai polimorfizmusukban szenvedő betegeknél.

Következtetések

Az éhezés és a nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend elkerülése megakadályozhatja a konjugálatlan bilirubinszint növekedését ritonavirral fokozott atazanavir tartalmú kombinált antiretrovirális terápiában részesülő betegeknél. Nagyobb vizsgálatokra van szükség ennek a megfigyelésnek a megerősítéséhez.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak Dr. Roberto Arduino-nak a kézirat kritikai felülvizsgálatáért. A finanszírozást a Fundación del Centro de Estudios Infectológicos, FUNCEI, Buenos Aires, Argentína végzi. Dr. Emiliano Bissio gyakornokként finanszírozást kap a következő NIH támogatásból: Fogarty AIDS Nemzetközi Képzési és Kutatási Program (AITRP), D43 TW001037