A súlyosan kopott fogazat fogszabályozása, ideértve a

  • Online felhasználók: 131

Súlyosan kopott fogazat protézis kezelése: beleértve az elzáródás fokozott vertikális dimenziójának fiziológiájával és patológiájával kapcsolatos irodalom áttekintését

súlyosan

M Krishna, KS Rao, K Goyal
Fogpótlási Tanszék, Manipal Fogtudományi Főiskola, Manipal, Karnataka, India

Levelezési cím:
M G Krishna
Fogpótlási Tanszék, Manipal Fogtudományi Főiskola, Manipal, Karnataka - 576 104
India

A támogatás forrása: Egyik sem, Összeférhetetlenség: Egyik sem

DOI: 10.4103/0972-4052.16877

A helyreállító kezelés megkezdése előtt meg kell határozni és ki kell küszöbölni vagy csökkenteni kell a természetes fogak súlyos kopását okozó tényezőket. Ez nem csak megakadályozza a fogak további kopását, hanem javítja a helyreállító kezelés hosszú távú prognózisát is. A különböző klinikai helyzeteket három típusba sorolhatjuk, Turner és Missirlian leírása szerint. Míg az esetek többsége úgy kezelhető, hogy nem növekszik az elzáródás (VDO) vertikális dimenziója, egyes esetekben a vertikális dimenziót növelni kell. Különösen fontosnak tartják az okklúziós vertikális dimenzió (OVD) értékelését és megállapítását. A VDO növelésére szolgáló fix helyreállítások elhelyezése előtt egy kivehető sínt, majd az ideiglenes helyreállításokat meg kell próbálni ellenőrizni az OVD növekedésének alkalmasságát. A kinematikus keresztirányú vízszintes tengely arca átadása segít a vízszintes viszony pontos átadásában az artikulátorhoz. Emberekkel és állatokkal végzett kutatások kimutatták, hogy ha az OVD növekedése nem extrém és az elzáródás stabil, akkor jó lehetőség van az alkalmazkodásra. Leírják a bruxizmus okozta súlyos fogak kopásának esetét.

Kulcsszavak: amelogenesis imperfecta; bruxizmus; dentinogenesis imperfecta; szövettan; TMJ; az elzáródás függőleges dimenziója


Hogyan idézhetem ezt a cikket:
Krishna M G, Rao K S, Goyal K. Súlyosan kopott fogazat fogszabályozása: beleértve az elzáródás fokozott vertikális dimenziójának fiziológiájával és patológiájával kapcsolatos szakirodalom áttekintését. J Indian Prosthodont Soc, 2005; 5: 89-93

Hogyan lehet megadni ezt az URL-t:
Krishna M G, Rao K S, Goyal K. Súlyosan kopott fogazat fogszabályozása: beleértve az elzáródás fokozott vertikális dimenziójának fiziológiájával és patológiájával kapcsolatos szakirodalom áttekintését. J Indian Prosthodont Soc [online online] 2005 [idézve: 2020. december 10.]; 5: 89-93. Elérhető: https://www.j-ips.org/text.asp?2005/5/2/89/16877

A súlyos fogkopással járó betegeknek kiterjedt helyreállító eljárásokra lehet szükségük a megfelelő funkció, esztétika és kényelem eléréséhez. Meg kell vizsgálni az elzáródás (VDO) meglévő vertikális dimenzióját. Néha a függőleges dimenziót vissza kell állítani vagy növelni kell. Értékelik a fogak túlzott kopásának járulékos tényezõit, ezeket lehetõleg el kell távolítani vagy csökkenteni kell.

Az okklúziós kopást leggyakrabban a kopásnak tulajdonítják, amelyet úgy határoznak meg, hogy az egyik fogfelület egy másik fogfelülete elkopik. [1] Úgy gondolják, hogy ez a fokozatos fogkopás normális folyamat a beteg élete során. [2] A túlzott okklúziós kopás azonban pulpális patológiát, funkciókárosodást, okklúziós diszharmóniát és esztétikai torzulást eredményezhet. A következő tényezők okozhatják a túlzott okklúziós kopást.

Veleszületett rendellenességek

A veleszületett rendellenességek közül az amelogenesis imperfecta és a dentinogenesis imperfecta fontos állapot, amely a fogzománc vagy a dentin puhasága miatt felgyorsult kopást okozhat. [3] Az Amelogenesis imperfecta háromféle típusú: hipoplasztikus, hypomaturation és hypocalcified. [4] Hipoplasztikus típusban a zománcnak a normál vastagságának nyolcad-egynegyede van. A zománcvastagság hipomaturációban és hipokalcifikált típusban normális. A hipomaturációs típusú zománc azonban lágyabb, míg a hipokalcifikált típusú zománc nagyon törékeny. [2]

A Dentinogenesis imperfecta vagy az örökletes opálos dentin egy domináns autoszomális tulajdonság, nagyfokú penetranciával. [2] A dentin borostyánszínű és áttetsző. A normál zománchoz való kötődés gyengébb, és a zománc elválasztását eredményezi a dentintől. [2] Így a lágyabb dentint szájüregnek tesszük ki és gyors kopásnak vetjük alá.

Bruxizmus és egyéb parafunkcionális szokások

Megállapították, hogy mind a napi, mind az éjszakai bruxizmus összefügg a fogak kiterjedt kopásával. [5], [6] A beteg és a családtagok körültekintő kikérdezése feltárja az okát. A bruxizmust okklúziós interferenciák válthatják ki. [2] Szükség lehet az okkluzális sínterápiára és az okkluzális kiigazításra a bruxizmus szabályozásához. [2]

Egyéb parafunkcionális szokások közé tartozik a dohányrágás, a pipadohányzás, a ceruzával vagy tollal való harapás, valamint a tárgyak fogak között tartása. [7] Ezek a szokások általában érzelmi stresszhez kapcsolódnak. A betegtanácsadás és az időszakos önellenőrzés segíthet elszakadni e pusztító szokásoktól.

A fogak kopása

A fogak kopása a fogszövet külső tényezők általi kopása. [2] Az okkluzív kopást általában az étrendnek és a csiszolóanyagok, például a dohány rágásának tulajdonítják. A környezeti tényezők, mint például a mezőgazdasági tevékenység során a pornak és a szemnek állandó kitettsége, a fogak kopását okozhatják. [2] A mázatlan porcelán restaurációk az ellentétes természetes fogak kopását okozzák. [8] Az önthető kerámiaanyagok árnyékolás nélkül kevésbé koptatóak. [7]

Az erózió a kemény fogszövetek kémiai hatással történő megsemmisítése. A fogeróziót citruslevek, kólaitalok, ecet és pácolt ételek okozhatják. [9] Azok a betegek, akik folyamatosan visszaforgatják a gyomortartalmat a szájba, általában perimielolízist mutatnak a maxilláris elülső fogak nyelvfelületein. [10], [11]

A hátsó támasz elvesztése

Az elülső fogak kiterjedt kopása gyakran akkor fordul elő, ha a hátsó támaszt a fogak elvesztése, a fogak rossz elhelyezkedése vagy okklúziós interferencia veszélyezteti, amely az állcsontot előre hajtja és indokolatlan erőt fejt ki az elülső fogakra. [2]

Hangsúlyozni kell, hogy leggyakrabban tényezők kombinációja felelős a kopásért.

Az első szempont azoknak a tényezőknek az azonosítása és megkísérlése, amelyek kiküszöbölhetik vagy csökkenthetik a fogak túlzott kopását. Ez fontos a fennmaradó fogszerkezet megőrzése és a helyreállító kezelés hosszú távú prognózisának javítása érdekében. A hozzájáruló tényezők eltávolításának elmulasztása növelheti a kezelés sikertelenségének esélyét. [7]

A súlyos kopás, a fogérzékenység, a helyreállítás törése, több hiányzó fog és esztétikai károsodás jelzi az aktív kezelést az elveszett fogszerkezet helyreállítására.

Ha a fog kopása mérsékelt, az esztétika elfogadható, és ha nincs fogérzékenység, az aktív beavatkozás nem lehet ésszerű kezelési alternatíva. [7] Az ilyen betegeket rendszeresen ellenőrzik, szájhigiénés utasításokat adnak, és fluoridos kezelést írnak elő a kitett dentin bomlásának megakadályozása érdekében. Megelőző intézkedésként egy kemény műanyag interocclusal eszközt gyártanak, és arra kérik a beteget, hogy éjszaka vagy nappal viselje. [7]

Kritikus az okkluzális vertikális dimenzió (OVD) elvesztésének igazolása a megnövekedett OVD helyreállítása előtt. Az alkalmazható különféle technikák a következők: fonetika, interokluszális távolság használata és a lágyrész-kontúrok értékelése.

Fonetikai értékelés

Pound és Silverman [12] a beszédtér megbízhatóságát a teljes műfogsoros betegek OVD-meghatározásának módszereként írták le. A mandibuláris metszet normális helyzete a 's' hang alatt a mandibuláris metszõfogak metszõ szélét körülbelül 1 mm-rel alacsonyabbra és nyelven helyezi el, mint a maxilláris metszõfogak metszõ szélét. A függőleges helyzet 1 mm-nél lényegesen nagyobb távolságra utalhat az elveszített OVD elváltozására. Lehet, hogy ez nem igaz azoknál a betegeknél, akiknek Angle II. És III. Osztálya van. [7]

Interocclusal távolság

Az interkokluszális távolság mérésének módszerei változatosak, pontatlanok és következetlenek. [13] A mérések kiegészítő diagnosztikai segédeszközként használhatók, és csupán iránymutatásként használhatók. A jó klinikai megítélésnek érvényesülnie kell. Az a beteg, aki 6 mm-es interocclusalis távolságot mutat, jobban képes elviselni az OVD enyhe növekedését, mint a 2 mm-es interocclusalis távolsággal rendelkező beteg. [2]

Arc megjelenése

Csökkent arckontúr, vékony ajkak keskeny vermillion határokkal és lecsüngő commissures társulnak a túlzáródáshoz. [14] A ráncok és az arckontúr elvesztése azonban normális öregedési folyamat, és nem szabad megpróbálni ezeket a változásokat az OVD növelésével korrigálni. [2]

A fenti technikák egyikét sem találják tudományosan annyira pontosak, mint azt híveik állítják. [15] Az OVD értékelésének egynél több technikája növelheti a pontosságot és a megbízhatóságot. [7]

Turner és Missirlian osztályozás [2]

l 1. kategória: Túlzott kopás VDO elvesztésével.

l 2. kategória: Túlzott kopás a VDO elvesztése nélkül, de szabad hely áll rendelkezésre.

l 3. kategória: Túlzott kopás a VDO elvesztése nélkül, de korlátozott a hely.

Egy tipikus 1. kategóriájú páciensnél (a VDO elvesztése) a legközelebbi beszédterület meghaladja az 1 mm-t, az interocclusalis tér pedig meghaladja a 4 mm-t, és némi arckontúrvesztesége van, amely magában foglalja a szájzugak megereszkedését. [7 ] A diagnózis megerősítésére és a fiziológiás VDO meghatározásának megbízható módszere a próbarestaurációk elhelyezése. Eleinte eltávolítható sínt vagy részleges műfogsort helyeznek el és rendszeresen megfigyelnek 6-8 hétig. A fix ideiglenes helyreállításokat további 2-3 hónapig helyezzük el, mielőtt végleges helyreállításokat terveznénk. A kivehető próba helyreállítására nem lehet kizárólag hivatkozni, mert a páciens a túlzott OVD-vel összefüggő stressz, fáradtság és fájdalom idején eltávolíthatja a protézist. A hőpolimerizált akrilgyanta kielégítő ideiglenes helyreállításhoz. [2] Az 1. kategóriába tartozó betegeknél egy ív minden fogát egyetlen ülésen kell elkészíteni a végső döntés meghozatala után. Ezáltal a VDO növekedése kevésbé hirtelen, és lehetővé teszi az esztétika jobb ellenőrzését.

A 2. kategóriába tartozó betegeknél a bruxizmus, a mérsékelt orális szokások vagy a környezeti tényezők okozta fokozatos kopás már régóta fennáll. [2] Ezekben a betegeknél az OVD-t folyamatos kitörés tartja fenn. A fogak előkészítése a retenció és az ellenállás kialakításához kritikus lehet a rövidebb koronahossz miatt. Gingivoplasztikára lehet szükség a klinikai korona hosszának megszerzéséhez. Az ellentétes hátsó fogak zománcplasztikája adhat helyet a helyreállító anyag számára.

A 3. kategóriába tartozó betegeknél az elülső fogak túlzott kopása jelentkezik, ami hosszú időn keresztül bekövetkezett, és a hátsó fogak minimális mértékben kopnak. A centrikus összefüggés és a centrikus elzáródás egybeesik 1 mm-es legközelebbi beszédterülettel és 2-3 mm-es interokluszális távolsággal. [2] Ilyen esetekben függőleges helyet kell biztosítani a helyreállító anyagok számára. Ez megvalósítható fogszabályozó mozgással, helyreállító áthelyezéssel, a szegmensek műtéti áthelyezésével és programozott OVD módosítással.

A fogszabályozó mozgás általában magában foglalja a fogak elülső-hátsó áthelyezését, behatolással kombinálva, bár a behatolás lényegesen bonyolultabb. A fogak helyreállító áthelyezése gyakran teret nyújthat a fogászati ​​anyagok számára, javíthatja az esztétikát és kedvezőbb elzáródási síkot alakíthat ki. A fogak egy szegmensének és a tartó alveolusnak a műtéti áthelyezése jelezhető, ha a dentofacialis deformitás rendkívüli kopással együtt jelentkezik. [2] Ritkán ajánlatos növelni az OVD-t, hogy helyet kapjon a helyreállító anyagok számára; de ha szükségesnek tartják, a növekedésnek minimálisnak kell lennie, és csak helyreállítási szükségletekre kell felhasználni. [2] A csuklótengely kinematikus arcszög által történő elhelyezése nagyobb pontosságot biztosít a VDO növelésében az artikulátoron.

A vertikális dimenzió növekedésének élettana és patológiája

A VDO-t kezdetben a craniofacialis szövetek genetikai növekedési potenciáljának, a környezeti tényezőknek és a növekedés során fellépő neuromuszkuláris funkció dinamikájának kölcsönhatása határozza meg. A VDO fenntartása összefügg a környezeti tényezők kölcsönhatásával és a neuromuszkuláris funkció dinamikájával az öregedési folyamat során. [16]

A rágórendszer képes sikeresen alkalmazkodni a VDO minimális vagy mérsékelt változásaihoz. [15] A VDO gondatlan vagy hirtelen megváltoztatása azonban potenciálisan káros lehet egyes betegekre, amelyeknél az alkalmazkodóképesség csökkenhet a rágási rendszerükhöz képest. [7] Jól dokumentáltak olyan klinikai tüneteket, mint az izomfáradtság vagy -fájdalom, valamint a rágóizmok, különösen a masszírozó izmok bizonyos fiziológiai változásai, amelyeket a megnövekedett OVD okoz. [17], [18]

Számos állatkísérletet végeztek annak érdekében, hogy kiderüljön a megnövekedett vertikális dimenzió hatása a rágórendszer összetevőire. [19], [20], [21], [22] Ezek a vizsgálatok megerősítették a szövettani és morfológiai változásokat a TMJ-ben, a periodontiumban és a rágóizmokban. Akagawa et al. [22] a különböző rágóizmok szövettani változásait tanulmányozták Wistar patkányokban 12 órától 84 napig az OVD kísérleti növekedése után. Az 1 mm-es csoportban csak egy átmeneti akut gyulladás fordult elő a mély és a felületes masszírozó izmokban. Az akut gyulladásos myofiber pusztulástól a myofiber regenerációig tartó szöveti reakció szekvenciáját figyelték meg a 2 mm-es csoport mély masszírozó izomában. Mindazonáltal a válasz nem az összeomlás és a lebontás, hanem az általános kompenzáció és alkalmazkodás. [2]

Az emberi tanulmányok azért voltak kevesek, mert az etikai megfontolások korlátozzák a beavatkozás típusát és a megszerezhető információk mennyiségét. [23]

Carlsson és mtsai. [17] a rágóizmok alacsony EMG aktivitását észlelték, miután a VDO-t a nyugalmi testtartáson túl növelte. Az izomaktivitás csökkenését az ínszervek gátló impulzusai magyarázzák. Christensen [18] csak a moláris régióban vetette fel az elzáródást, és súlyosabb klinikai leletekről és szubjektív tünetekről számolt be. Ennek magyarázatát az okklúziós instabilitás okozza, nem pedig a megnövekedett VDO. Storey [24] arra a következtetésre jutott, hogy a VDO növekedésével a szubmaximális záróerők változatlanok maradhatnak, vagy akár növekedhetnek is. Az EMG aktivitása azonban csökken, ami azt jelzi, hogy kevesebb izomrost csökken. Storey az elektromos aktivitás csökkenését észlelte 1-2 mm tartományban a klinikai pihenőhely (az elnyomott régió) közelében. Az elektromos aktivitás csökkenését a motoros neuronok másodlagos orsó- és Golgi-ínszervek általi gátlásának tulajdonították. Storey [24] megjegyezte, hogy az elnyomott régió hasznos klinikai tereptárgyként szolgálhat.

Egy 32 éves nőbetegnél előrehaladott fogkopás mutatkozott. A beteg megadta a bruxizmus történetét. A vizsgálat során a legközelebbi beszédterület 3 mm volt. Az összes maxilláris hátsó fog hiányzott, kivéve a 16. Az alsó állkapocsban 33, 31 és 41 RC kezelést kapott, és 32, 42 hiányzott. Az összes mandibularis hátsó fog hiányzott, kivéve 45. Turner és Missirllian osztályozás szerint ez egy 1. osztályú helyzet (túlzott kopás a VDO elvesztésével) [1. ábra].

Fém-kerámia komplett furnér koronákat terveztek a 33., 31. és 41. tervek szerint. A függőleges méret helyreállítását tervezték, a hátsó fogak cserélhető részleges fogpótlásokkal történő cseréjével [2. ábra]. A rögzített részleges műfogsorkezelést nyilvánvaló okok miatt kizárták. Mivel a függőleges méret növekedése a nyugalmi testtartás dimenzióján belül volt, a beteg jól alkalmazkodott a kivehető részleges fogsorhoz. Mindazonáltal a beteg 48 órán keresztül panaszkodott a rágóizmok némi kellemetlenségéről, amelyek aztán fokozatosan eltűntek.

A legtöbb súlyos kopású beteg kezelhető az elzáródás helyreállításával és a függőleges dimenzió növelése nélkül. Ha a VDO-t növelni kell, például Turner és Missirlian III. Osztályú helyzetben, akkor azt óvatosan kell megtenni. Az irodalom szerint a függőleges magasság korlátozott növekedése tolerálható és jól alkalmazkodik. A növelendő függőleges magasság mennyiségét a kivehető sín/fogsor és a rögzített ideiglenes helyreállítások alapján lehet megítélni. A végső helyreállításnak utánoznia kell a fix ideiglenes helyreállítás során kialakult OVD-t, funkciót és esztétikát.