Szociális meghatározók és nem fertőző betegségek: az integrált cselekvés ideje

A nem fertőző betegségek terheinek csökkentése érdekében elengedhetetlen egy egész rendszerszemléletű megközelítés, amely integrálja az egészség társadalmi meghatározóira vonatkozó intézkedéseket. Michael Marmot és Ruth Bell

A magas jövedelmű országokban a várható élettartam és az egészséges várható élettartam fokozatosan kapcsolódik a társadalmi-gazdasági hátrányok mércéihez.1 Az egészségügyi eredmények társadalmi gradiensének fő hozzájárulói a nem fertőző betegségek (NCD-k). A közepes jövedelmű országokban a bizonyítékok egyre inkább azt mutatják, hogy az alacsony társadalmi-gazdasági helyzetű embereknél az NCD-k ugyanazt a magasabb kockázat-gradienst követik.234 Az elhízás példája arra utal, hogy az alacsony jövedelmű országok kialakulásával az NCD-k a közepes és magas jövedelmű társadalmi gradienst követik országok.56

Az NCD-k kontrollálása integrált fellépést igényel a társadalom minden olyan fő területén, amely befolyásolja az egészséget. Az egész társadalomra kiterjedő erőfeszítések az egészség olyan társadalmi tényezőinek javítására, mint a kisgyermekkori nevelés és a szülői készségek, az oktatás és az egész életen át tartó tanulás, a munka és a foglalkoztatás feltételei, a szegénység csökkentése és az egészséges életszínvonal, a lakhatás és a környezet biztosítása, valamint a az egészségi állapot még nem gyökerezik a világ számos részén.

Az integrált fellépés érvelése az Egészségügyi Világszervezet Egészség szociális meghatározóinak bizottsága által összegyűjtött bizonyítékokon nyugszik. A társadalmi meghatározók felelősek a fogyatékosság és a halálozás eloszlásának mintázatáért az NCD-kből.7 Egyszerűen megfogalmazva a társadalmi meghatározók magukban foglalják az egészségügyi egyenlőtlenség „okainak okait”: az egyenlőtlen körülményeket, amelyekben az emberek születnek, nőnek, élnek, dolgoznak és kor; valamint az őket okozó hatalom, pénz és erőforrások egyenlőtlenségei.7 Ezek az egyenlőtlen feltételek a társadalmi rétegződés dimenzióitól függenek, ideértve a társadalmi-gazdasági státust, a nemet, az etnikumot és a fogyatékosságot.

A cselekvés útjai

Ez a cikk elsősorban a WHO NCD megelőzési stratégiája által megcélzott kockázatokra összpontosít, és bemutatja, hogy a társadalmi determinánsok hogyan alakítják legalább négy módon az NCD prevalenciáját és eloszlását. Először is, a társadalmi meghatározók meghatározzák az NCD négy fő viselkedési kockázati tényezőjének - vagyis az egészségtelen táplálkozás, a fizikai inaktivitás, a dohányzás és a túlzott alkoholfogyasztás - és az NCD-k kockázatát jelentő három fizikai állapot - nevezetesen az emelkedett vérnyomás - eloszlását. elhízás és cukorbetegség. E pont szemléltetésére a cikk az étrend és az alkohol szempontjaira összpontosít. Másodszor, a társadalmi meghatározók meghatározzák a mentális egészséget és más NCD-ket befolyásoló stresszutakat. A stressz az egészségtelen magatartással is társul, amely kockázatot jelent az NCD-k számára. Harmadszor, a meghatározott NCD-khez kapcsolódó szennyező anyagok környezeti expozíciója társadalmilag meghatározott. A negyedik, itt említett, de a cikkben tovább nem vizsgált módszer az, hogy a társadalmi meghatározók befolyásolják az NCD másodlagos megelőzését, diagnosztizálását és kezelését, ideértve például a gyógyszerek megfizethetőségét.

A társadalmi meghatározók meghatározzák a fő kockázati tényezők megoszlását

A születés előtti és a korai életkorban tapasztalt társadalmi körülmények közötti egyenlőtlenségeknek hosszú életen át tartó hatása van az NCD-k kialakulásához. Szociális gradiensek léteznek a gyermek fejlődésének korai éveiben, ideértve a fizikai, kognitív és az érzelmi/viselkedési fejlődést is. Az első évek társadalmi-gazdasági hátrányai befolyásolják az agy azon részeinek fejlődését, amelyek hozzájárulnak a viselkedés és a gondolkodás szabályozásához és ellenőrzéséhez. Az NCD-k kockázati tényezőivel kapcsolatban ez magában foglalja az étrend és az aktivitás szintje felett a kognitív kontroll szintjét.8 Ez megmagyarázhatja, hogy az étrend és a fizikai aktivitás miért tűnik nagyobb kognitív kontroll alatt a felsőbb középső jövedelmű és a magas jövedelmű országokban élő előnyösebb csoportok között, hozzájárulva ezzel az NCD-k társadalmi egyenlőtlenségeihez.

Túlsúly, elhízás és diéta

A kognitív kontroll nem az egyetlen magyarázat az egészségtelen étrendre. A túlsúly és az elhízás társadalmi gradiensei 5 éves korban jelentkeznek. Ebben a korban a gyermekek döntéseit nagyrészt családi környezetük határozza meg. A gyermekek túlsúlyos és elhízott szintje az általános iskola utolsó évére nő. Angliában az általános iskola utolsó évének 6. évében a 10/11 éves gyermekek körében, 2016/17-ben az elhízás gyakorisága a leginkább rászoruló területeken 26% volt, szemben a legkevésbé rászoruló területek 11% -ával. éves időszakban az elhízás prevalenciájának növekedése lelassult a tehetős területekről származó gyermekeknél, de a hátrányos helyzetű területeken folytatódott. Így nőttek az egyenlőtlenségek (1. ábra). Az elhízás problémáját nem oldhatjuk meg az egyenlőtlenségi probléma megoldása nélkül.

Az elhízás területi hiány nélkül növekvő különbsége a gyermekek körében a 6. évben (10/11 évesek), 2006–2007 és 2016–17 között, Angliában9

Megjósolható, hogy a gyermekkori elhízás egyenlőtlensége felnőttkorban is folytatódik, ennek következtében növekszik az elhízás okozta egészségügyi problémák egyenlőtlensége. Sürgősen fel kell számolni az elhízás különbségét okozó társadalmi meghatározókkal.

Hasonló minta jelenik meg a nemzetközi összehasonlításokban is. 18 országban a gyümölcs- és zöldségfogyasztás minden országban alacsony volt (naponta átlagosan 3,76 adag), de alacsony volt az alacsony jövedelmű országokban (napi 2,14 adag naponta) a magas jövedelmű országokkal (5,42 adag) képest. 14 Fontos volt a megfizethetőség: alacsony jövedelmi országokban a napi öt adag gyümölcs és zöldség költsége a háztartások jövedelmének majdnem 52% -át tette ki, szemben az alacsony közepes jövedelmű országokban 18% -kal, a felső közepes jövedelmű országokban 16% -kal és a magas jövedelmű országokban 2% -kal.

Míg az alacsony és közepes jövedelmű országokban az étrendi szokások társadalmi-gazdasági megoszlására vonatkozó bizonyítékok korlátozottak, a rendelkezésre álló bizonyítékok azt mutatják, hogy az alacsony társadalmi-gazdasági csoportok alacsonyabb mennyiségű gyümölcsöt és zöldséget fogyasztanak, mint a tehetősebb csoportok. 15 Az egészséges táplálkozás megfizethetősége kritikus tényező a fogyatékkal élők számára alacsony jövedelmek minden országban.

Alkohol

Az alacsony és közepes jövedelmű országok alacsony társadalmi-gazdasági csoportjai nagyobb valószínűséggel fogyasztanak alkoholt, mint a magas társadalmi-gazdasági csoportok.15 A volt Szovjetunió 1990-ben néhány országában az alkohollal való visszaélés drámai mértékben megnövelte a korai halálozást, 16 erőszak. Az Orosz Föderációban a leginkább érintett munkaképes férfiak voltak alacsony iskolai végzettséggel.17

Még olyan országokban is, mint az Egyesült Királyság, ahol a tehetősebb csoportok magasabb alkoholt fogyasztanak, mint az alacsony jövedelműek, a társadalmi-gazdasági szempontból hátrányos helyzetű csoportok több alkohollal kapcsolatos kárt okoznak, mint a tehetősebb csoportok, hozzájárulva az NCD-k közötti egyenlőtlenségekhez. kapcsolódik a szocioökonómiai csoportok alkoholfogyasztásának különböző szokásaihoz, és növeli a kockázati magatartás (például a rossz étrend, a dohányzás és az alkoholfogyasztás) csoportosulásával összefüggő károk kockázatát a szociálisan hátrányos helyzetű csoportok között.18

Társadalmi-gazdasági hátrányok és pszichoszociális stressz

Jelentős kutatás köti össze az NCD-k társadalmi-gazdasági hátrányait, pszichoszociális stresszét és kockázati magatartását. 20

A hátrányos körülmények között történő élet azt jelentheti, hogy olyan környezeti, élet-, munka- és társadalmi körülményeket él meg, amelyek stresszt okoznak. A stressz megküzdési mechanizmusai az egyéni ellenálló képességtől és a szociális támogatás szintjétől függően változnak, de a megbirkózás módjai közé tartozhat a dohányzás, az alkoholfogyasztás és a kényelmes étkezés, amelyek mind hozzájárulnak az NCD-k egyenlőtlenségeihez. A stressz hosszan tartó átélése közvetlenül kiváltja a mentális egészségügyi problémákat és az élettani reakciókat is, amelyek hozzájárulnak az NCD-k kialakulásához.

A Szovjetunió 1990-es felbomlása után az oroszországi alkohol okozta halálozási válság egyik vitatható tényezője a társadalmi bizonytalanságokkal és a hirtelen változásokkal, például a munkahelyek elvesztésével járó stressz volt.

Latin-Amerika számos országában magas az erőszak, amely hozzájárul a társadalmi stresszhez a lakosság körében. Egy mexikói tanulmány arról számolt be, hogy 2005 és 2014 között az észlelt sebezhetőség fokozódott, amely a gyilkosságok növekedésével párhuzamosan következett be. 21 Az emberek hosszú életének stresszélménye valószínűleg növeli az egészségtelen viselkedés és az NCD kockázatát. Ennek fényében az erőszak kiváltó okainak kezelése valószínűleg hatékony közegészségügyi beavatkozást bizonyít az NCD-k ellen.

Az Egyesült Államokban a „kétségbeesés betegségeit” - a kábítószerrel való visszaélést, az alkoholizmust és az öngyilkosságot - azonosították a halálozás növekedésének okaként 1999 és 2013 között az alacsony iskolai végzettségű, munkaképes korú fehér nem hispán emberek körében.

Mindezek a bizonyítékok arra a következtetésre utalnak, hogy az elme az egyik fontos kapu, amelyen keresztül a társadalmi körülmények befolyásolják az egészséget és a betegségeket. Ezek a hatások az élet folyamán hatnak - például a kisgyermekek agyának fejlődésére, a serdülők kockázatos magatartására és mentális betegségeire, a munkaképes korúak munkahelyi és otthoni stresszére, valamint a társadalmi elszigeteltség hatására az idősebb emberek halálozási kockázataira. Ezen hatások kiváltó okainak kezelése hozzájárul az NCD-k ellenőrzéséhez.

Környezeti szennyező anyagoknak való kitettség

Mindenféle szennyezés több embert ölt meg 2015-ben, mint az NCD fő kockázati tényezői, beleértve a dohányzást is, kivéve a kombinált étkezési kockázati tényezőket és a magas vérnyomást. 23 Globálisan a légszennyezés okozta halálozás jelentősen meghaladja az egyéb szennyezés okozta halálozásokat, és ezek közül többet a halálozások közepes jövedelmű országokban vannak, mint a magas jövedelmű országokban.23 A szegényebb csoportok nagyobb valószínűséggel vannak kitéve szennyező anyagoknak, és nagyobb valószínűséggel vannak szennyezéssel összefüggő betegségekben. Az Egyesült Királyságban a területmegvonás a környezeti szennyező anyagok fokozott expozíciójával jár, ami hozzájárul az NCD-k egyenlőtlenségeihez.24 A gyermekek a szennyező anyagoknak való kitettséggel kapcsolatos különös kockázatokkal szembesülnek - például a neurotoxikus szennyezők, például az ólom, kognitív fejlődésének kockázataival és az asztma és légúti megbetegedések a közlekedés okozta szennyezés miatt. Nemcsak a szennyezés visszaszorításának, hanem a szegénység csökkentésének is részét kell képeznie az egészség javítását és az NCD-k csökkentését célzó nemzeti tervnek.

Intézkedések integrálása az ágazatok között

Az ágazatok közötti integrált fellépésnek a szakpolitikák kidolgozásának következetes megközelítéseként történő beépítése érdekében fontos a prioritások összehangolása az ágazatok között, és az eredmények mérésére szolgáló mutatók meghatározása. Az új fejlesztési menetrend, amelyet a fenntartható fejlődési célok 2015-ben határoztak meg, kibővítette a fejlesztési menetrendet az NCD-k bevonásával, azzal a céllal, hogy megelőzés és kezelés révén 2030-ig harmadával csökkentsék az NCD-k idő előtti halálozását, valamint elősegítsék a mentális egészséget és jólétet. Ennek hosszú távú eléréséhez cselekvésre van szükség a fenntartható fejlődés egyéb céljainak elérése érdekében, ideértve a szegénység és az egyenlőtlenség leküzdését, valamint több szektoron átívelő lépéseket az egész életen át tartó feltételek javítása érdekében.

Több mint 10 éve, hogy a WHO az egészséget meghatározó szociális tényezőkről szóló bizottsága végleges jelentést tett közzé, a társadalmi tényezőkre irányuló fellépés iránti felhívása a népesség általános egészségi állapotának javítása és az egészségügyi egyenlőtlenségek kezelése érdekében továbbra is visszhangzik az egész világon. Az NCD-megelőzés hosszú távú előrehaladásához teljes rendszer megközelítésre van szükség, amely foglalkozik az NCD-k kockázati tényezőinek okaival és életciklus-megközelítést alkalmaz a társadalmi egyenlőtlenségek leküzdésében.

Kulcsüzenetek

Egyre több bizonyíték van arra, hogy az alacsony jövedelmű országokban a nem fertőző betegségek (NCD-k) egyre inkább követik a közepes és magas jövedelmű országokban tapasztalható társadalmi gradienst

Globális bizonyítékok arra utalnak, hogy az egészséget meghatározó társadalmi tényezők teszik ki a fogyatékosság és az NCD-k okozta halálozás megoszlásának jelentős részét

Az NCD-megelőzés hosszú távú előrehaladásának eléréséhez egy egész rendszerre van szükség, amely kezeli az NCD-k okainak okait, és egész életen át megközelíti a társadalmi egyenlőtlenségek kezelését.

Lábjegyzetek

A sorozat további cikkei: www.bmj.com/NCD-solutions

Közreműködők és források: Az MM elnöke a WHO Pánamerikai Egészségügyi Szervezete (PAHO/WHO) által felállított, az Amerikai Egyesült Államokban fennálló méltányossági és egészségügyi egyenlőtlenségekkel foglalkozó bizottság. A WHO egészségmeghatározó tényezők bizottságának elnöke volt (2005-2008). Az MM 2010 után Angliában végezte az egészségügyi egyenlőtlenségek stratégiai felülvizsgálatát, amely 2010 februárjában közzétette a Fair Society, Healthy Lives jelentését. Az RB bizonyítékokat ad áttekintésként az egészségügyi egyenlőtlenségek leküzdése érdekében az ágazatok közötti integrált fellépésről szóló stratégiai szakpolitikai orientált jelentésekhez, és különösen érdekelt a nem fertőző betegségek társadalmi meghatározói. Jelenleg két innovatív beavatkozás értékelését végzi a HORIZON 2020 két projekten belül: az INHERIT és a Cities-4-People.

Versenyző érdekek: Elolvastuk és megértettük a BMJ érdekeltség-nyilatkozati politikáját, és nincsenek releváns érdekeink.

Származás és szakértői értékelés: megbízás alapján; külső szakértői vélemény.

Ez a cikk a WHO által az NCD-kkel kapcsolatos globális koordinációs mechanizmus által javasolt és a The BMJ megbízásából készült sorozat része, amely szakértői véleményt készített, szerkesztett és meghozta a közzétételről szóló döntéseket. A nyílt hozzáférési díjakat a Svájci Fejlesztési és Együttműködési Ügynökség, a Gyógyszergyártók és Szövetségek Nemzetközi Szövetsége (IFPMA), az UNOPS Defeat-NCD Partnership, az Orosz Föderáció kormánya és a WHO finanszírozza.

Ezt a cikket frissítettük, hogy teljes körű tájékoztatást nyújtsunk a nyílt hozzáférésű finanszírozásról.