A terhesség intrahepatikus kolesztázisa

A terhesség intrahepatikus kolesztázisa (ICP) minden 1000 terhes nőből 7-et érint az Egyesült Királyságban, és anyagcserezavar, amely jellemzően a terhesség harmadik trimeszterében alakul ki [94].

intrahepatikus

Kapcsolódó kifejezések:

  • Sárgaság
  • Ursodeoxycholic Acid
  • Kolesztázis
  • Progresszív családi intrahepatikus kolesztázis
  • Mutáció
  • Viszketés
  • A harmadik trimeszter terhessége
  • Májbetegség

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Májkórtan terhesség alatt

A terhesség intrahepatikus kolesztázisa

Becslések szerint átlagosan 0,1% és 2% között fordul elő, a terhesség intrahepatikus cholestasis (ICP) az egyik legfontosabb oka a terhesség sárgaságának. 15–18 A földrajzi, etnikai és családi csoportosulások meglehetősen kiemelkedőek az ICP-ben, és ezeket figyelembe kell venni a terhességi sárgaság differenciáldiagnózisában. Az ICP-t Chilében a terhességek akár 27% -ában, Bolíviában 13% -ában, Svédországban, Finnországban, Lengyelországban és Ausztráliában 1-3% -án, Franciaországban, Kínában és Észak-Amerikában pedig kevesebb mint 1% -ánál jelentették. 15, 17, 19 Ezenkívül az egyes földrajzi régiókban jelentős etnikai eltérések vannak. Például Chilében és Bolíviában az ICP előfordulása lényegesen alacsonyabb a fehér populációkban, mint a bennszülött araukán (Chile) vagy Aimara (Bolívia) indiánoké. 20, 21 Bár a közelmúltban végzett kutatások szerint az ICP jelentheti a máj- és epeúti rendellenességek kórosan heterogén csoportjának általános klinikai megnyilvánulását, 16, 22, 23 nem javasoltak diagnosztikai kritériumokat a klinikailag klinikailag betegségek csoportjának pontosabb osztályozásához. ICP-ként nyilvánul meg.

KLINIKAI SZOLGÁLTATÁSOK

A terhesség intrahepatikus kolesztázisát a viszketés hármasa, a kóros LFT eredmények, beleértve az éhomi szérum epesavakat, amelyek meghaladják a 10 μmol/L-t, valamint a jelek és tünetek spontán megszűnése a szülés vagy a terhesség megszakítása után. Az ICP leggyakrabban a harmadik trimeszterben fordul elő, bár a terhesség alatt bármikor jelentkezhet. A viszketés, amely lényegében az összes érintett nőnél jelentkező tünet, általában éjszaka súlyosabb, és leggyakrabban a tenyérre, a talpra és a csomagtartóra hat. A sárgaság az esetek 10-25% -ában fordul elő, így az ICP a sárgaság második vezető oka a terhességben (vírusos hepatitis után). A sárgaság előfordulása általában 2–4 héttel követi a viszketés megjelenését. Egyéb tünetek, például sötét vizelet, világos széklet vagy steatorrhea, hányinger, hányás és hasi kellemetlenségek is jelen lehetnek, de kevésbé specifikusak. 15, 19, 24 Az ICP tünetei általában a terhesség időtartama alatt fennállnak, de a szülés vagy a terhesség megszakítása után 1-3 héten belül megszűnnek. Az ICP klinikai laboratóriumi eredményei közé tartozik az enyhén emelkedett szérum bilirubinszint (többnyire közvetlen), enyhén emelkedett szérum aminotranszferázok, és ami a legfontosabb, markánsan magas éhomi éhomi szérum epesavak 15, 25 (45-3. Táblázat).

Az enyhén megnövekedett kockázat kivételével (15, 18, 26, 27). Ezzel szemben az ICP magzati szövődményei súlyosabbak, és koraszülésből (19% - 60%), magzati distresszből (22% - 33%), meconium festésből ( 1,5-szeresére nőtt), és a perinatális halál (1% -ról 2% -ra). 27, 28 A legújabb megfigyelések azonban szilárd bizonyítékokkal szolgáltak az éhomi epesavszintek és az ICP anya-magzati szövődményei közötti közvetlen kapcsolatról., egy prospektív kohortos vizsgálatban, közel 45 000 terhességben, 693 ICP-es esetben, nem észlelték a magzati kockázat növekedését, ha az anyai szérum epesavszintje 40 μmol/l alatt volt. 18, 29 Bár ezek a megfigyelések enyhe betegek várandós kezelésére utalnak ICP (szérum epesavak 30–33. Randomizált klinikai vizsgálatokban az ursodeoxicholsav hatékonyabbnak bizonyult a kolesztiraminnál vagy a dexametazonnál, mint tüneti enyhítést ICP-ben szenvedő betegeknél. 30, 31

PATOLÓGIAI JELLEMZŐK

Mivel az ICP diagnózisát tipikusan a klinikai kritériumok szerint állapítják meg, az ICP-ben a máj hisztopatológiáját nem számolták be széles körben. A megállapításokat finomnak tartják, és elsősorban hepatocelluláris epéből és canalicularis epe dugókból állnak, főleg pericentrális eloszlásban, minimális vagy egyáltalán nem hepatocelluláris nekrózissal és minimális 34–36 portalis gyulladással (45–1. Ábra). Az intrahepatikus kolesztázis szövettani differenciáldiagnosztikája széles körű, és tartalmaz más gyakori entitásokat, például a gyógyszer által kiváltott hepatocelluláris sérülést és a korai extrahepatikus epeúti obstrukciót. Mindazonáltal az intrahepatikus kolesztázis klinikai jellemzőkkel (viszketés és megemelkedett szérum epesavak) való kombinációja gyakorlatilag az általános diagnózist az ICP-re korlátozza.

PATOGENEZIS

A legspecifikusabb adatok az ICP-ben szenvedő betegek egy részének genetikai tanulmányaiból származnak, akiknél a betegség emelkedett szérum GGT-aktivitással jár. Kezdetben két törzskönyvet jelentettek ICP-vel olyan gyermekek anyáinál, akik a progresszív familiáris intrahepatikus kolesztázis (PFIC) autoszomális recesszív formájával és a szérum GGT aktivitásának megemelkedésével születtek, ezt a betegséget általában 3. típusú PFIC-nek nevezik. 46, 47 Az érintett gyermekeknek kimutatták, hogy homozigóta mutációik vannak a multidrug rezisztencia 3 (MDR3) génben, míg az MDR3-ra heterozigóta anyáknál a terhesség alatt kialakult ICP. A humán MDR3, amely alternatívaként hepatocelluláris foszfolipid transzporterként ABCB4 néven is ismert, egy III. Osztályú multirezisztens p-glikoprotein, amely közvetíti a foszfatidil-kolin (lecitin) transzlokációját (vagy „flippelését”) a hepatociták epekanalikuláris membránján keresztül.

Az MDR3 kórokozó szerepének jobb jellemzése érdekében az ICP kialakulásában Dixon és társai nyolc nőt vizsgáltak ICP-ben és emelték a szérum GGT-aktivitást, akiknek nem voltak személyes vagy családi előzményei a PFIC-ben. 48 DNS-szekvencia-elemzés heterozigóta missense mutációt mutatott ki az MDR3-ban, amelynek eredményeként a nyolc beteg egyikében egy nem funkcionális fehérje expresszálódott a sejtfelszínen. Az MDR3 és az ICP közötti összefüggésről szóló számos későbbi jelentés további bizonyítékokat szolgáltat ennek a csatornás transzporterfehérje hibájának az ICP patogenezisében. 49–56 Összességében úgy gondolják, hogy az ICP-ben szenvedő betegek akár 15% -ánál jelentkezik a betegség az ABCB4/MDR3 gén mutációinak következményeként.

Májbetegségek

Keith Nemergut, MD, Edward C. Littlewood, anesztézia és nem gyakori betegségek (ötödik kiadás), 2006

A terhesség intrahepatikus kolesztázisa (IHCP).

Az IHCP terhesség alatt gyakran előfordul, nagy eltérések vannak a populációk között. Ennek oka ismeretlen, de a kapcsolódó tényezők közé tartozik az IHCP személyes vagy családi története és az orális fogamzásgátlókkal járó kolesztázis története. A betegség általában a harmadik trimeszterben jelentkezik, jellemzően viszketés, émelygés és egyes esetekben hasi fájdalom tüneteivel. A sárgaság a betegek körülbelül egynegyedében jelentkezik, jellemzően hetekkel a viszketés megjelenése után. Az alkalikus foszfatáz általában meghaladja a terhesség normális növekedését, és a transzaminázok általában normálisak, de esetenként kissé megemelkedhetnek. Azokban a ritka esetekben, amikor májbiopsziát végeznek, a szövettani eredmények általában a kolesztázisra korlátozódnak, gyulladásos vagy nekrotikus változások nélkül.

Az IHCP általában minimális anyai hatással bír; a tünetek és a laboratóriumi rendellenességek megszűnése általában a szülés után egy hónapon belül befejeződik. A korai szülés és a perinatális mortalitás gyakorisága megnő. A kezelés magában foglalja az anya és a magzat megfigyelését, az ursodeoxicholsavat, amely csökkenti a viszketést és lassíthatja az IHCP progresszióját, valamint a K-vitamin profilaktikus alkalmazását a kolesztatikus malabszorpció kompenzálására.

Molekuláris és genetikai alapú diagnosztika

Például a terhesség intrahepatikus kolesztázisa

A terhesség intrahepatikus kolesztázisának (ICP) összetett etiológiája van, jelentős genetikai összetevővel. A PFIC3-ban az a megfigyelés, miszerint a betegségben szenvedő gyermekek anyáinak nagyobb az esélye az ICP-re, első nyomot adott arra, hogy ugyanazon gének variánsai hajlamosak az ICP-re (lásd 9-4. Táblázat). Azok a funkcionális változatok, amelyek súlyos funkcionális károsodást okoznak, ha homozigóta formában vannak jelen a PFIC3 gyermekeknél, ICP-ben szenvedő nőknél kimutathatóak voltak. 51 Jelölt génvizsgálat 563 ICP esetben megerősítette az ABCB4 és ABCB11 lókuszok körüli közös variáció kulcsszerepét. 52

A 9-4. Ábrán bemutatott ABCB4-asszociált betegségek spektruma azt mutatja, hogy a PFIC3-t okozó súlyos funkcionális variánsok a jéghegy csúcsaként írhatók le, ha a kolesztázis genetikai hátteréről van szó. 53 Mivel a súlyos/homozigóta ABCB4 mutációk gyermekekben a PFIC3-t okozzák, az enyhe és/vagy heterozigóta variánsok genetikai kockázati tényezőket képviselnek (lásd 9-5. Táblázat), amelyek más tényezőkkel, például hormonokkal, gyógyszerekkel vagy fertőzésekkel együtt nemcsak fokozott kockázatot jelentenek kolesztázis esetén, de epefibrózis és kolelithiasis esetén. 54 Ennek a spektrumnak a része az alacsony foszfolipiddel társult kolelithiasis (LPAC) szindróma is, amely 40 évnél fiatalabb betegeknél fordul elő; az epeúti foszfatidilkolin hiánya intrahepatikus és extrahepatikus koleszterinkövekhez vezet, amelyek a kolecisztektómia után visszatérő tüneteket okoznak, és az ursodeoxikolsav megakadályozhatja őket. 55

Májbetegség nőknél

P regnancia I ntrahepatikus C holestasis (ICP)

Az ICP viszketés és enyhe sárgaság által jellemzett rendellenesség, amely általában a terhesség második vagy harmadik trimeszterében jelentkezik, és röviddel a szülés után megszűnik. Bár az anyák nagyon alacsony morbiditási és mortalitási arányához kapcsolódik, az ICP jelentős kockázatot jelent a magzatra nézve, beleértve a koraszülés, a meconiummal festett magzatvíz, az újszülöttkori légzési distressz szindróma és az újszülöttek halálának fokozott kockázatát. 13–15 A magzati halálozási arány a tanulmánytól függően 11 és 20% között változott.

Számos elméletet javasoltak az ICP patogenezisére. Az egyik elmélet azt sugallja, hogy az ösztrogén tényező lehet, mivel ez a hormon a terhesség alatt növekedik. Ezt az elméletet támasztja alá az a tény, hogy a több terhességben szenvedő nőknél fokozottabb az ösztrogéntermelés, és fokozottan ki vannak téve az ICP kockázatának. Örökletes tényezők is szerepet játszhatnak, mivel az ICP családjában és személyében korábban előforduló nőknél nagyobb a kockázat ennek a rendellenességnek a kialakulásában. 17 A Multiple Drug Resistance-3 (MDR3) gén heterozigóta mutációja az ICP-ben szenvedő nők akár 20% -ában is kimutatható, és a közelmúltban egy nagyobb családi törzskönyvet vizsgáltak, amely bizonyítékot mutatott az ICP domináns formájának a heterozigozitással való összefüggésére. egy MDR3 mutáció. 18 Ezen túlmenően a környezeti tényezők is szerepet játszanak, mivel ez a rendellenesség az Egyesült Államokban és Európában a terhességek kevesebb mint 1% -ában fordul elő, de Chilében a terhességek akár 20% -át is bonyolítja, és a téli hónapokban gyakrabban fordul elő. . 19.

A sárgaság általában a terhesség 22. hete után alakul ki, de már az első trimeszterben beszámoltak róla. 20 A viszketés sárgasággal jár együtt, és az esetek 50% -ában az ICP egyetlen tünete lehet. Érdekes, hogy a viszketés gyakran a tenyéren és a talpon alakul ki, majd a test többi részén felemelkedik. Kulcsfontosságú diagnosztikai jellemző a szérum epesavszintjének emelkedése, a chenodeoxycholsav és a kolinsav frakció 10-100-szorosának növekedése az egészséges terhes nőkénél. A bilirubin ritkán haladja meg a 6 mg/dl-t, az alkáli-foszfatáz a normálérték felső határának négyszereséig emelkedhet, és a transzaminázok is kissé megemelkedhetnek. A májbiopszia nem javallt a diagnózis felállításához.

A kezelés célja a viszketés visszaszorítása. A kolesztiramin, az ursodeoxikolsav, a fenobarbitál és a dexametazon apró tanulmányokban kimutatták, hogy javítják a tüneteket és a laboratóriumi rendellenességeket. 22–24 Összefüggés van a szérum epesavkoncentrációja és a magzati szövődmények előfordulása között; azoknak a nőknek, akiknek a szérum epesavszintje meghaladja a 40 μmol/l értéket, szignifikánsan magasabb a szövődmények aránya, mint azoknál a nőknél, akiknél alacsonyabb a szérum epesavszint. Az optimális kezelés a magzat leadása, és a legtöbb nőnél a kolesztázis és a viszketés a szülés után 1-2 héten belül megszűnik. Sajnos az ICP-ben szenvedő nők 60% -a megismétlődik a jövőbeni terhességekben.

Az egészség átadása a következő generációnak

8.5.6 Intrahepatikus kolesztázis

Májbetegségek

Anahat Dhillon, MD, Randolph H. Steadman, anesztézia és nem gyakori betegségek (hatodik kiadás), 2012

A terhesség intrahepatikus kolesztázisa

A terhesség intrahepatikus kolesztázisa (IHCP) gyakran fordul elő terhesség alatt, nagy eltérésekkel a populációk között. Ennek oka ismeretlen, de a kapcsolódó tényezők közé tartozik az IHCP személyes vagy családi története és az orális fogamzásgátlókkal járó kolesztázis története. A betegség általában a harmadik trimeszterben jelentkezik, jellemzően viszketés, hányinger és egyes esetekben hasi fájdalom tüneteivel. A sárgaság a betegek körülbelül egynegyedében jelentkezik, jellemzően hetekkel a viszketés megjelenése után. Az ALP általában meghaladja a terhesség normális növekedését, és a transzaminázok általában normálisak, de esetenként kissé megemelkedhetnek. Ritka esetekben, amikor májbiopsziát végeznek, a szövettani eredmények általában a cholestasisra korlátozódnak, gyulladásos vagy nekrotikus változások nélkül.

Az intrahepatikus kolesztázisnak általában minimális az anyai hatása; a tünetek és a laboratóriumi rendellenességek feloldása általában a szülés után 1 hónapon belül befejeződik. A korai szülés és a perinatális mortalitás gyakorisága megnő. A kezelés magában foglalja az anya és a magzat megfigyelését; UDCA, amely csökkenti a viszketést és lassíthatja az IHCP progresszióját; és a kolesztatikus malabszorpció kompenzálására szolgáló profilaktikus K-vitamin.

A máj a szisztémás betegségben

A terhesség intrahepatikus kolesztázisa

A máj terhesség alatt

Járványtan

A terhesség intrahepatikus kolesztázisa a terhesség ritka, visszatérő és reverzibilis betegsége. Ez a terhes nők sárgaságának második leggyakoribb oka a vírusos hepatitis után. Az ICP előfordulása demográfiai és földrajzi régiótól függően változik. Becslések szerint az Egyesült Államokban 1000-10 000 terhesség közül körülbelül 1 fordul elő. A latin-amerikai embereknél magasabb az előfordulási arány (5,6%). 119 A teljes előfordulás Európában 0,7%. 120 A legnagyobb előfordulási gyakoriságot a chilei araukán (27,6%) és aymarai (11,8%) indiánok mutatják. 121 Felmerült, hogy a téli hónapok Chilében a betegség magasabb előfordulási gyakoriságával járnak együtt a szérum alacsonyabb szelénszintje miatt. Az ikerterhességek előfordulási gyakorisága magasabb, mint az egyedüli terhességeké (20,9%, illetve 4,7%). 123.

Májbetegség, terhesség és

A terhesség intrahepatikus kolesztázisa

Klinikai jellemzők és diagnózis

Az ICP-t súlyos, generalizált viszketés és májműködési zavar jellemzi a terhesség második felében, jellemzően a terhesség 25–32. Hetében, olyan betegeknél, akiknek nincsenek májbetegségük egyéb jelei; a szülés után eltűnik, hogy a következő terhességekben megismétlődjön. Az anyai szorongás nagy lehet, és a bőrkivágások nyilvánvalóak. A sárgaság a betegek 10-25% -ában követi a viszketést, de viszketés nélkül ritkán fordul elő. A súlyos kolesztázist bonyolíthatja a steatorrhoea és a zsírban oldódó vitaminok felszívódási zavarai.

A transzaminázok enyhe vagy 20-szoros emelkedése fordul elő, de a bilirubin megmarad

Menedzsment

Az anyai kezelés a viszketés tüneti enyhítése. Három kicsi vizsgálat kimutatta, hogy az ursodeoxycholic acid (UDCA) biztonságos és hatékony 600–1200 mg/nap dózisban, tüneti enyhüléssel, biokémiai javulással és talán jobb magzati eredménnyel. Magasabb dózisú (legfeljebb 2 g/nap) UDCA javítja az epesav-profilt mind az anyáknál, mind a csecsemőknél - remélhetőleg előnyt jelent a magzati kimenetel javításában. A kolesztiramin alkalmazható tüneti enyhítésre, de nem befolyásolja a kolesztázist. A dexametazon (napi 12 mg/nap, 7 napig) a fetoplacentális ösztrogén termelésének elnyomásával tüneti enyhülést adhat, és elősegíti a magzati tüdő érettségét, lehetővé téve a csecsemő korai szülését. Az ICP-ben egyetlen más szer sem bizonyítottan hatékony az anya megkönnyebbülésében. A szüléskor K-vitaminnal történő kezelésre lehet szükség.

Az ICP korai szüléssel, perinatális halálozással és magzati szorongással magas kockázatú terhességet eredményez a magzat számára. Szükséges a krónikus placentaelégtelenség magzati monitorozása, de nem akadályozza meg az akut anoxikus sérülés méhen belüli halálozását. A gondos szülészeti beavatkozás javítja a magzati prognózist, és a korai szülést 35 héttel vagy annál korábban ajánlják, amint a magzat tüdőérettsége megtörténik. Hogy az anyai UDCA-terápia javítja-e a magzati kimenetelt, azt még be kell bizonyítani.

Az ICP tünetei a szülés után 4 héttel megszűnnek, de a későbbi terhességek 45-70% -ában megismétlődnek. A látszólagos ICP ritka családi esetei fennmaradtak a szülés után, végül a fibrózis és a cirrhosis progressziójává váltak.

Ursodeoxycholic Acid májbetegségek kezelésére

A terhesség intrahepatikus kolesztázisa

A terhesség intrahepatikus kolesztázisa (ICP) a terhesség alatt a leggyakoribb májbetegség, amelyet egyébként megmagyarázhatatlan viszketés jellemez a terhesség második és harmadik trimeszterének végén, valamint megemelkedett epesavak és/vagy transzaminázok. Az ICP a magzatra gyakorolt ​​káros perinatális kimenetel fokozott kockázatával és az anya későbbi máj- és epebetegségének kialakulásával jár együtt (Marschall, 2015). Az ICP-ben a károsodott hepatocelluláris szekréció stimulálása döntő lehet a viszketés gyors enyhítése és a szérum májtesztek javítása szempontjából, mivel ez a gyógyszer által kiváltott kolesztázis bizonyos formáiban van (Beuers, 2006). Megállapították, hogy az UDCA növeli a placenta epesav-transzportereinek és szabályozó nukleáris tényezőinek expresszióját, ami fokozhatja az anya-magzat epesav-transzferjét, és csökkentheti az epesavszintet a köldökzsinórvérben, a magzatvízben és a kolosztrumban (Beuers, 2006; Geenes et al. ., 2011). Azt találták, hogy az UDCA korrigálja a fordított feto-anyai epesav gradienst az ICP-ben (Geenes et al., 2014).

Sőt, eddig egyetlen publikált tanulmány sem számolt be arról, hogy az UDCA káros hatással lenne a puerperára vagy a magzatra, jelezve ezzel biztonságos alkalmazását a harmadik trimeszterben. Ezenkívül az a megfigyelés, miszerint az UDCA csökkenti a kolosztrum elsődleges epesavszintjét, és az anyatejben való jelenléte kevesebb, mint az anyának beadott dózis 0,01% -a, alátámasztja alkalmazásának biztonságát (Brites és Rodrigues, 1998).

Összefoglalva, az UDCA-t tekintik az ICP első vonalbeli kezelésének. 15 mg/kg/nap az optimális adag vényre a szülésig.

Ajánlott kiadványok:

  • American Journal of Obstetrics and Gynecology
  • A ScienceDirectről
  • Távoli hozzáférés
  • Bevásárlókocsi
  • Hirdet
  • Kapcsolat és támogatás
  • Felhasználási feltételek
  • Adatvédelmi irányelvek

A cookie-kat a szolgáltatásunk nyújtásában és fejlesztésében, valamint a tartalom és a hirdetések személyre szabásában segítjük. A folytatással elfogadja a sütik használata .