Máj policisztás betegség

A PCLD jelenleg egy jól leírt genetikai betegség, amely két formában fordul elő, autoszomális domináns policisztás vesebetegséggel (ADPKD) és anélkül is.

Kapcsolódó kifejezések:

Cyst
Vese ciszta
Átültetés
Fehérje
Mutáció
Májciszta
Autoszomális domináns öröklődés

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Máj- és epebetegség cisztás betegség

10 Milyen betegség társul általában a policisztás májbetegséghez (PLD)?

A PLD-t számos ciszta jellemzi a máj parenchymájában. Leggyakrabban autoszomális domináns policisztás vesebetegséggel (ADPKD) társul, amely egy általános örökletes rendellenesség, amely az összes dialízist igénylő végstádiumú vesebetegség körülbelül 10% -át okozza. Az ADPKD-ben szenvedő betegek több mint 75% -ának szintén policisztás májbetegsége van. Az ADPKD és az intracranialis saccularis aneurysma (bogyó aneurysma), a mitrális szelep prolapsusa és a vastagbél diverticulái között is erős összefüggések vannak. Az ADPKD által érintett legtöbb család genetikai hibája a 16. kromoszómán (ADPKD1) vagy a 4. kromoszómán (ADPKD2) található.

A policisztás májbetegség a ritka autoszomális domináns policisztás májbetegségben (ADPLD) is megnyilvánul, amelyet a hepatocisztin fehérjét kódoló 19. kromoszóma génjének mutációja okoz. Az ADPLD-ben szenvedő betegeknél nincs vesebetegség, de fokozott a kockázata az intracranialis aneurysmáknak is.

Egyes szerzők azt javasolják, hogy bármelyik típusú policisztás májbetegségben szenvedő betegeket mágneses rezonanciával vagy komputertomográfiás angiográfiával ellenőrizzék az intracranialis aneurysma szempontjából.

Egyszerű ciszták és policisztás májbetegség

Elszigetelt PCLD

Az izolált PCLD-t ritkának tekintették, becsült előfordulása kevesebb, mint 0,01%. Az ADPKD-vel társított PCLD-vel összehasonlítva az izolált PCLD általános előfordulási gyakorisága valójában csak kissé alacsonyabb (Karhunen & Tenhu, 1986). A tüneti betegekkel foglalkozó klinikai sorozatokban azonban kétszer-ötször ritkábban fordul elő (Hoevenaren és mtsai, 2008; Schnelldorfer és mtsai, 2009), ami tükrözheti az izolált PCLD enyhébb lefolyását. Ami az ADPKD-vel társult PCLD-t illeti, a ciszták az életkor előrehaladtával növekednek, és bár a betegség férfiak és nők között egyaránt terjed, a tünetekkel küzdő betegek 85% -a nő (van Keimpema et al, 2010).

Autoszomális domináns policisztás vesebetegség

Policisztás májbetegség

A policisztás májbetegség az ADPKD leggyakoribb extrarenalis szövődménye, és mind a PKD1, mind a PKD2 genotípusokkal társul. A májciszták az epehámból származnak, és általában előrehaladott vesebetegségben szenvedő betegeknél fordulnak elő. A májciszták előfordulása az ADPKD-ben a 30 évnél fiatalabb betegek körülbelül 10% -áról 60 évnél idősebb betegeknél 40% -nál nagyobbra nő. 88, 89 Az ADPKD-vel társuló policisztás májbetegséget meg kell különböztetni az autoszomális domináns policisztás májbetegségtől (ADPLD), amely egy másik monogén rendellenesség, amely legalább három különálló 90, 91 gén mutációja miatt következik be (lásd 7. fejezet). Az ADPKD-vel ellentétben az ADPLD-ben szenvedő betegeknél alig vagy egyáltalán nincs vese-ciszta, és nincsenek kitéve a progresszív veseelégtelenség kockázatának. 90

Noha a policisztás májbetegség előfordulása az ADPKD-ben szenvedő betegeknél hasonló a férfiak és a nők között, a hatalmas policisztás májbetegség szinte kizárólag nőknél fordul elő, különösen azoknál, akiknek terhessége többszörös. 88 Az ösztrogén növekedési hatásaival szembeni fokozott érzékenységet javasolták a masszív policisztás májbetegség mechanizmusaként, bár más, azonosítatlan tényezők valószínűleg részt vesznek az ilyen extrém fenotípusú betegeknél. 92, 93 A policisztás májbetegségben szenvedő legtöbb ADPKD-beteg tünetmentes marad, fennmaradt májfunkcióval. Esetenként fokális szövődményeket tapasztalhatnak, például cisztafertőzést és vérzést. Ritkán néhány súlyos policisztás májbetegségben szenvedő betegnél „tömeghatás” tünetei jelentkeznek (például hasi fájdalom, nehézlégzés, ortopnea, korai jóllakottság és gasztro-nyelőcső reflux), májvénás kiáramlási elzáródás és alsó vena cava kompresszió. Ezeknek a tüneti betegeknek a kezelése magában foglalja az alkohol szklerózisával járó ciszta aspirációt, a ciszta fenestrációját, a részleges májreszekciót és a májátültetést. 89, 93

Vese cisztás rendellenességek

Arlene B. Chapman, Frederic F. Rahbari-Oskoui, A nefrológia és a magas vérnyomás terápiája (harmadik kiadás), 2008

Policisztás májbetegség

A policisztás májbetegség (PLD) (két vagy több májciszta egy ADPKD-egyénnél) az ADPKD gyakori megnyilvánulása, amely történelmileg később jelentkezik, mint a vesecisztás betegség. A 6, 7 PLD mind a férfiak, mind a nők többségében előfordul, bár gyakrabban és korábban a nőknél. A máj mágneses rezonancia képalkotása a policisztás vesebetegség radiológiai képalkotó vizsgálatával foglalkozó konzorcium 243 résztvevőjénél 25% -uk 55% -ánál és 45 éves koruknál 94% -ánál mutatott májcisztás betegséget

Az ösztrogén vagy a progeszteron expozíció gyakoribb és súlyosabb PLD-vel jár. 6,9,10 Egy 11 betegből álló vizsgálatban a posztmenopauzális ösztrogénterápia egy évvel nagyobb májciszta növekedéssel társult a placebóval kezelt kontrollokhoz képest (N = 8). 11 A májciszta növekedése hatalmas lehet, jelentős fájdalommal, légszomjjal, korai jóllakottsággal, gyengeséggel és fáradtsággal járhat együtt. Bár a PLD a máj masszív érintettségét eredményezheti, a nem cisztás máj parenchymás térfogata megnő, a gyógyszer-clearance és az anyagcsere minimális csökkenésével. Ritkán a masszív PLD halálos kimenetelű lehet az alsó vena cava obstrukció, fertőzés vagy Budd-Chiari szindróma miatt, vagy a végstádiumú májbetegség kialakulása miatt portális hipertóniával. 13.

A PLD kezelésének jelenlegi megközelítései orvosi, sebészeti vagy radiológiai beavatkozásokon alapultak. A kiterjedt ösztrogén-expozíció elkerülésére tett kísérletek közé tartozik az orális fogamzásgátlók minimalizálása. Ha posztmenopauzális ösztrogén-helyettesítő terápia javallt, a bőr ösztrogén-tapaszainak alkalmazását fontolóra kell venni, hogy elkerülhető legyen az orális lenyelésnél fellépő magasabb epeúti ösztradiol-koncentráció.

A műtéti fenestrációs-reszekció vagy a részleges májreszekció tüneti javulást eredményez a masszív PLD-ben szenvedőknél. 14 Laparoszkópos májciszta dekortikáció is rendelkezésre áll; előnyei közé tartozik a rövidebb gyógyulás és a kisebb műtéti metszések. 15 Mindkét műtéti eljárás marginálisan sikeres a diffúz PLD esetében, ahol több kicsi ciszta dominál. A posztoperatív szövődmények közé tartozik a pleurális folyadékgyülem, ascites, alsó végtagi ödéma, magas vérnyomás és fertőzés. Végül az egyének májban vagy kombinált máj-vese transzplantáción estek át a masszív PLD miatt. 17.

Fejlődési és örökletes májbetegség

Policisztás májbetegség veseelégtelenség nélkül

Autoszomális domináns policisztás vesebetegség

Policisztás májbetegség

A policisztás májbetegség (PLD) az ADPKD leggyakoribb extrarenalis megnyilvánulása. Mind a PKD1, mind a PKD2 genotípushoz kapcsolódik. Ezenkívül a PLD genetikailag is elkülönülő betegségként fordul elő veseciszták hiányában. A legtöbb egyszerű májciszta magányos, és PLD-t gyanítani kell, ha négy vagy több ciszta van jelen a máj parenchymájában. A PLD-ben lévő máj több mikroszkopikus vagy makroszkopikus cisztát tartalmaz, amelyek hepatomegalia-t eredményeznek (44.6. Ábra), de jellemzően fennáll a normális májparenchima és a májfunkció.

A májciszták rendkívül ritkák az ADPKD-ben szenvedő gyermekeknél. Gyakoriságuk az életkor előrehaladtával növekszik, és ultrahang- és CT-vizsgálatokkal alábecsülhetik őket. MRI vizsgálattal elterjedtségük a CRISP vizsgálatban 58%, 85% és 94% 15–24 éves, 25–34 éves és 35–46 éves résztvevőknél. 25 A nőknél több ciszta alakul ki, korábbi életkorban, mint a férfiaknál. Azoknál a nőknél, akiknek több terhessége van, vagy orális fogamzásgátlót vagy ösztrogénpótló terápiát alkalmaztak posztmenopauzában, rosszabb a betegségük, támogatva az ösztrogén expozíció fontosságát a máj ciszta növekedésében.

Egyszerű ciszták és policisztás májbetegségek

A sebészeti kezelés megválasztása

A PCLD a morfológiai és klinikai helyzetek széles skáláját fedi le (lásd a 69A fejezetet), és három osztályozást javasoltak, hogy segítsenek a klinikusnak a különböző kezelési lehetőségek közül választani. Az egyik osztályozást arra tervezték, hogy azonosítsák, milyen körülmények között jelzik a PCLD fenestrációját (Gigot és mtsai, 1997). A másik kettő újabban a reszekció határainak meghatározását tűzte ki célul (Li et al, 2008; Schnelldorfer et al, 2009), de mindhárom osztályozás bizonyos mértékben átfedésben van (69B.10. Ábra).

Gigot osztályozása elsősorban a ciszták számán és méretén alapszik. Az I. típust korlátozott szám (10 cm) határozza meg, amelyben minden cisztát úgy lehet kezelni, mintha egyszerű ciszták lennének. Ebben a helyzetben a laparoszkópos fenestráció javasolt, de ezek a betegek a PCLD kevesebb mint 10% -át teszik ki. A II. Típus a máj parenchyma diffúz érintettségének felel meg több közepes méretű ciszta és a nem cisztás máj parenchima megmaradt nagy területei között; néhány, II. típusú betegségben szenvedő beteg számára előnyös lehet a nyílt fenestráció. A III. Típus a felnőttek policisztás májbetegségének legsúlyosabb formájának felel meg, a máj parenchyma masszív, diffúz részvételével kis és közepes méretű májciszták vesznek részt, a ciszták között csak néhány területen marad normális májparenchima; ez nem jelzi a fenestrációt.

Li osztályozása abban különbözik, hogy figyelembe veszi a mélyen elhelyezkedő cisztákat is, amelyek a maradék májban maradnának a helyükön. Az A és B típust úgy definiálják, hogy 15-nél kevesebb vagy több ciszta van jelen. Ez a besorolás összefügg a reszekció utáni eredménnyel.

A Schnelldorfer osztályozása a betegeket a tünetek, a ciszták száma és nagysága, a viszonylag normális parenchima térfogata, valamint a megkímélt parenchima normális vaszkuláris be- és kiáramlása alapján rétegezi. A fenestráció javallt olyan betegeknél, akiknek mérsékelt tünetei vannak, korlátozott számú nagy ciszta következtében, több mint két szektor megőrzésével, megfelelő be- és kiáramlással. A májműtét akkor javallt, ha a tünetek súlyosabbak és a betegség kiterjedtebb, amennyiben a jövőbeli maradék máj egynél több szektornak felel meg normális vaszkularizációval. Olyan erősen tüneti betegeknek, akiknek a vaszkularizáció térfogata szempontjából elégtelen a maradék parenchima, át kell ülni; ascites vagy denutritionos betegeknél transzplantációt kell végezni, és nem reszekciót.

Bár a PCLD természete anamnézisében nagyon változatosak a betegek, a progresszió minden beteg esetében meglehetősen lineáris (lásd a 69A fejezetet). Ezért az életkor a diagnózis felállításakor, az első tünetek, a cselekvőképtelen tünetek és a vese érintettsége hasznos markerek a transzplantáció jövőbeni igényének előrejelzésében. Amikor a transzplantáció valószínűsíthetően a betegség bizonyos szakaszában jelentkezik, óvatosan kell mérlegelni a fenestrációt és a reszekciót, hogy elkerüljék a transzplantáció kockázatának növekedését.

Policisztás vesebetegség

Stefan Somlo, Lisa M. Guay-Woodford, A vese genetikai betegségei, 2009

Az ADPKD extrarenális megnyilvánulásai

A policisztás májbetegség (PLD) a leggyakoribb extrarenalis megnyilvánulás. Mind a PKD1, mind a PKD2 genotípusokhoz, valamint az izolált ADPLD-hez társul. A ciszták az epeutak és a peribiliáris mirigyek túlzott szaporodásával és dilatációjával keletkeznek. Az ösztrogén receptorok a májcisztákat borító hámban expresszálódnak, az ösztrogének pedig stimulálják a máj ciszta eredetű sejtproliferációját (Alvaro és mtsai 2006). Az epevezeték ciszta növekedését a növekedési faktorok és a ciszta folyadékba szekretált citokinek is elősegítik (Nichols és mtsai 2004, Fabris és mtsai 2006). Az ADPKD-ben a PLD gyakoribb, mint korábban felismerték. A CRISP-vizsgálatban az MR-elõfordulás prevalenciája 58%, 85% és 94% volt a 15–24, 25–34 és 35–46 éves résztvevôk körében (Bae és mtsai 2006). A májciszták súlyossága nagyobb a nőknél, mint a férfiaknál és a nőknél, nagyobb azoknál, akik többszörös terhességet szenvedtek, vagy orális fogamzásgátlót vagy ösztrogénpótló terápiát alkalmaztak (Gabow és mtsai 1990b, Sherstha és mtsai 1997).

A PLD általában tünetmentes, de a tünetek, beleértve a nehézlégzést, a korai jóllakottságot, a gyomor-nyelőcső refluxját és a mechanikus derékfájást, a máj hatalmas megnagyobbodása következtében fellépő tömeges hatásokból vagy egyetlen vagy korlátozott számú domináns cisztából eredhetnek. A lokalizáltabb tömeges hatások a máj vénás kiáramlásának elzáródását, az alsó vena cava kompresszióját, a portális véna kompresszióját vagy az epevezeték kompresszióját okozhatják, amelyek obstruktív sárgaságként jelentkeznek (Torres és mtsai 1994). Végül a májciszták helyi szövődményeknek vannak kitéve, beleértve a ciszta vérzését, a fertőzést és a szakadást. A PLD ritka összefüggését veleszületett májfibrózissal (Grunfeld és mtsai 1985) bizonyítékként említik, hogy az ADPKD és az ARPKD egy kóros folytonosság része.

Bár ritka, az ADPKD-vel társuló vaszkuláris szövődmények klinikailag nagyon jelentősek lehetnek. Ezek közé tartozik a koponyaűri aneurizma és a dolichoectasias, a mellkasi aorta és a cervicocephalicus artéria disszekciói, valamint a koszorúér aneurysma. Az intracranialis aneurysma (ICA) a negatív betegek kb. 6% -ánál, és azoknál a betegek 16% -ánál fordul elő, akiknek a családjában anamnézis pozitív (Pirson és mtsai 2002). A családi klaszter azt sugallja, hogy a családi tényezők, akár a csíra mutációja a megfelelő PKD génben, akár a kapcsolódó módosító gének szerepet játszhatnak az ADPKD ezen szövődményében. Az ICA leggyakrabban tünetmentes az ADPKD-ben. A repedés kockázata olyan tényezőktől függ, amelyek általában az aneurysmára vonatkoznak, és magukban foglalják az aneurysma méretét. A szakadás 35–55% -os kockázatot jelent a súlyos morbiditás és mortalitás együttesében (Inagawa 2001). A szakadás átlagos életkora alacsonyabb, mint az általános populációban (39 év vs. 51 év). Az ICA-ban szenvedő betegek többségének normális veseműködése van, és a szakadás idején akár 29% -nak is normális a vérnyomása.