A terhesség intrahepatikus kolesztázisa: diagnózis és kezelés

Hepatogasztroenterológiai osztály, Tours Egyetemi Kórház Központ, Tours, Franciaország

Yannick Bacq, MD, Service d'Hépatogastroentérologie, CHRU de Tours, 37044 Tours Cedex, Franciaország. E-mail: [email protected]. Keresse meg a szerző további cikkeit

Angers Egyetemi Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztálya, Angers, Franciaország

Hepatogasztroenterológiai osztály, Tours Egyetemi Kórház Központ, Tours, Franciaország

Yannick Bacq, MD, Service d'Hépatogastroentérologie, CHRU de Tours, 37044 Tours Cedex, Franciaország. E-mail: [email protected]. Keresse meg a szerző további cikkeit

Angers Egyetemi Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztálya, Angers, Franciaország

Potenciális összeférhetetlenség: Yannick Bacq volt az Aptalis Pharma előadója.

Absztrakt

Nézze meg a cikk videó bemutatóját

Nézze meg a szerzővel készült interjút

Rövidítések

A terhesség intrahepatikus kolesztázisa (ICP) a terhesség szempontjából egyedülálló májbetegség. Magas szérum epesav- és/vagy aminotranszferáz-szinttel járó viszketés jellemzi. Az ICP általában a terhesség második vagy harmadik trimeszterében nyilvánul meg, és a szülés után spontán javul. 1 Az ICP-t világszerte azonosították, de előfordulása országonként és etnikumtól függően jelentősen változik. 2 A legmagasabb jelentett prevalencia Bolíviában és Chilében volt az 1970-es években. Becslések szerint az Egyesült Államokban a prevalencia a Connecticut-i 0,3% -tól Los Angeles-i 5,6% -ig terjed (elsősorban latin népességnél). 3 Európában a prevalencia körülbelül 0,5–1,5%. 2

Kórélettan

Az ICP egy összetett betegség, amelyről kimutatták, hogy elsősorban hormonális és genetikai tényezőkkel jár. 4 Az ösztrogének szerepét egyértelműen meghatározták az ICP-ben, és az állatkísérletek azt mutatták, hogy az ösztrogének kolesztatikusak. A progeszteron valószínűleg szintén szerepet játszik, és a természetes progeszteron szájon át történő beadása fenyegető koraszülés esetén növeli az ICP kockázatát. 1 Multigén betegség, a hepatobiliaris transzportban szerepet játszó több fehérjét kódoló gének mutációi összefüggenek az ICP-vel. Heterozigóta mutációkat találtak az ABCB4 génben (adenozin-trifoszfát-kötő kazetta, B alcsalád, 4. tag), amely a máj foszfolipid transzporterét kódolja MDR3 (multidrug-rezisztencia 3), ICP-ben szenvedő betegeknél. 4, 5 ATP8B1, ABCB11 vagy NRH1HA gének mutációi, amelyek kódolják a familiáris intrahepatikus 1 gyakran találtak ICP-ben szenvedő betegeknél. 4 Ezen felül környezeti tényezők is szerepet játszhatnak a betegség kifejeződésében. 4

Klinikai bemutatás és diagnózis

A viszketés az ICP fő tünete, és nagyon kényelmetlen, és a betegek számára gyakran nehezen tolerálható. Gyakran általánosított, de túlnyomórészt a tenyérre és a talpra hat. Éjszaka súlyosabb és zavarja az alvást. A viszketés intenzitása vagy előtagozott pontszám (1. táblázat), vagy 100 mm-es vizuális analóg skála segítségével ellenőrizhető. 5 A viszketés a szülés utáni első napokban spontán eltűnik. A klinikai vizsgálati eredmények normálisak, kivéve a karcolás bizonyítékát. A betegeknél súlyosabb sárgaság lehet (kevesebb mint 10%). Az ICP sárgasággal, de viszketés nélkül nagyon ritka. 1 A betegek nem tapasztalnak lázat, hasi fájdalmat vagy encephalopathiát. Az ultrahangos vizsgálat kimutathatja az epeköveket az epehólyagban, de nem lehet bizonyíték arra, hogy epeelzáródás, például az epeutak tágulata.

0 pontszám: A viszketés hiánya

1. pont: Alkalmi viszketés (nem minden nap)

2. pont: Folyamatos viszketés minden nap, uralkodó tünetmentes lejáratok (vagyis a viszketés az idő kevesebb mint 50% -ában van jelen)

3. pont: Folyamatos viszketés minden nap, uralkodó tüneti megszűnések (azaz a viszketés az idő több mint 50% -ában van jelen)

4. pont: Állandó viszketés (éjjel-nappal)

A májbiopsziára ritkán van szükség az ICP diagnosztizálásához; ha azonban elvégzik, a hisztopatológiát tiszta kolesztázis jellemzi, a májsejtekben és a canaliculusokban néha láthatóak az epe dugók.

Az ICP diagnózisa általában a terhesség alatt fellépő viszketésen alapul, amely a szérum aminotranszferáz és/vagy a szérum epesavak emelkedésével jár együtt, miután a májproblémák egyéb okait kizárták. Az ICP ritkán társulhat egy másik, a terhesség szempontjából egyedülálló májbetegséggel, például preeclampsia vagy a terhesség akut zsírmája, amely szintén a késői terhesség alatt fordulhat elő. 5 A terhesség alatti májbetegségek egyidejű oka többek között az akut vírusos hepatitis vagy a citomegalovírus fertőzés, valamint a gyógyszeres májkárosodás. A húgyúti fertőzés kolesztázist okozhat, vagy ICP-vel társulhat. A krónikus májbetegségek időnként súlyosbodhatnak a terhesség alatt, vagy véletlenül észlelhetők terhesség alatt. Következésképpen a szülés után májfunkciós vizsgálatokat kell végezni, hogy ellenőrizzék azokat a tartós rendellenességeket, amelyek további diagnosztikai vizsgálatokhoz és megfelelő nyomon követéshez vezethetnek.

Anyai kimenetel

Az anya prognózisa a terhesség alatt és a szülés után jó, súlyos anyai morbiditás nélkül. A kolesztázis a következő terhességekben gyakran megismétlődik (60% -70%). Az orális fogamzásgátlók alkalmazása olyan nőknél, akiknek kórtörténetében ICP volt, ritkán eredményez kolesztázist, és az ICP nem ellenjavallat az orális fogamzásgátlók számára. Az orális fogamzásgátlás (vagy alacsony ösztrogén dózisú kombinált fogamzásgátló, vagy csak progesztin fogamzásgátló) megkezdhető a májteszt normalizálódása után. A beteget tájékoztatni kell a viszketés lehetőségéről az ilyen fogamzásgátlás során, és a rutinszerű májvizsgálatokat 3 vagy 6 hónapos orális fogamzásgátlás után ellenőrizni kell.

Általános szabály, hogy a hosszú távú anyai prognózis jó. Két legutóbbi, Finnországból és Svédországból származó, longitudinális populáció-alapú vizsgálatból azonban kiderült, hogy az ICP-ben szenvedő betegeknél jelentősen megnő a későbbi epekővel kapcsolatos betegségek, az alkoholmentes májcirrhosis és a hepatitis C kockázata. 10, 11 E tanulmányok eredményei kiemelik a hordozás fontosságát. minden hepatitis C-szerológiai vizsgálatot minden ICP-ben szenvedő betegnél, és megerősíti, hogy a szérum májtesztek a szülés után normalizálódtak.

Magzati eredmény

Az ICP kockázatot jelent a magzatra, különösen súlyos esetekben. 7 A teljes (azaz spontán és indukált) koraszülöttség, amely főleg késői koraszülésekből áll (34 0/7-36 6/7 terhességi hét), gyakoribb az ICP-ben szenvedő betegeknél, mint az általános populációban. A koraszülöttség mértéke tanulmányonként nagyon változó, a többes terhességek arányától függően, amely az ICP-ben szenvedő betegeknél nő, és az ICP szülészeti kezelésétől a terhesség végén. Az intrauterin magzati halál (IUFD) kockázata miatt vállalt aktív munkaerő-kezelés és indukció felelős lehet a koraszülöttség magasabb arányáért. Valóban, az IUFD továbbra is az ICP legféltettebb szövődménye, de ritkán fordul elő a terhesség utolsó hónapja előtt; előfordulása jelenleg 1% és 2% között lehet. 8, 12

Orvosi kezelés

A K-vitamint ki kell egészíteni, ha a protrombin idő meghosszabbodik. 9 A helyi bőrpuhítók hatékonysága a viszketés javításában nem ismert. A terhesség alatt azonban biztonságosak, és egyes betegeknél hasznosak lehetnek. 9, 13

Az Ursodeoxycholic acid (UDCA) jelenleg a viszketés leghatékonyabb kezelése az ICP-ben. A 9, 12 UDCA szintén javítja a májteszteket. A metaanalízis eredményei arra is utalnak, hogy az UDCA-terápia előnyös a magzati eredmény szempontjából 12 (2. táblázat). Anyák vagy csecsemők esetében az UDCA mellékhatásait nem jelentették. Ennek a tanulmánynak a készítői általában naponta kétszer 500 mg-ot (vagy napi 15 mg/kg-ot) írnak fel a szülésig. Az UDCA jótékony hatásának hátterében álló mechanizmus nem világos. Az UDCA, amely egy hidrofil epesav, csökkentheti az anya kolesztázisának jeleit azáltal, hogy citoprotektív védelmet nyújt a hidrofób epesavak hepatotoxikus hatásaival szemben, és javítja a máj- és az epe-epesav transzportját. Az UDCA speciális hatással is járhat, ha javítja az epesav transzportját a placentán. 12.

• Az ICP diagnózisát fontolóra kell venni, ha a terhes nőknél generalizált viszketés (viszketés) jelentkezik a második vagy a harmadik trimeszterben.

• Az ICP diagnózisát vérvizsgálatokkal kell igazolni (májfunkciós tesztek és epesavak, ha rendelkezésre állnak), és egyéb májbetegségeket ki kell zárni.

• Az urrsodeoxikolsav a viszketés leghatékonyabb kezelése az ICP-ben, és a szülésig írják fel.

• Az ICP kockázatot jelent a magzatra, különösen súlyos esetekben. A hirtelen méhen belüli magzati halál (IUFD) ritka esemény (1% –2%), de kiszámíthatatlan és továbbra is az ICP legféltettebb szövődménye.

• Javasolták az IUFD kockázatának megelőzésére az aktív irányítást, vagyis a rutinszerű szüléseket a terhesség 37-38. Hetében. A szülészcsoportnak meg kell vitatnia a koraszüléssel járó kockázatot és az anya morbiditását, amely a munka kiváltásával jár a hirtelen IUFD kockázata ellen a betegekkel.

• Az ICP nem ellenjavallat a szoptatáshoz.

• A betegeket a szülés után nyomon kell követni a viszketés megszüntetése és a vérvizsgálatok elvégzése érdekében (májfunkciós tesztek és epesavak, ha vannak ilyenek).

• A szülés után 2 és 3 hónappal időpontot javasolhat orvoshoz, hogy ellenőrizze azokat a tartós májműködési rendellenességeket, amelyek megfelelő nyomon követéshez vezetnek. Itt az idő, hogy megvitassuk a fogamzásgátlók választását és a későbbi terhességek megismétlődésének kockázatát is.

Az ICP-ben olyan kolesztiramint alkalmaztak, amely csökkenti az ileum felszívódását és növeli az epesavak székletürítését. Mindazonáltal a kolesztiramin kevésbé hatékony, mint az ursodeoxicholsav a viszketés és a máj tesztek javításában, és több mellékhatással is jár. 14

Szülészeti kezelés

Az IUFD kockázatának megelőzése érdekében általában az aktív irányítást ajánlották, és a 37-38. Terhességi héten történő rutinszülések mindennaposak az anyasági osztályokban. 5, 8, 15 Szerencsére az IUFD ritka esemény, és nincs egyetértés a legjobb terhességi életkor vonatkozásában. Ezenkívül a munkaerő-indukció politikájának hasznosságát soha nem bizonyították megfelelő randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT). Bizonyítékon alapuló ajánlások hiányában a szülés időpontját egyénileg kell megvitatni, miután mérlegelték a koraszülöttség kockázatát, valamint az anya morbiditását (a császármetszés kockázatának növekedése) a vajúdás kiváltásával szemben a hirtelen IUFD kockázatával., amely eddig kiszámíthatatlan maradt. 9., 13. Ezen túlmenően, a 37. terhességi héttől kezdve a 40 µmol/l-nél magasabb szérum epesav-koncentrációnak arra kell késztetnie a gondozókat, hogy intézkedéseket tervezzenek a gyors szállítás érdekében.

ICP: A beteg perspektívája

Az ICP által érintett páciensek tippjeinek összefoglalását a 3. táblázat tartalmazza.