Májbetegség terhesség alatt: kihívást jelentő klinikai probléma

Ivana Mikolasevic

1 Gasztroenterológiai Osztály, Egyetemi Kórházi Központ (UHC) Fiume, Orvostudományi Kar, Fiumei Egyetem, Fiume, Horvátország

alatt

Tajana Filipec-Kanizaj

2 Gasztroenterológiai Osztály, Merkuri Egyetemi Kórház, Orvostudományi Kar, Zágrábi Egyetem, Zágráb, Horvátország

Ivan Jakopcic

1 Gasztroenterológiai Osztály, Egyetemi Kórházi Központ (UHC) Fiume, Orvostudományi Kar, Fiumei Egyetem, Fiume, Horvátország

Iva Majurec

3 Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály, Merkuri Egyetemi Kórház, Zágráb, Horvátország

Alemka Brncic-Fischer

4 Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Osztály, Egyetemi Kórház Központ (UHC) Fiume, Fiume, Horvátország

Nikola Sobocan

2 Gasztroenterológiai Osztály, Merkuri Egyetemi Kórház, Orvostudományi Kar, Zágrábi Egyetem, Zágráb, Horvátország

Irena Hrstic

5 Pula Általános Kórház Belgyógyászati ​​Klinika, Pula, Horvátország

Tea Stimac

4 Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Osztály, Egyetemi Kórház Központ (UHC) Fiume, Fiume, Horvátország

Davor Stimac

1 Gasztroenterológiai Osztály, Egyetemi Kórházi Központ (UHC) Fiume, Orvostudományi Kar, Fiumei Egyetem, Fiume, Horvátország

Sandra Milic

1 Gasztroenterológiai Osztály, Egyetemi Kórházi Központ (UHC) Fiume, Orvostudományi Kar, Fiumei Egyetem, Fiume, Horvátország

Absztrakt

Az egyik legkevésbé tanulmányozott téma a szülészet területén a terhesség alatti májbetegség, amely kihívást jelent mind a nőgyógyászok, mind a hepatológusok számára. A terhes nők körülbelül 3% -át terhesség alatt valamilyen májbetegség érinti. Ezen állapotok némelyike ​​végzetes lehet mind az anya, mind a gyermek számára. Ezenkívül a terhesség alatt 3 májbetegséget kell megkülönböztetni. Az egyik típus a terhességgel közvetlenül összefüggő májbetegség, amely a terhesség alatt egy meghatározott időpontban jelentkezhet. Egy másik típus a terhességgel nem összefüggő májbetegség, amely bármikor előfordulhat, például vírusos vagy gyógyszer által kiváltott hepatitis. Ezenkívül terhesség is előfordulhat már meglévő májbetegségben szenvedő nőknél. Alapvető fontosságú, hogy a klinikusok ismerjék ezt a rendellenességet, hogy azonnal és megfelelően reagálhassanak ezekre a helyzetekre, különösen akkor, ha sürgősségi ellátásra van szükség, és nem szabad elhalasztani.

Háttér

A legújabb vizsgálatok és az orvosi kezelés későbbi fejlődése javított, de még mindig nem kielégítő anyai és magzati eredményeket eredményezett. Itt áttekintjük a várandós májbetegségek etiológiájának, klinikai lefolyásainak és kezelésének megértése terén elért legfrissebb eredményeket, különösen a terhességre jellemző májbetegségeket.

Terhességgel kapcsolatos májbetegségek

Hyperemesis gravidarum

A HG-t hányinger és kezelhetetlen hányás határozza meg, amely kiszáradást, ketózist és testsúlycsökkenést eredményez a testtömeg 5% -ánál [1,11]. A HG az első trimeszterben a terhesség kb. 0,3–2,0% -át bonyolítja. A tünetek általában a terhesség 9. hete előtt kezdődnek, és a 20. terhességi hétre eltűnnek [1,2,11]. A HG nem igazi májbetegség, de az esetek körülbelül felében rendellenes májvizsgálati eredményekkel jár [1,3,7]. A többszörös terhesség, a megnövekedett testtömeg-index (BMI), a már meglévő cukorbetegség, a pszichiátriai betegségek és a HG egy korábbi terhességben kimutatták, hogy kockázati tényezők a HG kialakulásában [7].

A klinikai tünetek dehidratációhoz és megnövekedett veseértékekhez, elektrolit-rendellenességekhez, metabolikus alkalózishoz és eritrocitózishoz vezetnek [1,2,7,12]. A kóros májvizsgálati eredmények a terhes nők körülbelül felénél figyelhetők meg [2,13–15]. A szérum aminotranszferázok szintjének emelkedése általában 200 E/L-ig terjed, és ez a leggyakoribb kóros májteszt eredmény. Egyéb biokémiai rendellenességek, például a megnövekedett szérum amiláz és lipáz értékek is megfigyelhetők [1,3,7]. A laboratóriumi vizsgálatok mellett a hasi ultrahangnak normális májparenchymát kell mutatnia epeelzáródás nélkül, a szülészeti ultrahang pedig kizárhatja a hidatidiform vakondot és a többszörös terhességet [1–3,7,12]. Terhes nőknél, akiknél az első trimeszterben kóros májenzimek vannak HG-vel vagy anélkül, ki kell zárni a kóros májenzimek egyéb okait [1,3].

A HG kezelése támogató és magában foglalja az intravénás folyadékpótlást, az elektrolit-rendellenességek korrekcióját, antiemetikumok alkalmazását, esetleges parenterális táplálkozást és vitamin-kiegészítést [1,2,7,14,16].

A terhesség intrahepatikus kolesztázisa

Az ICP a kolesztázis leggyakoribb oka a terhesség alatt és a terhességgel összefüggő májbetegség. Az ICP a májbetegség olyan formája, amelyet reverzibilis kolesztatikus állapot jellemez, amely általában a második és a harmadik trimeszter végén fordul elő, bár ritkán fordul elő már a terhesség 7 hetében. Az ICP gyors posztnatális felbontással rendelkezik, a jelek és tünetek általában spontán eltűnnek a szülés után 6 héten belül. Az ICP a következő terhességek több mint felében megismétlődik [1–3,7,17–20]. Az ICP előfordulása nagymértékben változik, a betegség aránya földrajzi eltéréseket mutat. Beszámoltak arról, hogy az előfordulási arány Európában a terhesség 0,5% -tól 1,8% -ig terjed. A legmagasabb előfordulási csúcsot Dél-Amerika országaiban (legfeljebb 28%) és Skandináviában jelentették. Érdekes, hogy az ICP ismeretlen okokból a hidegebb hónapokban gyakoribb Skandináv és Dél-Amerika országaiban [1,7,17–21]. Az ICP megnövekedett előfordulási gyakoriságával összefüggésben közölt kockázati tényezők: az anya életkora> 35 év, a sokszínűség, az orális fogamzásgátlók korábbi története, a nőknél a termékenységi kezelés története és az ICP kórtörténete a korábbi terhességek során 23].

Kórélettani szempontból az ICP-ben kóros epeúti transzport zajlik át a canalicularis membránon, multifaktoriális etiológiával [3,20,24–28]. Beszámoltak arról, hogy genetikai, hormonális és környezeti tényezők szerepet játszanak az ICP etiopatogenezisében [3,5,20]. Az ICP a terhesség végén jelenik meg, amikor az ösztrogén szérumkoncentrációja eléri a csúcsot; magasabb az ikerterhességeknél, amelyeknél magasabb az ösztrogénszint, és a szülés után megszűnik, amikor a nemi hormon szintje csökken [2,3,5,20,28–30]. Egy másik érdekes megfigyelés az ICP összefüggésében néhány ország szezonális változékonysága. A környezeti tényezők indukálhatják az ICP-t genetikailag fogékony betegeknél. Epidemiológiai adatok szerint az ICP télen gyakoribb. Feltételezzük, hogy az ICP szezonális eltérései összefüggenek az étrendi tényezőkkel, amelyek az anyai szelén és a cink alacsony szintjéhez és a magas rézszinthez kapcsolódnak [20,28,30].

Az ICP-kezelés célja az anyai tünetek csökkentése, a laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek javítása és a magzati kimenetel javítása. Az ICP első vonalbeli terápiája az ursodeoxycholic acid (UDCA), napi kétszer 500 mg vagy napi 15 mg/kg dózisban [20,35]. Az UDCA biztonságos a harmadik trimeszterben, mert nem számoltak be anyai vagy magzati káros hatásokról a gyógyszer ICP-ben történő alkalmazásával kapcsolatban [20]. Más gyógyszerek, mint például a kolesztiramin és az S-adenozil-metionin, nem eredményeztek kielégítő eredményeket [5,20,36,37]. Azoknál a nőknél, akik nem reagálnak az UDCA-ra, a rifampicin és az UDCA kombinálása javítja tüneteiket és laboratóriumi rendellenességeiket [38].

Az ICP-nek magas a visszatérési aránya (40–70%) a következő terhességekben [1]. Általában az ICP jóindulatú állapot az anya számára, és a viszketés a szülés utáni első napokban gyakran eltűnik a laboratóriumi vizsgálatok (azaz a szérum epesavkoncentrációinak és más májteszteknek) normalizálásával. A szülés után 6–8 héttel ajánlott a májvizsgálat és az epesav-koncentráció ellenőrzése. Ha egy nőnek a szülés után több mint 3 hónapig biokémiai májkárosodása van, további klinikai vizsgálatokon kell átesnie más vagy egyidejűleg fennálló májbetegségek kizárása érdekében [1]. A legfrissebb adatok szerint az ICP más hepatobiliaris betegségek, például hepatitis C, cirrhosis és epekövek kialakulásának fokozott kockázatával jár. Ezenkívül a krónikus májbetegségben (például hepatitis C vagy különböző etiológiájú krónikus hepatitisben) szenvedő betegeknél fokozott az ICP kialakulásának kockázata [5,21]. Ennek a hatásnak az oka nem ismert, de az ICP és a hepatitis C közötti erős pozitív kapcsolat megfigyelései fényében mind az ICP diagnózis előtt, mind utána a szerzők a hepatitis C tesztelését javasolják ICP-ben szenvedő nőknél [1,5,21].

Az ICP-ben szenvedő nők kedvező prognózisával ellentétben ez összefüggésbe hozható a rossz perinatális kimenettel és a koraszülés, a magzati szorongás és a hirtelen intrauterin magzati halál kockázatának megnövekedésével, ami a leginkább kérdés. Mint fentebb említettük, a terhesség káros következményeivel járó súlyos ICP a szérum epesavakkal társul> 40 μmol/L [1,7,39].

Összefoglalva, az ICP fő klinikai tünete a viszketés, amely gyakran 25 hetes terhesség után alakul ki, az esetek többsége 30 hét után jelentkezik [3]. A szérum összes epesavkoncentrációja a leghasznosabb biokémiai vizsgálat, mivel ez lehet az első és esetleg egyetlen kóros eredmény, de az értékek ingadozhatnak a terhesség előrehaladtával, ezért az ICP-ben szenvedő nőknél heti ellenőrzés ajánlott [1]. Általában az ICP jóindulatú állapot az anya számára, de összefüggésbe hozható rossz perinatális eredménnyel és a koraszülés, a magzati szorongás és a hirtelen intrauterin magzati halál kockázatával. Az ICP első vonalbeli terápiája 500 mg UDCA naponta kétszer, vagy 15 mg/kg naponta [20].

A terhesség akut zsírmája

Az AFLP a hepatocyták mikrovezikuláris zsíros beszivárgása, amelyet akut sárga atrófiának vagy akut zsíros metamorfózisnak is neveznek [1,3]. Az AFLP orvosi és szülészeti sürgősség, mert korai felismerés és megfelelő kezelés hiányában mind az anyának, mind a gyermeknek végzetes lehet [1,7]. Az AFLP ritka állapot, általában a harmadik trimeszterben fordul elő, hozzávetőlegesen 1: 7000 és 1: 16 000 terhesség között. Ritkán az AFLP már a terhesség 22. hetében jelentkezhet [7,40,41]. A kockázati tényezők közé tartozik a multigravidas, a preeclampsia, a többes terhesség és a férfi magzat, és ez valószínűleg gyakoribb az alacsony testsúlyú nőknél [1,7,41].

Az AFLP patogenezise nem teljesen ismert, de az elmúlt évek vizsgálatai arra utalnak, hogy a legtöbb esetben a mitokondriális diszfunkcióból származhat [5,41]. Az AFLP egyes eseteiben mind az anya, mind a magzat mitokondriális zsírsav-oxidációjának hibája van. Két enzim vesz részt a mitokondriális zsírsav-oxidációban, és ezeknek az mutációknak a feltételezései szerint szorosan összefüggenek az AFLP-vel: a mitokondriális trifunkciós fehérje és alfa alegysége hosszú láncú 3-hidroxi-acil-CoA-dehidrogenáz (LCHAD) [3,42]. Korábbi jelentések kimutatták, hogy az LCHAD-hiányban szenvedő újszülöttek anyáinak 79% az esélye az AFLP vagy a HELLP-szindróma kialakulására [1,3,41,43,44]. Az AFLP általában a harmadik trimeszterben fordul elő, ritkán a 30. terhességi hét előtt, de az esetek 20% -a postnatálisan jelentkezik [1,45]. A klinikai megjelenés változó, és olyan nem specifikus tüneteket tartalmaz, mint hányinger, hányás, hasi fájdalom, fejfájás és rossz közérzet. A klinikai folyamat gyorsan előrehaladhat akut májelégtelenséggé és annak szövődményeivé, például enkefalopátia, sárgaság és koagulopátia [1,3,7,41,46].

A laboratóriumi vizsgálatok kóros májértékeket mutathatnak, beleértve az emelkedett aminotranszferáz-szintet (enyhe emelkedéstől 1000 NE/L-ig, de általában 300–500 NE/ml-ig) és hiperbilirubinémiát (gyakran> 5 mg/dl). Gyakran előfordul leukocitózis, normokróm vérszegénység és trombocitopénia, valamint hipoalbuminémia, emelkedett húgysavszint, veseelégtelenség, metabolikus acidózis, hiperamonémia és biokémiai hasnyálmirigy-gyulladás. Ketonuria és proteinuria jelen lehet. A hipoglikémia jellemző és rossz prognózist jósol. Súlyos esetekben elhúzódó PT és csökkent fibrinogénszintek tapasztalhatók, míg a disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIK) az AFLP-ben szenvedő betegek körülbelül 10% -ánál tapasztalható. Számos AFLP-ben szenvedő nőnek szövődményei vannak, például ascites, pleurális folyadékgyülem és akut hasnyálmirigy-gyulladás, vagy légzési és veseelégtelenség. Gyakori a fertőzés, valamint a hüvelyi vérzés vagy a császármetszéses sebek vérzése, mivel az AFLP-ben szenvedő nők rendkívül érzékenyek a koagulopathiák kialakulására a szintetikus májműködés és/vagy a DIC károsodása miatt [1–3,7,41,47].

Az AFLP diagnózisa klinikai és laboratóriumi eredményeken alapul. A májbiopszián végzett mikrovezikuláris steatosis a kritérium standard, de ritkán szükséges [7,41]. A képalkotás hasznos lehet egyéb rendellenességek (például májinfarktus vagy haematoma) kizárására. A hasi ultrahangvizsgálaton vagy a komputertomográfián (CT) a zsír beszivárgásának jelei vannak, és a jelenlegi képalkotó módszerek korlátozottan alkalmazhatók az AFLP diagnosztizálásában. További kutatásokra van szükség azonban olyan non-invazív képalkotó módszerek meghatározásához, amelyek a jövőben elfogadhatók lesznek az AFLP szokásos feldolgozása részeként [1,5,41]. Tizenöt évvel ezelőtt Ch’ng et al. [48] ​​publikált egy tanulmányt, amelyben diagnosztikai kritériumokat, Swansea-kritériumként ismerteket javasoltak az AFLP diagnosztizálására (1. táblázat). E kritériumok szerint ezen jellemzők közül 6 vagy több jelenléte egyéb etiológiák hiányában az AFLP-re utal [48]. A Swansea-kritériumok érzékenysége 100%, specificitása 57%, pozitív és negatív prediktív értékük pedig 85%, illetve 100% az AFLP diagnosztizálásához [5,49,50].

Asztal 1

Javasolt Swansea diagnosztikai kritériumok a terhesség akut zsírmájának diagnosztizálására [49].