A tüdőrák áttéte a lapockáig és a gerincig: esettanulmány

James Demetrious

1 Magánorvos, Wilmington, NC, USA

2 posztgraduális kar, New York Chiropractic College, Seneca Falls, NY, USA

Gregory J Demetrious

3 Magángyakorlat, Wilmington, NC, USA

Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Nevezési Licenc (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0) feltételei szerint terjesztenek, és amely korlátlan felhasználást, terjesztést és sokszorosítást tesz lehetővé bármely adathordozón, feltéve, hogy az eredeti mű megfelelően idézve.

Absztrakt

Háttér

Az esettanulmány célja egy olyan beteg klinikai bemutatása, aki vállfájásra panaszkodott, és akinek diagnosztizálták a lapocka és a gerinc karcinómáját, amely áttétet adott a tüdőből.

Eset bemutatása

Egy 76 éves, anamnézisben nem szenvedő férfi kiropraktikus ellátást keresett a jobb vállfájdalom miatt. Gondos értékelés, röntgenfelvétel és az azt követő képalkotás primer és metasztatikus tüdőrákot tárt fel. A beteget azonnali orvosi ellátás céljából az elsődleges orvosához irányították. Ebben az esetben diagnosztikai képeket mellékelnek a beteg betegségének terjedelmének átfogó ábrázolásához.

Következtetés

A csont- és izomrendszeri tünetekkel gyakran találkozunk a kiropraktikus gyakorlatban. Fontos felismerni, hogy az elsődleges tüdőrák azonosíthatatlan lehet, és a mozgásszervi tünetek a primer vagy metasztatikus tüdőbetegség első jeleit tükrözhetik. Az átgondolt értékelési eljárás és a klinikai döntéshozatal, megfelelő diagnosztikai tesztek alkalmazásával együtt lehetővé teheti az elsődleges vagy metasztatikus betegség időben történő azonosítását.

Háttér

Az Egyesült Államokban több ember hal meg tüdőrákban, mint bármely más típusú rák [1]. Ez igaz mind a férfiakra, mind a nőkre. 2004-ben a tüdőrák több halálesetet okozott, mint az emlőrák, a prosztatarák és a vastagbélrák együttesen [2].

A tüdőrák gyakorlatilag bármely csontba áttétet képezhet, bár az axiális csontváz és a proximális hosszú csontok fordulnak elő leggyakrabban [3]. A csont érintettségéből eredő elsődleges tünet a fájdalom, amelynek pleuritás komponense lehet, ha a bordák érintettek. A csontfájdalom az összes beteg 25% -ánál jelentkezik a bemutatón [3].

A betegek általában csont- és izomrendszeri panaszokkal fordulnak kiropraktikai kezelésre [4,5]. Az anamnézis és a vizsgálat során a kiropraktikus orvosoknak lehetőségük van felmérni a betegeket és meghatározni, hogy vannak-e olyan súlyos állapotok, amelyek orvosi beutalást igényelhetnek.

A korábban azonosított vagy még azonosítatlan rákban szenvedő betegek kiropraktikus orvosokhoz fordulhatnak. Ez az esettanulmány korábban nem diagnosztizált tüdőrákot mutat be széleskörű metasztatikus gócokkal.

Eset bemutatása

Esetleírás

Egy 76 éves férfi kiropraktikus ellátást keresett a jobb vállfájdalom és a jobb kar enyhe gyengesége miatt. A fájdalom alattomos volt, egy hétig tartott. A fájdalmat vizuális analóg skálán 8/10-re értékelték (0 = nincs fájdalom, 10 = az élet legsúlyosabb fájdalma). A fájdalmat súlyosnak és a mozgással súlyosbodónak írták le. További tünetek közé tartozott az enyhe légszomj és a hátsó mellkasi fájdalom a légzés során.

A páciens korábbi kórtörténete fejfájást, degeneratív ízületi betegségeket érintett a nyaki gerincen és egy jóindulatú pajzsmirigy csomót. Állítólag a beteg 50 éven át dohányzott dohánytermékeket. Nyugdíjas villanyszerelő volt.

A beteg lázas volt. Az életjelek normálisak voltak. A légzés percenként 18 ciklus volt. A tüdő tiszta volt az auskultációig. A páciens felső mellkasi fájdalomról számolt be ihletéskor.

A nyaki gerinc aktív mozgástartományának nem gyengéd, enyhe csökkenését észlelték minden síkon. A nyaki gerinc tapintása nem vált ki gyengédséget. A nyaki kompresszió és a Soto-Hall teszt negatív volt. A Valsalva manőver negatív volt. A neurológiai vizsgálat nem mutatott fokális hiányt.

A jobb váll vizsgálata kimutatta, hogy a lapocka laterális határának tapintása esetén az ipsilaterális infraspinatus, a teres major és a teres minor izmok izomgörcsökkel tapintható finom érzékenységet tapasztalták. A vállmozgás aktív tartományai korlátozottak és fájdalmasak voltak az elrablás, a belső és a külső forgás során.

A jobb váll (AP belső és külső rotációs nézetekkel) és a mellkasi gerinc (AP és laterális nézet) síkfilm röntgenfelvételeket hajtottunk végre. A jobb lapocka laterális határának kérgi peremének megszakadását észlelték, amit egy egyértelmű lucencia bizonyít (lásd az 1. ábrát). 1). Ezenkívül gyanús tömeget figyeltek meg a jobb tüdő hilar régiójában. A vizualizált szubszegmentális infiltrátum-sűrűség mellett a daganat tömeghatása miatt a jobb hilaris érrendszer teljes elvesztését figyelték meg. A pleura effúzióra utaló jeleket nem figyeltek meg.

A jobb lapocka AP röntgenfelvétele az oldalsó scapularis kérgi perem fokális, nem egyértelmű lucenciáját és lítikus pusztulását tárja fel.

A kezdeti diagnosztikai benyomás a következőket tartalmazta: gyanús jobb tüdő patológia és látszólagos lytikus folyamat, amely az ismeretlen eredetű lapockát érinti. A beteget képalkotó értékelésekre irányították, amelyek magukban foglalták a mellkas röntgenfelvételét (CXR) és a mellkas számítógépes tomográfiai (CT) kiértékelését. Alapellátó orvosához utalták.

A mellkas, a has és a medence CXR és CT vizsgálata során kiderült:

1. Nagy tömeg a tüdő jobb felső lebenyében, kapcsolódó mediastinalis és hilaris adenopathiával (lásd a 2., 2. és 3. ábra ábráit).

A PA mellkasi röntgenfelvétel jobb hilaris tömeget mutat.

A mellkas CT-jén nagy tömeg jelenik meg a tüdő jobb felső lebenyében, kapcsolódó mediastinalis és hilaris adenopathiával.

2. A lapocka metasztatikus betegsége (lásd a 4. ábrát 4).

A mellkas CT-je a jobb lapockát érintő metasztatikus tüdőrák miatt kérgi lucenciát, expansilis pusztulást és medulláris inváziót mutat..

3. Áttétes májbetegség.

Az ezt követő csontszcintigráfia a jobb lapocka laterális oldala mentén rendellenesen megnövekedett radiofarmakon felhalmozódást mutatott (lásd 5. ábra). 5.) Az MRI-értékelés további metasztatikus gócokat tárt fel, ideértve a nyaki, mellkasi és ágyéki gerinc régiókat, amint azt több, csökkent jelintenzitású régió bizonyítja T1 súlyozott képeken (lásd a 6. és 7. ábrát). 7). A biopszia megerősítette az elsődleges tüdőrák eredetét. Sajnos a beteg a diagnózistól számított 3 hónapon belül engedett a betegségnek.

A jobb lapocka csontszcintigráfiája fokozott felvételt mutat, ahol metasztatikus tüdőrák van jelen.

Az MRI sagittalis T1WI szétszórt gócokat mutat a csökkent jelintenzitással, tükrözve a nyaki és mellkasi gerinc régiókat érintő metasztatikus betegséget.

Az MRI sagittalis T1WI szétszórt gócokat mutat a csökkent jelintenzitással, amely a toraco-ágyéki gerincet érintő metasztatikus betegségre utal.

Vita

Kiropraktikai szempontok

Az elsődleges vagy másodlagos metasztatikus rák azonosítása alapos megfontolást igényel a kórtörténet és a fizikai vizsgálat szempontjából. A kiropraktikus orvos kulcsfontosságú célja a "vörös zászlók" mielőbbi azonosítása. Ez különösen igaz minden olyan betegségre, amely gyengítheti a csontot.

Irányított erő alkalmazása a gerinc- vagy csontstruktúrákban, amelyek a kiropraktika kiigazításában rejlenek, gondos értékelési eljárást tesz szükségessé. Janse a beállítást az ízületi manipuláció sajátos formájaként határozta meg hosszú vagy rövid karú technikákkal, specifikus érintkezőkkel, és a szabályozott sebesség, amplitúdó és irány dinamikus tolóereje jellemzi [6].

Míg a kiropraktikus orvosok feladata a gerinc kiigazításának relatív és abszolút ellenjavallatainak azonosítása, néha a korai, alattomos és ártalmatlannak tűnő tünetek késleltethetik a korai azonosítást [7,8].

Klinikai szempontok

Amikor az elsődleges rák még nincs azonosítva, a csontváz struktúrák metasztatikus kiterjedését időnként nehéz lehet kimutatni [7,8]. Amint ezt az esetet szemléltettük, a metasztatikus csontbetegség azonosítását segítő vagy késleltető klinikai szempontok a következők:

1. A betegség progressziójának korai szakaszában fontos vörös zászló azonosítók eredetileg nem lehetnek jelen, és késleltethetik a korai azonosítást.

2. A kezdeti fájdalomprofilok kevésbé agresszív közös klinikai állapotokra utalhatnak.

3. Lehet, hogy a betegek nincsenek tisztában az elsődleges daganattal, vagy nem tudnak róla, vagy jelenthetik azt.

4. A fájdalom kezdetben enyhe vagy súlyos lehet, és gyakran progresszív jellegű, és a terápiás beavatkozások ellenére is szüntelen.

5. A komplex klinikai tényezők miatt néha rendkívül nehéz a metasztatikus betegséget pozitívan azonosítani [7,8].

A metasztatikus csontbetegség vörös zászló mutatói: 50 év feletti vagy 20 év alatti életkor, rákbetegség kórelőzményben, alkotmányos tünetek, beleértve megmagyarázhatatlan fogyást, éjszaka vagy atipikus területeken rosszabb fájdalom, nincs szignifikáns javulás> 1 hónapos konzervatív invazív) ellátás, fájdalom, amely nincs mechanikusan súlyosbító vagy remitáló tényezővel, és súlyos, mozgássérült fájdalom, amely gyermeket vagy serdülőt érint [9].

Diagnosztikai képalkotási szempontok

Humphrey beszámolt arról, hogy a tüdőrákban szenvedők körülbelül 25% -ának nincsenek előrehaladott rákos tünetei, amikor tüdőrákjuk megtalálható [10]. Maghfoor beszámolt arról, hogy a tüdőrákos betegek 7-10% -a tünetmentes és rákjaikat véletlenül diagnosztizálják, miután más okokból CXR-t végeztek [11]. Számos tanulmány kimutatta, hogy a mellkas röntgenfelvétel hiányzik az érzékenységből a mediastinalis nyirokcsomó áttétek kimutatásában, valamint a mellkasfal és a mediastinalis invázió kimutatásában [12].

A CT vált a választott fő képalkotó modalitássá a bronchogén carcinomában szenvedő betegek értékelésében [13]. Hagyományosan a tüdőrák stádiumában végzett mellkasi CT kiterjed a hasba a mellékvesékre is. Vitatható-e, hogy ehhez intravénás kontrasztanyagra van-e szükség [13]. Patz és mtsai. [14] arra a következtetésre jutott, hogy a májra kiterjesztett kontraszt-fokozott CT ritkán adja hozzá a mellékveséken keresztüli rutinszerű, nem javított CT-t, és nem befolyásolja a kezelési döntéseket.

A mediastinum értékelése mágneses rezonancia képalkotással (MRI) megközelítőleg megegyezik a CT-vel a bronchogén carcinoma stádiumának tekintetében, és az MRI lényegesen pontosabb a közvetlen mediastinalis invázió kimutatására [15]. Más vizsgálatok megerősítették az MRI hasznosságát, különös tekintettel a mellkasfal invázió és a felsőbbrendű sulcus tumorok helyi stádiumának értékelésére [16,17]. Ezeknek a tanulmányoknak az az általános következtetése, hogy az MRI-nek előnyei vannak mind a mellkasfal, mind a mediastinalis invázió értékelésében [13].

A nem kissejtes tüdőrákban szenvedő betegeknél a teljes test pozitronemissziós tomográfiai képalkotásának alkalmazása tüdőrákban 18-fluorodeoxi-glükóz (FDG-PET) alkalmazásával magában foglalja a magas fokú rosszindulatú daganat gyanújának magas klinikai indexét és a csomó megnagyobbodásának radiográfiai bizonyítékait [13 ]. Ezenkívül a PET-vizsgálatok hasznosak lehetnek azokban a központokban, ahol a mediastinoszkópia nem áll rendelkezésre, és jelentős társbetegségben szenvedő betegeknél, akik határjelöltek a műtétre, lokálisan előrehaladott betegséggel, magányos agyi áttétekkel, valamint olyan helyi kiújulásokkal járó esetekben, amelyek alkalmasak lehetnek újbóli működésre [ 18,19].

A metasztatikus betegség kimutatásában a csont szcintigráfiának jelentős korlátai vannak. Annak ellenére, hogy nagy érzékenységgel rendelkezik, nagyon alacsony a fajlagossága, amely 50–60% között mozog [13]. A csont szcintigráfiát valószínűleg azokra az esetekre kell korlátozni, amelyekben a betegek meghatározott csontáttétes klinikai indikátorokkal rendelkeznek [20].

A gyanított tüdőáttétek értékelésekor a mellkas CXR-jét és CT-jét az American College of Radiology (ACR) skála a következőre értékelte: "9 - a legmegfelelőbb" (Értékelési skála: 1-legkevésbé megfelelő, 9-legmegfelelőbb) [21]. Általánosan elfogadott, hogy a mellkasradiográfia, posteroanterior (PA) és oldalsó nézetekkel, a kezdeti képalkotó teszt legyen az ismert vagy feltételezett mellkasi metasztatikus betegségben nem szenvedő betegeknél [22-24]. A mellkasi radiográfiával összehasonlítva a CT sokkal érzékenyebb a pulmonalis csomók kimutatására, mivel nincs egymásra helyezése és nagy a kontrasztfelbontása [22-24].

Következtetés

A tüdőrák jelentős és agresszív primer rák, amely hajlamos a csontváz áttétekre. Ha az elsődleges tüdőrákot korábban nem azonosították, a csontrendszer metasztatikus betegsége kezdetben mozgásszervi panaszként nyilvánulhat meg. A gondos diagnosztikai értékelés és a döntéshozatal lehetővé teszi a korábbi diagnózist.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

A szerzők hozzájárulása

JD megtervezte a tanulmányt és elkészítette a kéziratot. A GJD részt vett a beteg ellátásában, és adatokat szolgáltatott az esettel kapcsolatban. Mindkét szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.

Köszönetnyilvánítás

Az elhunyt feleségétől írásos tájékozott beleegyezést kaptak az esetjelentés és a kísérő képek közzétételéhez. Az írásbeli hozzájárulás egy példányát megtekintheti a folyóirat főszerkesztője.

A szerzők köszönetet szeretnének mondani Anthony V. D'Antoninak, DC, MS, PhD (c) és Steven Yeomans, DC, FACO-nak alapos szerkesztői segítségükért.