Tüdőrák

A tüdőrák a férfiak és a nők leggyakoribb halálozási oka világszerte. Férfiaknál és nőknél is a második leggyakoribb rák (a bőrrákot nem számítva). [1] A tüdőrák általában a hörgőfa hámjában fejlődik ki, majd behatol a pulmonalis parenchymába. Előrehaladott stádiumban behatol a környező szervekbe, és metasztázisokat okozhat az egész testben.

A tüdőrák alattomos kezdettel rendelkezik, és a diagnózis idejére általában jól fejlett. A tüdőrákra utaló klinikai tünetek és tünetek a következők:

Köhögés, amely a tüdőrákos betegek körülbelül 93% -ában fordul elő. Amikor a daganat erodálja a tüdő kapillárisait, a köhögést gyakran hemoptysis kíséri.
Ismétlődő fertőzések, például hörghurut és tüdőgyulladás.
Gyengeséget és fáradtságot generált.
C fájdalom, amely gyakran pleuritikus. Ez általában akkor fordul elő, amikor a daganat behatol a pleurális redőkbe vagy a mellkasi falba és a bordákba, ami pleurális folyadékgyülemet okoz.
A fogyás és az étvágy.
Tartós láz.
Az ujjak és lábujjak összecsukása.
A légzés elzáródása vagy összenyomódása által okozott nehézlégzés, amely gyakran késői tünet.
Axilláris, latero-cervicalis vagy supraclavicularis lymphadenopathia; rekedtség, amelyet a gége visszatérő idegének összenyomódása okoz a mediastinumban.
Dysphagia, amely akkor fordul elő, amikor a tumor behatol vagy összenyomja a nyelőcsövet. [2]

A tüdőrák különféle paraneoplasztikus szindrómákat is okozhat, például hiperkalcémiát, nem megfelelő antidiuretikus hormon szekréció szindrómát (SIADH), [3] neurológiai szindrómákat, [4] polimiozitist és dermatomiozitist, Cushing-szindrómát, Lambert-Eaton myasthenikus szindrómát és különféle hematológiai rendellenességek, például vérszegénység, leukocitózis, trombocitózis és hiperkoagulálható rendellenességek. [5]

A metasztatikus betegség jelei és tünetei az érintett szervtől vagy helytől függően változnak. Ezek a következők lehetnek: csontfájdalom; neurológiai változások, például gyengeség vagy zsibbadás, szédülés vagy nemrégiben jelentkező rohamok; sárgaság; és a test felszínének közelében megjelenő tömegek a bőrre vagy a regionális nyirokcsomókba terjedő rák miatt.

A tüdőrák két fő típusa a nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) és a kissejtes tüdőrák (SCLC). [6]

Az NSCLC az összes tüdőrák mintegy 85% -át teszi ki, és magában foglalja:

Az adenokarcinóma, amely az Egyesült Államokban a leggyakoribb tüdőrák, és az esetek körülbelül 50% -át teszi ki. Jellegzetes növekedési mintázata van az alveoláris válaszfalak mentén, anélkül, hogy tönkretenné a mögöttes tüdőépítészetet. Az elváltozások perifériásak vagy centrálisak, a kis légutak hámjából származnak, és mirigy-aktivitást mutatnak (néha mucin termelődik).
A tüdőrákos esetek körülbelül 25% -át a pikkelyes sejtes (epidermoid) karcinóma teszi ki). Ez a karcinóma az egyik hörgő diszpláziás hámfókuszából származik, bemutatva az atipia citológiai és nukleáris jellemzőit. Végül behatol a pulmonalis parenchymába, és általában a tüdő központjában helyezkedik el.
A nagysejtes (differenciálatlan) karcinóma (az esetek kb. 10% -a) egy hörgõ daganat, nagy pleomorf sejtekkel, amelyek kiemelkedõ sejtmagokat tartalmaznak. A sejtek rosszul differenciálódnak és korán áttétet képeznek.

Az SCLC a tüdőrákok körülbelül 15% -át tartalmazza. Ez a forma magában foglalja a fő hörgő falát, amely a tüdőben lévő speciális neuroendokrin sejtekből (K-sejtek) származik, amelyek kiterjedt mitotikus aktivitást és nekrózis gócokat mutatnak. A daganat általában központi, perihilaris tömeg. Gyakorlatilag az összes kissejtes rák a dohányzásnak tulajdonítható.

Dohányzó. A dohányzás a tüdőrákok körülbelül 90% -át teszi ki. Kezdetben a dohányfüst irritálja a hörgőhámot és megbénítja a légző csillókat, megfosztva a légzőszervi nyálkahártyát védekező és ürítő mechanizmusaitól. A dohányfüstben található rákkeltő anyagok ezután a hámra hatnak, és olyan atipikus sejteket eredményeznek, amelyek a rák első szakaszát képezik: a carcinoma in situ. A metaplasztikus transzformáció után a rák behatol a hörgő- és tüdőszövetekbe, és ezt követően hematogén módon vagy nyirokcsomókon keresztül áttétet ad.

Passzív dohányzás. Az epidemiológiai bizonyítékok körülbelül 20% -25% -os megnövekedett kockázatot jelentenek a nem dohányzóknál, akiket rendszeresen passzív dohányzásnak tesznek ki [7].

Környezeti méreganyagok. Azbeszt, króm és nikkel (nehézfémek), benzopirén, akrolein, dinitrogén-monoxid, hidrogén-cianid, formaldehid, nikotin, radioaktív ólom, szén-monoxid, arzént, üvegszálakat és szénport tartalmazó rovarirtók vagy rovarirtók növelik a bronchopulmonáris rák kockázatát . [8]

Családi történelem. A vizsgálatok 14-szer nagyobb gyakorisággal mutatják be a tüdőrák előfordulását azoknál a dohányosoknál, akiknek családi kórtörténetében tüdőrák van. [9] A kockázat a Li-Fraumeni-szindrómában szenvedőknél is megnő, ami a p53 gén. [10]

Immunszuppresszió. Az onkogenezis kockázata növekszik az immunrendszert gyengítő állapotokkal, például a HIV-fertőzéssel. [11]

Légszennyeződés. A tüdőrák okozta halálozási arány 2-5-szer magasabb az iparosodott területeken, mint a kevésbé szennyezett vidéki területeken. [12]

Gyulladás. A krónikus és visszatérő légúti betegségek krónikus irritáló hatásúak, és onkogén szerepet játszanak (például tuberkulózis, krónikus hörghurut, visszatérő tüdőgyulladások). [13] A diffúz tüdőfibrózisban szenvedő egyéneknél fokozott a tüdőrák kockázata is. [14]

Ionizáló sugárzás. A környezeti és diagnosztikai/terápiás sugárterhelés (radongáz, röntgen) dózisfüggő módon növeli a rákkeltő kockázatot. A tüdőrák az uránbányászoknál tízszer gyakoribb, mint az általános lakosság körében. Az egyéb rosszindulatú daganatok, például a limfóma és az emlőrák kezelésére alkalmazott sugárterápia (RT) szintén kimutatta, hogy fokozza a kockázatot, különösen a dohányzók körében. [15], [16]

Diéta és táplálkozás. Lásd az alábbi táplálkozási szempontokat.

A tüdőrák szűrése mellkasi radiográfiával és köpet citológiai módszerrel nem bizonyítottan csökkenti a tüdőrák okozta mortalitást.

A komputertomográfiás (CT) szűrés azonban kimutatta, hogy a korai stádiumú daganatok kimutathatóak, amelyeknek jó a prognózisuk. Az Országos Tüdőszűrési Próba összehasonlította a CT-szűrést a mellkas röntgensugárzásával, és 20% -kal csökkent a tüdőrák mortalitása azokban a dohányzókban, akiket évente 3 éven át szűrtek. [17] A jelenlegi irányelvek alacsony dózisú CT-szűrést javasolnak az 55 és 80 év közötti egyének számára, akiknek 30 éves vagy annál több dohányzási múltja van, és jelenleg dohányzók, akik az elmúlt 15 évben leszoktak. [18]

A tüdőrák jeleivel vagy tüneteivel járó betegeknek először mellkasröntgenvizsgálatot kell végezniük. Bármilyen rendellenes eredményt, például új vagy megnagyobbodó elváltozást, tüdőcsomókat, megnagyobbodott hilaris vagy paratrachealis nyirokcsomókat, tartós tüdőgyulladást, lobar atelectasist vagy pleurális effúziót tovább kell értékelni kontraszt-fokozott mellkasi C T-val., a CT-nek tartalmaznia kell mind a mellkasot, mind a has felső részét. Ha a mellkasi képalkotás gyanús a tüdőrák miatt, a betegeknek laboratóriumi vizsgálatokat is kell végezniük, beleértve CBC-t, elektrolitokat, májfunkciós teszteket és szérum kalciumot.

Az extrapulmonális vagy paraneoplasztikus tünetek értékelését klinikailag irányítani kell.

Végül a tüdőrák diagnózisát citológia vagy szövetbiopszia segítségével állapítják meg. Citológiai mintákat lehet beszerezni a tüdőből bronchoszkópos mosásokkal, ecsetekkel vagy tűszívással; köpet vagy transthoracalis tű aspirál. A mintákat transthoracalis, transzbronchialis vagy transzesophagealis nyirokcsomó-aspirátumokból, pleurális folyadékból vagy metasztatikus szövet tűszivattyúiból is beszerezhetjük. Hasonlóképpen, a hisztopatológiai vizsgálatra szolgáló szövet lehet tüdőszövetből, nyirokcsomókból vagy metasztatikus szövetből endobronchiás biopsziával, transzbronchiális biopsziával, transthoraciás tűbiopsziával, műtéti biopsziával, mediastinoscopy-val vagy magszöveti biopsziával.

A hisztokémiai foltok paneljei segítenek az NSCLC osztályozásában (adenokarcinóma versus laphámsejtes karcinóma). Egyre több szövetet is elemeznek genetikai mutációk szempontjából, amelyek ismert célzott terápiákkal rendelkeznek.

Áttétes értékelés. A tüdőrák diagnosztizálása után metasztatikus értékelést kell végezni, a klinikai tünetek és tünetek alapján, beleértve a laboratóriumi vizsgálatokat, a PET-vizsgálatokat vagy az MRI-vizsgálatokat. A TNM (Tumor, Node, Metastasis) osztályozás az előnyös rendszer a tumor stádiumában.

A tüdőrák orvosi kezelése magában foglalja a műtét, a sugárzás és a kemoterápia kombinációját. A kezelés nagyrészt palliatív, bár a rákos folyamat korai felismerése és kezelése jelentősen javíthatja a prognózist és meghosszabbíthatja a túlélést.

A műtét az NSCLC fő kezelési módja, kivéve, ha a daganat visszafejthetetlen, vagy ha a beteg nem műtéti jelölt. A műtét feloldhatja a beteg tüdőterületek részleges eltávolítását (szegmentektómia, lobektómia, bronchopulmonalis reszekció bronchoanastomosissal) vagy a teljes tüdőeltávolítást (egyszerű vagy radikális pneumonectomia), metasztatikus nyirokcsomók eltávolításával. Néhány beteg esetében a video-asszisztált thoracoscopia (VATS) csökkent operatív morbiditással és gyorsabb gyógyulással jár.

A kemoterápiát a kissejtes rák elsődleges kezelésére alkalmazzák adjuváns terápiaként az NSCLC fejlettebb szakaszaiban. Ennek ellenére súlyos mellékhatásai vannak, mint például mieloszuppresszió, neutropenia fertőzéssel, thrombocytopenia, hányinger, hányás és alopecia, anélkül, hogy jelentősen javítaná a várható élettartamot és a túlélési arányt.

A sugárterápiát általában a rák korai szakaszában javasolják, ha a műtét ellenjavallt, vagy a műtét kiegészítéseként. Súlyos mellékhatás a „besugárzott tüdő”, a sugárzásos tüdőgyulladás (nehézlégzés, köhögés, mellkasi fájdalom, láz és rossz közérzet) és később a tüdőfibrózis tüneteivel, a tüdő parenchyma súlyos megváltozásával. A besugárzás az immunfunkciókat is lecsökkenti. A sztereotaktikus test sugárterápia célzottabb sugárkezelést tehet lehetővé a hagyományos frakcionált sugárterápiához képest

A terápiás terv fontos része a tüdőrákot és metasztatikus megnyilvánulásait kísérő tünetek kezelése. A fájdalom lehet enyhe vagy súlyos, és fájdalomcsillapító gyulladáscsökkentőket vagy opioid származékokat igényel. A mellkasi fájdalom kezelhető érzéstelenítő anyagokkal vagy alkohollal érintett idegek behatolásával. A koagulopathia következtében kialakuló hemoptysis kezelhető prokoagulánsokkal, például K-vitaminnal. A fájdalom, az étvágyhiány, a nehézlégzés, a köhögés és az asthenia okozta alvászavarok szintén reagálhatnak a koncentrált kezelésre. A szuperfertőzések gyakoriak, megfelelő antibiotikumokkal, gombaellenes szerekkel és köptetőkkel kell kezelni őket.

Noha a környezeti expozíció (különösen a dohányfüst, és kisebb mértékben a légszennyezés, az azbeszt és a radon) a tüdőrák fő oka, az étrend is meglepően fontos szerepet játszik. Az étrend, a dohányzás és a tüdőrák kockázata közötti összefüggések kutatását bonyolítja az a tény, hogy a dohányosok általában alacsonyabb bevitelben és/vagy alacsonyabb vérvédő tápanyag-tartalommal rendelkeznek a nemdohányzókhoz képest.

Bizonyos étrendi szokások védekezővé váltak a tüdőrák ellen. Az NIH-AARP (National Institutes of Health-American Association of Retired Persons) Diet and Health tanulmányban az egészséges táplálkozás osztályozási rendszerei közül az egyik magasabb pontszámot kapott (Egészséges étkezési index-2010, Alternatív egészséges táplálkozási index-2010, alternatív mediterrán étrend). pontszám és a magas vérnyomás leállításának étrendi megközelítései) összefüggésben voltak a tüdőrák kockázatának 14% -17% -os csökkenésével. [19] Az étrendek közös szálait az alábbiakban soroljuk fel.

A vörös hús cseréje hüvelyesekkel. Bár egy metaanalízis 35% -kal magasabb kockázatot talált azoknál az egyéneknél, akik a legtöbb húst fogyasztják, a kapcsolatot valószínűleg mind a vörös hús [20], mind az azt helyettesítő ételek előnyeivel magyarázzák. A hüvelyesek [21], különösen a szójatermékek [22] fogyasztása a tüdőrák jelentősen alacsonyabb kockázatával járt.

Gyümölcsök és zöldségek fogyasztása. Két nemrégiben készült metaanalízis jelentősen alacsonyabbnak találta a tüdőrák kockázatát azoknál az egyéneknél, akik a legtöbb gyümölcsöt és zöldséget fogyasztják, a legalacsonyabb mennyiséghez képest. Ezek egyike arra a következtetésre jutott, hogy a kockázat nagyjából 15% -kal alacsonyabb, [23] míg egy másik 20 és 25% közötti kockázatcsökkentést javasolt. [24] Az ilyen védő előnyökért felelős tápanyagok a következők: karotinoidok (szemben az állati termékekben található A-vitaminnal), [25] C-vitamin, [26] keresztesvirágú zöldségek (brokkoli, karfiol, káposzta) kénvegyületei, [27] és számos más növényi élelmiszerekben található vegyületek. [28]

Fontos megjegyezni, hogy a b-eta-karotin-kiegészítés úgy tűnik, hogy növeli a tüdőrák kockázatát olyan felnőtteknél, akik egyébként a dohányzás vagy az azbeszttel való érintkezés miatt magas kockázatnak vannak kitéve. [29] Ez a kockázat csak a kiegészítőkre vonatkozik, nem a béta-karotinban gazdag ételekre, és annak oka lehet, hogy a béta-karotin nagy (nem fiziológiai) dózisban történő adagolásakor elnyomja a többi karotinoid felszívódását.

Az alkoholfogyasztás korlátozása. Egy átfogó metaanalízis csak a nehéz alkoholfogyasztók körében állapította meg a tüdőrák kialakulásának 15% -kal magasabb kockázatát. [30] Továbbra sem világos, hogy ezek az asszociációk ok-okozatot képviselnek-e. A magas alkoholfogyasztás és a tüdőrák közötti kapcsolat tükrözheti a kapcsolatot a dohányzással vagy az acetaldehid, egy alkohol-metabolit karcinogén hatásával, valamint az alkohol azon képességével, hogy a citokróm P450 növekedése révén aktiválja a rákkeltő anyagokat. [31]

Megfelelő D-vitamin állapot fenntartása. Két metaanalízis arra a következtetésre jutott, hogy a magasabb D-vitamin vérszint jelentős védelmet nyújt a tüdőrák ellen. Ezek egyike fordított összefüggést talált a D-vitamin és a tüdőrák kockázata között, [32] míg a másik a 25 (OH) D vérszintnél mutatta a legnagyobb csökkenést közel 53 nmol/l mellett, [33] ami a jelenleg ajánlottnál magasabb szintet mutat az Orvostudományi Intézet. [34]

CT-szűrés a jelzett szerint.

A tüdőrák kezelése során: Az általános útmutatásokat lásd az étrend a rák kezelése alatt című fejezetben.

A tüdőrák esetében egyértelműen a megelőzés a leghatékonyabb stratégia. A családtagokat és a beteget ösztönözni kell a dohányzásról való leszokásra. A dohányzás a tüdőrák elsődleges kockázati tényezője, és azok, akik leszoknak a dohányzásról, idővel fokozatosan csökkentik a kockázatot. Ez az alacsonyabb kockázat fokozható azoknál a személyeknél, akik kerülik az alkoholt és alacsony telített zsírtartalmú, valamint magas gyümölcs- és zöldségfélét fogyasztó étrendet fogyasztanak. A családtagok ösztönözhetik egymást az egészséges étrend betartására. Ennek során mindenki profitál.