A túlélők béltünetei és öngondoskodási stratégiái a végbélrák alacsony elülső reszekciója után a helyreállítás folyamatában

Absztrakt

Háttér

A kutatás célja a végbélrákot túlélők béltüneteinek és öngondoskodási stratégiájának azonosítása az alacsony elülső reszekciós műtétet követő gyógyulási folyamat során.

Mód

Összesen 100 résztvevőt vizsgáltak meg a strukturált interjú útmutató keretében a „tünetkezelési elmélet” dimenziói alapján.

Eredmények

A résztvevők 92% -a számolt be a bélszokások változásáról, amelyek közül a leggyakoribb a gyakori bélmozgás és a szűkebb széklet, amit ujj alakú konzisztenciájú székletnek neveztünk. A 6 leggyakrabban jelentett béltünet a túlzott flatus (93%), a csoportosítás (86%), a sürgősség (77%), az erőlködés (62%), a bél gyakorisága (57%) és az anális medál kitágulása (53%). A résztvevők 19% -ánál periodikus bélmozgás következett be. A műtét utáni 6–24 hónapban a 79 résztvevőből álló csoport 86,1% -a számolt be a bél tüneteinek jelentős javulásáról. A jelentős javulást mutató alcsoport 68 résztvevője közül a résztvevők 70,5% -a számolt be arról, hogy az idő legalább 6 hónap volt. A résztvevők által elfogadott öngondoskodási stratégiák magukban foglalták az étrendet, a bélgyógyszereket, a gyakorlatvezetést és a testmozgást.

Következtetések

Szükség van a betegek megismertetésére az alacsony elülső reszekciós műtétet követően tapasztalt tünetekről. A próba és tévedés során a résztvevők megszerezték az öngondoskodási stratégiákat. Az egészségügyi szakembereknek meg kell tanulniuk az ilyen stratégiák ismeretét, és segíteniük kell őket a hatékony beavatkozások kiépítésében.

Háttér

A végbélrák teljes 5 éves túlélési arányának növekedésével egyre több kutatás foglalkozik nemcsak a daganat reszekciójával, hanem a műtét utáni posztoperatív életminőséggel (QOL) is. A tűzési technika és a teljes mesorectalis kivágás megkönnyíti a záróizom-megtakarító műtétek (SPS) megnövekedett arányát. Magasabb arányának fő oka abból a meggyőződésből adódik, hogy az SPS-t kezelő betegek QOL-ja jobb, mint a tartós sztómában szenvedőké. De egy szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy az SPS nem jelent jobb QOL-t azoknál a betegeknél, akiknek nincs szükségük állandó sztómára [1].

Az SPS-t követően a bélműködési zavar, amelyet alacsony elülső reszekciós szindrómának is neveznek, gyakori és problémás probléma. Jellemzője a gyakoriság, a sürgősség, az inkontinencia és a csoportosítás (az újabb bélmozgás az utolsó bélmozgástól számított egy órán belül), amely az alacsony elülső reszekción (LAR) áteső betegek több mint 90% -át érinti [2]. A klinikai gyakorlatban azonban felfedeztük, hogy néhány betegnél periodikus bélmozgás tapasztalható (azaz a széklet először kemény, majd néhány naponta pépes vagy folyékony), amiről a korábbi vizsgálatok nem számoltak be [3,4,5,6,7, 8]. A bélműködési zavar kialakulásának kockázati tényezői: alacsony szintű anastomosis, end-to-end anastomosis, anastomoticus szivárgás, akut vagy krónikus gyulladás, műtéti autonóm denerváció, a végbéltartály funkciójának elvesztése és a preoperatív sugárterápia. Az anastomosis szintje a legfontosabb tényező [2, 9,10,11].

A fenti béltünetek kimenetele változó volt. Néhány betegnél a tünetek az idő múlásával javulhatnak, más betegek pedig nehezen kezelhetik és maradandó kolosztómiát hagyhatnak maguk után. Kevés adat áll rendelkezésre arról, hogy mennyi ideig tartanak a betegek a javított bélműködésről. A hatékony orvosi beavatkozások hiánya miatt a betegeknek hosszú távon bélproblémákkal kell küzdeniük. Gazdag információt nyújthatnak a kezelési béltünetekről próbákon keresztül. Ezek az információk létfontosságúak az egészségügyi szakemberek számára, amikor a betegeknek tanácsot adnak a lehetséges előnyökről. 2008-ban Hunphreys csapatmunkája kidolgozta a „tünetek kezelésének elméletét”, amelyet két felülvizsgálat követett. Középkategóriás elmélet, amely iránymutatásokat nyújt a tünetek kezelésére [12].

A cikk célja a végbélrák túlélőinek a bél tüneteinek és az öngondoskodási stratégiák feltárása a LAR műtét utáni gyógyulás során, a „Symptom Management Theory” dimenzión alapuló strukturált interjú útmutató segítségével.

Mód

Minta

A tanulmányhoz az egyik kínai felsőoktatási kórház mintáját választották. Beleértve az egyéneket is, ha a végbélrák esetében a LAR (a végbél szélétől legfeljebb 8 cm-re elhelyezkedő daganatok) után 3–24 hónap múlva voltak. Az operatív lépések az en bloc rektális kimetszés voltak, ideértve az alábbiakat: (1) az alsó mesenterialis artéria ligálása az eredeténél, (2) a lép hajlításának teljes mobilizálása, (3) a bal oldali proximális vastagbél átmetszése, (4) az avascularis éles boncolás sík a medencébe - a presacralis fascia elé - parietalis fascia és a fascia propria vagy burkoló visceralis fascia kívül, (5) nyirokerek és középső hemorrhoidális erek osztódása anterolaterálisan a medencefenék szintjén és (6) az összes medence befogadása zsír és nyirokanyag az anorektális gyűrű szintjéig, vagy az összes zsír és nyirokanyag legalább 2 cm-rel a disztális perem szintje alatt. A kizárási kritériumok között szerepelt az anasztomotikus szivárgás, a végbélrák kiújulása, az adjuváns sugárzás, a medence exenterációja, a palliatív ellátás, az akut vagy krónikus gyulladás és a nyelvi akadályok.

Etikai megfontolás

A tanulmányt megelőzően minden érintett etikai bizottság jóváhagyást kapott. Az összes interjút ugyanaz a kutató készítette és dokumentálta. Információt nyújt az egyéneknek a kutatási és dokumentációs célokról. Miután megkapta a beleegyezést, kezdje meg az interjút. Ennek során bármikor kivonulhatnak a vizsgálatból, vagy megtagadhatják a kérdés megválaszolását.

Adatgyűjtés

A résztvevők béltüneteit és a műtét utáni öngondoskodási stratégiákat a strukturált interjú útmutatóval vizsgálták a „tünetkezelési elmélet” dimenziók alapján [12]. Az útmutató a tünetek tapasztalatait és a tünetek kezelésének stratégiáit tartalmazza. A korábbi adatok alapján mind a fix válaszú, mind a nyitott kérdéseket feltüntették. A fix válaszú kérdések többségét Likert típusú skálán értékelték, 3-4 pont között, és információkat kerestek az elmúlt 1 hónapban tapasztalt tünetek típusairól és gyakoriságáról. A klinikai megfigyelések alapján azt találtuk, hogy néhány posztoperatív beteg ujj alakú konzisztenciájú székletről számolt be, amelyet nem mutattak ki Bristol székletméretében. Ezért ez a cikk hozzáadta ezt a kategóriát ehhez a skálához.

A vizsgálat kezdetén a résztvevők többsége a kórházon kívül volt, és csak néhányan tértek vissza valamilyen okból, például a posztoperatív kemoterápia és az utólátogatás miatt. Ezt szem előtt tartva az interjúkat kétféleképpen folytatták: telefonon és szemtől szemben.

Adatelemzés

Az adatelemzést a deduktív tartalomelemzés elvei vezérelték [13]. Ezt az elemzést akkor alkalmazzák, amikor az elemzés szerkezetét a korábbi ismeretek alapján operacionalizálják. Az adatokat a frekvenciák és százalékok, valamint a központi tendencia és diszperzió alapján számszerűsítettük.

Eredmények

Összesen 102 beteget hívtak meg a vizsgálatba. Két beteg elutasította, végül 100 beteget vont be. A válaszadók közül 69 vett részt telefonos interjúban, 31 résztvevő pedig személyes interjúban. A tényleges ráta 98,0%. 100 résztvevőből álló minta (56 férfi), átlagéletkoruk 60,3 ± 10,0 év állt rendelkezésre az adatokhoz. A résztvevők 46% -a vidéki és 54% -a városi volt. Az átlagos intervallum a LAR vagy az ideiglenes sztóma lezárása és az interjú között 11,9 ± 6,6 hónap volt. A résztvevők 21% -a 3–5 hónapban, a résztvevők 40% -a 6–11 hónapban, a résztvevők 39% -a 12–24 hónapban volt. A daganat hossza az anális peremtől 6,4 ± 1,3 cm volt. A résztvevők 75% -a kapott adjuváns kemoterápiát. Valamennyi résztvevő end-to-end anastomosisban és kettős kapcsolt technikában részesült.

Tüneti élmény

A tünetek tapasztalatai alapján a tünetek észlelését, a tünetek értékelését és a tünetekre adott válaszokat adaptáltuk.

Bél szokások

A résztvevők 92% -a számolt be a bélszokások változásáról (1. táblázat). Az alanyok 57 százalékánál a műtét után naponta> 3, míg az alanyok 25% -ánál> 7 naponta volt a bélmozgás. A résztvevők 19% -ának volt periodikus bélmozgása. Szinte minden résztvevő kevesebb székletről számolt be műtét után. A leggyakoribb (52%) széklet konzisztencia kis mennyiségű ujj alakú volt.

Bél tünetei

A jelentett béltüneteket a 2. táblázat mutatja. A leggyakrabban 6 tünet a túlzott flatus, a csoportosítás, a sürgősség, az erőlködés, a bél gyakorisága (> 3-szor/nap) és az anális medál kitágulása volt. A résztvevők több kiváltó tényezőről számoltak be a szennyeződéssel kapcsolatban, 40 válasz 68 válasza volt. A leggyakrabban 34/40 (85,0%) résztvevő által elhaladó szél volt, a 24/40 (60,0%) résztvevők nem azonnali WC-hozzáférés, 6/40 (15,0%) résztvevő képtelensége a bélmozgás tudatos kontrolljára és a fizikai aktivitásokra 4/40 (10,0%) résztvevő.

Bél értékelés

A műtét utáni 6–24 hónapos 79 résztvevőből álló csoport esetében 68 (86,1%) résztvevő számolt be a bél tüneteinek jelentős javulásáról (3. táblázat). Ebben a jelentősen javult alcsoportban 48 (70,5%) résztvevő jelentette, hogy a javuláshoz szükséges idő legalább 6 hónap volt.

Szociális és fizikai válaszok

A szabadidős tevékenységek korlátozását a résztvevők 73% -a látta. Kerülték a kimenést és egy adott területen gyakoroltak. A WC-k rendelkezésre állását a résztvevők 77% -a mérlegelte. A résztvevők 61% -a számolt be alvászavarról. A 12-24 hónapos műtéten részt vevő, 10 éves, 55 éves korú résztvevőből álló csoport 7 résztvevője folytatta a munkát, és közülük 5 vidéki térségből érkezett.

Pszichológiai válaszok

A nyitott kérdésekre adott pszichológiai válaszokkal a deduktív tartalomelemzés 2 kategóriát eredményezett, amelyek 5 alkategóriát tartalmaztak (4. táblázat). Negatív pszichológiai válaszokat találtunk a résztvevők 72% -ánál. Mindezen kategóriákban másodlagos téma volt a bizalom és a normalitás érzése.

Tünetkezelési stratégiák

A résztvevők által elfogadott öngondoskodási stratégiák magukban foglalták az étrendet, a bélgyógyszereket, a gyakorlatvezetést és a testmozgást.

A résztvevők 96% -a számolt be az étrend változásáról. A változást magas rosttartalmú, alacsony zsírtartalmú, nem ártó ételek, például bor, hideg italok, csökkentett fűszeres ételek és stimuláló ételek (azaz csirke, birka, tenger gyümölcsei és gyömbér) ösztönzik vagy súlyosbíthatják a rákot. A műtét utáni étrend 2 leggyakoribb típusa a magas rosttartalom és az alacsony zsírtartalom volt. Az ezt követő 50 fős interjúban 33-nál (66,0%) zsíros volt az étel, 32-nél (64,0%) pedig hideg italok hasmenése alakult ki.

Bél gyógyszerek

A résztvevők által jelentett kétféle bélgyógyszert az 5. táblázat mutatja be. A résztvevők több mint kétötöde használta a bélellenőrzéshez használt gyógyszereket az elmúlt 1 hónapban, a leggyakoribb az Imodium. A kisebbségi résztvevők hosszú távú gyógyszerek alkalmazását követelték a székletürítés szabályozására. A résztvevők kevesebb mint kétötöde használta a perianalis fájdalom vagy viszketés kezelésére szolgáló gyógyszereket, amelyek közül a leggyakoribb az ülőfürdő volt.

Gyakorold a menedzsmentet és a testedzést

A résztvevők 36% -a számolt be perianalis fájdalomról vagy viszketésről a gyakori bélmozgás után, ami arra ösztönözte őket, hogy nedves törlőkendőket és öntözést használnak a végbél terület tisztítására. Az ürülék szivárgásának megakadályozása érdekében néhány résztvevő tartalék alsónadrággal ment ki, megkereste a WC-k és a papírok vagy párnák helyét a végbélnyílásban. A fizikai tevékenységek főleg a sétára és a táncra összpontosultak. Néhány résztvevő étkezés vagy fizikai tevékenység után székletürítés vágyáról számolt be, amelyet a műtét előtt nem észleltek.

Vita

Tüneti élmény

A résztvevők többsége a bélszokások változásáról számolt be fokozott bélmozgással és ujj alakú konzisztenciájú széklet mellett. Ennek a változásnak oka lehet a végbéltartály funkciójának elvesztése a széklet tárolásának csökkent képessége miatt és a megváltozott bélmozgások műtéti autonóm denervációja. A résztvevők által jelentett időszakos bélmozgások a korábbi tanulmányokban nem találhatók meg [3,4,5,6,7,8], ennek oka lehet az anastomosis körüli merev neorectum, ahol az ürülék nehezen áthalad, amíg egy bizonyos mennyiség nem termel elég nyomás.

Az ebben a cikkben azonosított béltünet típusa hasonló a korábbi vizsgálatok eredményeihez [4, 7], de gyakorisági rangsora magasabb. Ennek oka lehet a daganat alacsonyabb magassága, ami rossz bélműködést eredményez. Az interjú során azt tapasztaltuk, hogy néhány résztvevő összekeverte a „csoportosulás” kifejezést a „hiányos kiürítéssel”, ami növelheti az utóbbi gyakoriságát. [4] Emmertsen és Laurberg (2012) tanulmánya kimutatta, hogy a flatus inkontinencia az egyik leggyakoribb bélműködési zavar, amelyet ez a cikk nem azonosított, mert a résztvevők nem próbálták megtartani a flatus-t. A hasi vagy végbélfájdalom egyfajta tompa vagy elhúzódó volt. A perianalis fájdalmat vagy viszketést a bél gyakorisága, a hiányos kiürítés és a fűszeres ételek fogyasztása okozta.

A szennyeződés aggasztja a résztvevőket. A szivárgó arcok főleg pépesek vagy folyékonyak voltak. A következő tényezőkhöz kapcsolódott: átmenő szél az anális csatorna hiányos bezáródása miatt, amely a belső anális záróizom diszfunkció következménye; az anális záróizom külső gyengesége nem vezetett azonnali WC-hozzáféréshez a széklet ellenőrzésének hiánya miatt; az intraabdominális nyomás következményes megemelkedése és a bélmozgások tudatos irányításának képtelensége a fogazat fölötti átmeneti hám károsodása miatt. A két leggyakoribb ok az átmenő szél volt, és nem azonnali WC-hozzáférés. Ez ellentétben áll [7] Nikoletti et al. (2008), amelyben a fizikai tevékenységek és a WC-vel való járás voltak a leggyakoribbak.

Bél értékelés

Korlátozottak azok a kutatások, amelyek ahhoz szükségesek, hogy a betegek a bélműködés javulásáról számoljanak be. Vizsgálatunk során szinte minden résztvevő elismerte, hogy a bél tünetei idővel javultak. Az alanyok többsége (86,1%) a bél tüneteinek jelentős javulásáról számolt be 6 hónapról 24 hónapra, a szennyeződésre, az anális medál kiterjesztésére és a sürgősségre koncentrálva. A leggyakrabban jelentett javulás legalább 6 hónap. Ez hasonló egy korábbi tanulmány megállapításaihoz [14], ahol a QOL idővel és jelentősen javult az első 6 hónap után. A bél tüneteinek kiszámíthatósága változó volt. Néhány résztvevő számára a tüneteket úgy jósolták meg, hogy a megfelelő időben tervezzék a kiürítést.

Bél válaszok

A résztvevők több mint fele számolt be a bélgyakoriságról, de a résztvevők kevesebb mint kétötöde „gyakran” tekintette a szabadidős tevékenységek zavarának mértékét. Ez a különbség a tünetek előfordulása és a zavaró besorolás között azzal magyarázható, hogy a résztvevők jól ellenőrzik a székletet, tudják a WC helyét és feláldozzák a QOL-t. A legtöbb résztvevő számára a daganat reszekciójának következménye alacsony ár volt az életükért. Ennek eredményeként a QOL-jukat alábecsülték. Ez a jelenség a válaszeltolódás egyik példája, amelyet Sprangers és Schwartz (1999) fedezett fel [15]. A munkáját folytató hét résztvevő közül öt vidéki volt, ami azt bizonyította, hogy a háztartások jövedelme pozitív tényező a folyamatban lévő munkában. A legtöbb (61%) résztvevő alvászavarról számolt be a gyakoriság és az éjszakai szennyeződés miatt, és másnap fáradtságot érzett.

A résztvevők többségének negatív pszichológiai reakciója volt. Ennek oka lehet, hogy nem ismerték fel a bél anatómiájának változását, nem tettek különbséget a műtét okozta béltünetek és a rák kiújulásával járó tünetek között, nem volt hatékony beavatkozás. A résztvevők jelentős hányada panaszolta a bélműködését az egészségügyi szakemberek figyelmen kívül hagyta. Ez ellentétben áll egy korábbi tanulmány eredményeivel [16], de egy másik tanulmány is alátámasztja [17]. Az információs támogatás hiánya miatt a résztvevők által a bél tüneteinek kezelésére adaptált kísérletek és hibák célja az önbizalom és a normalitás megszerzése volt.

Tünetkezelési stratégiák

A műtét utáni két leggyakoribb étrend a magas rosttartalom és az alacsony zsírtartalom volt. Néhány résztvevő meghatározott étrendet követett. A táplálkozási szempontból megfelelő étrend biztosításának elve alapján a résztvevőket arra ösztönzik, hogy csökkentsék az étkezésüket, de nagyobb gyakorisággal. Szinte minden résztvevő elismerte, hogy a banán, az édesburgonya és a friss zöldség megkönnyíti a széklet megszüntetését. A magas rosttartalom zavart egyes résztvevők számára. A bevitt rost típusától függően súlyosbíthatja a puha széklet és az ürítés problémáit. Ez összhangban van a korábbi tanulmányokkal [7, 18]. A két tanulmány megállapította, hogy az oldható élelmi rostokkal való kiegészítés javítja a széklet szilárd anyagainak vízmegtartó képességét, a széklet konzisztenciája, a széklet inkontinencia és az oldhatatlan rostok súlyosbíthatják a hasmenést és a puffadást. A fűszeres ételek perianalis fájdalmat, székrekedést és hasmenést okozhatnak. A hagyományos kínai orvoslás fejlődése miatt egyes résztvevők arról számoltak be, hogy kerülik az élelem stimulálását. Norton és Chelvanayagam (2001) [19] arra a következtetésre jutottak, hogy a bélműködést mesterséges édesítőszerek, tea, kólaitalok és csokoládék befolyásolták, amit ez a cikk nem erősített meg.

Interjú révén a jelenlegi tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a bélgyógyszereknek konzervatív intézkedésnek kell lenniük, amelynek célja a tünetek visszaszorítása. Három résztvevő számolt be arról, hogy a Medilac-Vita tartalmaz Bacillus subtilis sp. és Enterococcus faecium sp. jobb volt, mint az Imodium, gyakori bélmozgások és lágyabb széklet esetén. Mivel a nyugati orvoslás nem tudta kezelni a bélproblémákat, néhány résztvevő a hagyományos kínai orvosláshoz kért segítséget. A perianalis fájdalom miatt néhány résztvevő beszámolt arról, hogy a vízzel vagy sóoldattal ellátott ülőfürdő rendelkezésre áll és hatékony. A bélgyógyszerek nem megfelelő használata szükségtelen káros hatásokat okozhat. Ebben a cikkben néhány résztvevő székrekedésről és hasmenésről számolt be az Imodium és a Lactulose bevétele után. Ezért az egészségügyi szakembereknek oktatniuk kell a betegeket a megfelelő használatukról.

A WC-k elhelyezkedése és elérhetősége szükséges a résztvevők e csoportja számára. Javasoljuk, hogy kövesse Ausztrália sikeres tapasztalatait a Nemzeti Nyilvános WC-térkép és weboldal létrehozása céljából [20]. Étkezés vagy fizikai aktivitás után a székelés fokozott sürgősségét tapasztalhatja egyes résztvevők a megváltozott bélanatómia miatt. Loots és Bartlett (2009) [18] arra ösztönözte a résztvevőket, hogy maradjanak aktívak, vagy fokozatosan növeljék fizikai aktivitásukat, mivel a bélkontroll javulása a magabiztosság javulásával jár. Azért, mert az erőteljesebb gyakorlatok, például a futás, az úszás és a kerékpározás, serkenthetik a bél aktivitását.

Következmények a gyakorlathoz

Az egészségügyi szakembereknek segíteniük kell a betegeket a béltünetek természetének és kimenetelének megértésében, a betegek béltünetekhez való alkalmazkodásának stratégiáiban, tanácsokat kell nyújtaniuk a lehetséges előnyökről, és vezető szerepet kell vállalniuk a bélproblémák kezelésében. Nagy figyelmet kell fordítani azokra a betegekre, akiknél a vastagbélrák anasztomotikus kiújulása (AR) miatt új végbélvérzés alakult ki. Az AR kevesebb, mint két évvel a vastagbélrák radikális reszekciója után következett be. A diagnózisa kolonoszkópiával igazolható. A LAR, amelyet intenzív gondos endoszkópos monitorozás követ, hosszú távú betegségmentes túlélést eredményezhet [21].