A túlsúlyos emberek orvosa az alacsony energiájú teljes étrend-helyettesítő kezelésre (DROPLET): pragmatikus randomizált, kontrollált vizsgálat

Kapcsolt BMJ vélemény

Az elhízás kezelésére irányuló beavatkozások működnek - miért nem ünnepelek?

emberek

  1. Nerys M Astbury, vezető kutató,
  2. Paul Aveyard professzor,
  3. Alecia Nickless, klinikai vizsgálatok statisztikusa,
  4. Kathryn Hood, kutatási asszisztens,
  5. Kate Corfield, a klinikai vizsgálatok adminisztrátora,
  6. Rebecca Lowe, kutatási asszisztens,
  7. Susan A Jebb professzor
  1. Nuffield Egyetemi Egészségtudományi Osztály, Oxfordi Egyetem, Egyesült Királyság
  1. Levelezés: NM Astbury nerys.astburyphc.ox.ac.uk
  • Elfogadva 2018. augusztus 3

Absztrakt

Célkitűzés Az elhízás rutinkezelésére szánt teljes étrend-helyettesítő (TDR) program hatékonyságának és biztonságosságának tesztelése alapellátásban.

Tervezés Pragmatikus, két karú, párhuzamos csoport, nyílt, egyedileg randomizált kontrollált vizsgálat.

Beállítás 10 alapellátási gyakorlat Oxfordshire-ben, Egyesült Királyság.

Résztvevők 278 elhízott és a fogyáshoz segítséget kérő felnőtt: 138-ot a TDR-programba, 140-et pedig a szokásos ellátásba osztottak be. A résztvevők 73% -át 12 hónap múlva újból mérték.

Beavatkozások A TDR program magában foglalta a heti viselkedéses támogatást 12 héten át és a havi támogatást három hónapon keresztül, a tápszeres élelmiszerek 810 kcal/nap (3389 kJ/nap) egyedüli táplálékként szolgáltak az első nyolc hétben, majd az élelmiszerek visszaállítása. A szokásos gondozás magában foglalta a fogyás viselkedési támogatását egy ápolónő részéről, és egy mérsékelt energiakorlátozású diétás programot.

Főbb eredménymérések Az elsődleges eredmény a 12 hónapos súlyváltozás volt, amelyet vegyes hatású modellekkel történő kezelés szándékaként elemeztek. A másodlagos eredmények között szerepeltek a kardiovaszkuláris és metabolikus kockázat biomarkerei. A nemkívánatos eseményeket rögzítették.

Eredmények A TDR csoport résztvevői több súlyt (-10,7 kg) vesztettek, mint a szokásos gondozási csoportban (−3,1 kg): korrigált átlagos különbség −7,2 kg (95% -os konfidencia intervallum −9,4 és −4,9 kg között). A TDR csoport résztvevőinek 45% -a, a szokásos gondozási csoport 15% -a 10% -os vagy annál nagyobb súlyvesztést tapasztalt. A TDR csoport nagyobb javulást mutatott a kardiovaszkuláris és metabolikus kockázat biomarkereiben, mint a szokásos gondozási csoport. A TDR csoport résztvevőinek 11% -a és a szokásos gondozási csoport 12% -a tapasztalt közepes vagy nagyobb súlyú mellékhatásokat.

Következtetések A gyakorló ápolónő rendszeres súlycsökkentő támogatásához képest a heti viselkedéstámogatás és a teljes étrend-helyettesítés programja, amely napi 810 kcal-t biztosít, lényegesen nagyobb súlycsökkenéshez és a kardiometabolikus betegség kockázatának nagyobb javulásához vezet.

Próba regisztráció Nemzetközi standard, randomizált, kontrollált vizsgálatok, ISRCTN75092026.

Consort folyamatábra. BMI = testtömeg-index; TDR = teljes étrend-pótlás

Bevezetés

A túlzott zsírbetegség a morbiditás és a halálozás egyik fő kockázati tényezője. az elhízás mértéke olyan mértékű, amely szükséges ahhoz, hogy észrevehetően befolyásolja az elhízás és a kapcsolódó betegségek előfordulását, 4 és arra ösztönzik őket, hogy szűrjék át a betegeket, és támogatást nyújtsanak a fogyáshoz.5 Ennek ellenére az orvosok ritkán nyújtanak ilyen támogatást.6

Jó bizonyítékok mutatják, hogy a közösségi csoportokban a kereskedelmi szolgáltatók által biztosított súlycsökkentő programok hatékonyabbak, mint az alapellátó klinikusok által végzett rutinmenedzsment. 789 Ezenkívül az ilyen programok költséghatékonyak és hosszú távon költségmegtakarítások.8 A népesség előnyei ellenére a beutalók csak további 2 kg-ot veszítenek az önsegítő beavatkozásokhoz képest, és az embereknek előnyösek lennének azok a beavatkozások, amelyek nagyobb súlycsökkenéshez vezetnek.10 Az egyik lehetőség a teljes étrend-helyettesítő (TDR) program, amely az alacsony energiatartalmú étrendet magatartási támogatással ötvözi. . A kísérletek szisztematikus áttekintése során megállapítottuk, hogy nagyon alacsony energiatartalmú étrendek 2 és amelyek egészségének előnyös lenne a fogyás, és levélben meghívtuk őket részvételre. Kizártuk azokat az embereket, akik bariatrikus műtéten estek át, vagy akiket ütemezésre terveztek, azokat, akik részt vesznek egy testsúlycsökkentő programban, vagy olyanokat, akiknek ellenjavallata van a TDR-re a protokoll szerint. kutatók részéről a jogosult résztvevők megbeszélést folytattak egy ápolóval a helyi gyakorlatukon.

Véletlenszerűség és maszkolás

Független statisztikus készített egy számítógéppel generált randomizálási listát 1: 1 arányú elosztással, a 2, 4 és 6 véletlenszerűen permutált blokkmérettel rendelkező, véletlenszerűen permutált blokkméretek felhasználásával, az általános gyakorlat és a BMI alapján (≤35 vagy> 35). Miután az ápoló megerősítette a jogosultságot, a résztvevőket beiratták a vizsgálatba, és az allokációt egy online randomizációs program segítségével tárták fel a teljes allokáció elrejtése érdekében. A beavatkozás típusa miatt a résztvevőket, a klinikusokat vagy a kutatók egy részét nem lehetett megvakítani a kezelés elosztására.

Beavatkozások

Arra kértük a klinikusokat, hogy vizsgálják felül a TDR-be randomizált résztvevők gyógyszereit, akik 2-es típusú cukorbetegség vagy magas vérnyomás kezelésében részesültek, vagy a program kezdetén fibrátot szedtek, és egy hónapos ütemezett értékelésen, rutinvizsgálatokon vagy szükség szerint ezután . A klinikusoknak útmutatásokat adtunk erről (lásd a kiegészítő mellékletet). A résztvevők kábítószerében végrehajtott változásokra vonatkozó adatokat utólagos látogatások során gyűjtötték össze, de a kábítószer-változások nem tartoztak a protokollban előre meghatározott eredmények közé. Tervezzük, hogy ezt másodlagos elemzésként jelentjük máshol.

Az összehasonlító számára a résztvevők az egyes praxisok szokásos súlykezelési protokollját követték.14 Arra kértük az ápolókat, hogy 12 hétig kínáljanak programot, a gyakorlatnak megfelelő gyakorisággal (pl. Hetente vagy kéthetente). A résztvevők kaptak egy 47 oldalas füzetet is „Tehát fogyni akarsz. . . véglegesen ”15, amely információkat tartalmaz a célok kitűzéséről, figyelemmel kíséréséről és visszajelzéséről, valamint tanácsokat az ételtípusokról, az adagok ellenőrzéséről és a fizikai tevékenységről.

A résztvevőket nem akadályozták meg abban, hogy más súlykezelő csoportokba vegyenek részt, de a beavatkozási időszakban a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat nem ajánlott fel utalást ezekre a programokra.

Eljárások

Csak a kiinduláskor mértük a magasságot, a kiindulási és a 12 hónapos vérmintákat, az összes többi mérést pedig a kiindulási és a 3., 6. és 12. hónapban. A súly és a testzsír mérésére digitális mérleget (TANITA SC-240; Tanita, Amszterdam, Hollandia) használtunk. A derék kerületét a csípőcsík tetején mértük, és a vérnyomást három példányban mértük automatizált vérnyomásmérővel és a résztvevők ülésével, az utolsó két leolvasás átlagának rögzítésével. Az életminőséget két műszerrel rögzítettük: az EQ-5D, valamint az elhízás és a fogyás életminősége (OWL-QOL). 1617 Az éhomi vérmintákat a vércukor, az inzulin és a triglicerid szint és a koleszterin frakciók mérésére gyűjtöttük. A gyakorló személyzet a kiindulási méréseket, a kutatócsoport pedig 3, 6 és 12 hónaposan végezte el. 12 hónap múlva arra kértük a résztvevőket, hogy önállóan jelezzék, ha továbbra is megpróbálták kezelni a testsúlyukat és az általuk alkalmazott módszereket.

Eredmények

Az elsődleges eredmény a testsúly változása volt a kiindulási értékről 12 hónapra. Az előírt másodlagos eredmények a testtömeg változása voltak a kiindulási érték és a három és hat hónap között, a résztvevők aránya legalább 5% és 10% vagy annál nagyobb fogyást ért el a 12. hónapban, valamint a zsírtömeg változása, az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterinszint, a glikált hemoglobin (HbA1c), valamint szisztolés és diasztolés vérnyomás 12 hónapon belül.

Az előírt feltárási eredmények a zsírtömeg és a vérnyomás változásai voltak a három és hat hónapban, a derék kerülete pedig a 3., 6. és 12. hónapban. Megmértük az éhomi trigliceridek, a nagy sűrűségű lipoprotein-koleszterin, a glükóz és az inzulin koncentrációjának változását a kiindulási értéktől a 12 hónapig. A 10 éves kardiovaszkuláris kockázat változásának kiszámításához a HOMA (homeosztatikus modellértékelés) modellt használták az inzulinrezisztencia (HOMA-IR), a β sejtfunkció (HOMA-β), az inzulinérzékenység (HOMA-S) és a QRISK2 mérésére. Az EQ-5D és az OWL-QOL segítségével megmértük az önmagunk által jelentett életminőség változását a kiindulási érték és a 12 hónap között.

A kutatócsoport a program első három hónapjában félig strukturált, nyílt végű kérdezősködés útján rögzítette a résztvevőket telefonon vagy személyesen. Az epekővel kapcsolatos események diagnosztikus késleltetésének lehetővé tétele érdekében hat hónapon belül konkrét kérdéseket tettünk fel az ilyen eseményekkel kapcsolatban. Ezeket a MedDRA 18.1-es verziójával kódoltuk, és a szervrendszer és a preferált kifejezés szintjén mutattuk be. A statisztikai elemzési tervnek megfelelően bemutatjuk azokat az eseményeket, amelyek a résztvevők legalább 2% -ánál fordultak elő, és minden súlyos nemkívánatos eseményt.

Statisztikai analízis

Meghatároztuk, hogy a csoportok között 4 kg súlycsökkenés különbség klinikailag releváns. A közzétett tanulmányok standard eltérésének adatait felhasználva, 90% -os teljesítményt feltételezve kétoldalas 5% -os szignifikanciával és 20% -os veszteséggel a nyomon követéshez, 270 fős mintára volt szükségünk. A másodlagos eredmények többszöri tesztelésének elszámolása 90% -os erőt adott 0,56-os standardizált különbség kimutatására, 5% -os jelentőséggel a másodlagos eredmények szempontjából.

Az adatbázis lezárása előtt a statisztikai elemzési tervet követtük, amelyet a független próbairányító bizottság hagyott jóvá. Egy független vizsgálati statisztikus az SAS 9.4 változatában a PROC MIXED-et használta az elsődleges, másodlagos és feltárási eredmények elemzésére az elemzés kezelésének szándéka segítségével. Lineáris vegyes hatású modelleket használtunk strukturálatlan korrelációs mátrixszal az ismételt mérésekhez, és kiigazítottuk az alapszintű rétegváltozókhoz, a gyakorlatot véletlenszerű hatásként állítottuk be. A bináris eredményekhez analóg logisztikai modelleket használtunk. A kimenetel elemzése előtt értékeltük az alapváltozók és a 12 hónapos követés utáni veszteség közötti kapcsolatot. Az életkor és a szex a nyomon követés elvesztésével járt, így a terv szerint kovariátumokként szerepeltek.

Különböző imputációs módszerekkel értékeltük az eredmények érzékenységét a hiányzó adatokkal szemben; a kiindulási és az utolsó megfigyelés, csak a kitöltők, a többszörös imputáció és a mintakeverék modell, amely véletlenszerűen feltételezi a hiányzások különböző mértékét. Annak felmérésére, hogy a kezelési hatások életkor, nem, BMI, társadalmi-gazdasági állapot (a résztvevő irányítószáma alapján) és gyakorlat szerint különböznek-e, előre meghatározott feltáró alcsoport elemzéseket végeztünk. Statisztikai tervünket követve az inferenciális statisztikák alapján nem hasonlítottuk össze az életminőség változását.

Beteg és nyilvánosság bevonása

Széles körű nyilvános bevonási tevékenységeink kimutatták, hogy az emberek nagy része érdeklődik a súlycsökkentő beavatkozások eredményessége iránt, és örömmel fogadják ezt a fajta kutatást. Egy korábbi vizsgálatban, amely a fogyás támogatására nyújtott oportunisztikus ajánlatokat tartalmazott, a betegek túlnyomórészt arról számoltak be, hogy ez megfelelő és hasznos volt.5 A nyilvánosság azon tagjait, akik érdeklődésüket fejezték ki kutatásunk iránt, felkérték, hogy tegyék meg véleményüket a tanulmány felépítéséről és a betegek szembenézni az anyagokkal az etikai benyújtás előtt. Két laikus tagja volt a tárgyalás irányító bizottságának. A vizsgálat résztvevőinek lehetőséget kaptak arra, hogy a befejezés után meghallgassák a vizsgálat eredményeit, és laikus összefoglalót és infografikát is rendelkezésre bocsátottak.

Eredmények

A résztvevőket 2016. január 12. és 2016. július 28. között toborozták. A 10 gyakorlatból kiszemelt 286 résztvevőből 278 volt jogosult és véletlenszerűen vagy teljes étrend-helyettesítő (TDR) programba (n = 138), vagy pedig szokásos gondozásba (n = 140) sorolható. A nyomon követés 2017. augusztus 4-én fejeződött be.

A résztvevők átlagos életkora 48 (SD 12) év volt, 61% nő és 88% fehér brit volt. Az átlagos BMI 37,2 (SD 5,4) volt. A felvételkor 23% -uk diagnosztizálta a magas vérnyomást, 15% -uk pedig a cukorbetegséget (1. táblázat). Összességében 138 résztvevőt randomizáltak a TDR csoportba, 140-et pedig a szokásos ellátásba. A randomizálás után négy, illetve két résztvevő visszavonta hozzájárulását adatai felhasználásához. A 12. hónapban 104 (78%) résztvevőt követtünk nyomon a TDR csoportban és 95 (69%) résztvevőt a szokásos gondozási csoportban (1. ábra).

A teljes pótló diéta (TDR) programhoz vagy a szokásos gondozáshoz rendelt résztvevők kiindulási jellemzői. Az értékek átlagértékek (szórások), hacsak másként nem jelezzük

Consort folyamatábra. BMI = testtömeg-index; TDR = teljes étrend-pótlás

Consort folyamatábra. BMI = testtömeg-index; TDR = teljes étrend-pótlás

A protokollban rögzített beavatkozás mellett a testsúly-fenntartó szakaszban (12-24 hét) a TDR csoport 12 résztvevője (9%) döntött úgy, hogy további termékekért vagy támogatásért fizet. A 12 hónapos utánkövetés során a TDR csoport 104 résztvevője és a szokásos gondozási csoport 95 résztvevője nyújtott tájékoztatást a folyamatos súlykontroll gyakorlatokról. Közülük a TDR csoportban 71 (68%) számolt be arról, hogy megpróbál fogyni, 27 (26%) kapcsolatban állt a TDR szolgáltatóval, négyen pedig közösségi fogyókúrás csoportba jártak. A szokásos gondozói csoportban 73 (77%) számolt be arról, hogy megpróbált lefogyni, négy folytatta az ápoló által ajánlott tervet, négyen kapcsolatban álltak egy TDR szolgáltatóval, nyolc pedig részt vett egy közösségi súlycsökkentő csoportban.

Elsődleges eredmény

Súlyváltozás 12 hónap alatt a populáció kezelése céljából. Az értékek az átlagot jelentik (az átlag standard hibája)

A nyomon követés elvesztésének érzékenységi elemzése nem változtatott azon a következtetésen, hogy a TDR program a szokásos ellátásnál nagyobb súlyváltozáshoz vezetett (lásd az S2 kiegészítő táblázatot). A minták keverékének modellezésében (lásd az S1. Kiegészítő ábrát), még ha feltételezzük is, hogy a TDR csoportban vagy a szokásos gondozási csoportban a veszteség rendkívüli mértékű veszteséget mutat, a kezelési különbség több mint 5 kg volt a TDR javára. Továbbá nem volt bizonyíték arra, hogy a súlyra gyakorolt ​​intervenciós hatás nem (P = 0,22), korcsoport (P = 0,85), szocioökonómiai állapot (P = 0,65), BMI (P = 0,09), cukorbetegség állapot (P = 0,42) szerint különbözne ), vagy gyakoroljon (P = 0,22) (lásd az S2 kiegészítő ábrát).

Másodlagos eredmények

A TDR csoport súlypontja minden hónapban nagyobb volt 12 hónap előtt. Három hónap múlva a csoportok közötti korrigált különbség −9,6 kg volt (95% -os konfidenciaintervallum −11,0–8,2 kg; P 2. táblázat

Elsődleges, másodlagos és feltáró eredmények csoportos allokáció szerint

Összefoglaló statisztikákat mutatunk be a kezelés életminőségre gyakorolt ​​hatásának feltáró elemzéséhez. A TDR csoport nagyobb javulást mutatott az EQ-5D és az OWL-QOL pontszámban hat hónap és 12 hónap múlva, mint a szokásos gondozási csoport (2. táblázat).

Mellékhatások

Összességében a mellékhatások mindkét csoportban gyakoriak és enyheek voltak. A TDR csoport hatvankilenc (51%) és a szokásos gondozási csoportban 41 (30%) résztvevő legalább egy nemkívánatos eseményt tapasztalt (Fisher pontos tesztje: P 3. táblázat

A nem kívánt eseményt jelentő, a szokásos ápolás vagy a teljes étrend-helyettesítő (TDR) programba beosztott résztvevők száma (százalékos aránya)

Vita

Azok az emberek, akik elhízottak az elhízottak kezelésére egy teljes étrend-helyettesítő (TDR) programmal a közösségben, súlycsökkenést eredményeztek −7,2 kg-mal (95% konfidenciaintervallum −9,4–4,9 kg) a szokásos ellátásnál egy év alatt, statisztikailag szignifikánsan nagyobb mértékben javult a glükózkontroll, a diasztolés vérnyomás és a triglicerid szint, de más lipidfrakciók nem. A TDR programba randomizált résztvevők közül 73% elveszítette az alaptest súlyának legalább 5% -át, 45% -uk pedig 10% -ot vagy annál többet, szemben a szokásos ellátási csoport résztvevőinek 32% -ával, illetve 15% -kal. Bár a mellékhatások gyakoribbak voltak a TDR csoportban, a két csoport között közepes vagy súlyos események hasonló gyakorisággal fordultak elő.

A tanulmány erősségei és korlátai

Ennek a kísérletnek a finanszírozását nagyrészt a beavatkozás szolgáltatója biztosította. Ez azonban a nyomozó által kezdeményezett vizsgálat volt, a kísérlet ötletével és a kutatócsoport által kidolgozott protokollal, valamint az Országos Egészségügyi Kutatóintézet akkreditált klinikai vizsgálati egysége által önállóan elemzett adatokkal, előzetesen jóváhagyott statisztikai elemzési terv szerint. a független próba irányító bizottságától. Ez egy pragmatikus vizsgálat volt, ahol megbecsültük a beavatkozás nettó hatását, tudván, hogy a beavatkozások megváltoztathatják az ellátás egyéb aspektusait. karonként egyenlően osztották el a társbetegségeket, ezért a gyógyszerek testtömegét befolyásoló kiigazítások valószínűleg hasonlóak lesznek.

Összehasonlítás más vizsgálatokkal

A TDR program 12 heti támogató ülést tartalmazott, amelyet további három havi ülés követett az élelmiszer-helyettesítő termékek használatával együtt, és valószínűleg mind a támogatás, mind az élelmiszer-helyettesítés fontos volt. A nagyon alacsony energiatartalmú diétaprogramok metaanalízisében nagyon alacsony energiatartalmú (Zomer E,

  • Gurusamy K.,
  • Leach R,
  • et al
  • . Súlycsökkenést okozó beavatkozások és a kardiovaszkuláris kockázati tényezőkre gyakorolt ​​hatás: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Obes Rev 2016; 17: 1001 - 11. doi: 10.1111/obr.12433. pmid: 27324830