A vágási pont csökkentése a károsodott éhomi glükóz esetén

Hol vannak a bizonyítékok? Hol van a logika?

David L. Schridge, MD, MPH 12 és
Brett Lorber, MD, MPH 1

1 Sürgősségi Orvosi Központ, Kaliforniai Egyetem Los Angeles-i Orvostudományi Kar, Los Angeles, Kalifornia
2 Orvosi Statisztikai Központ, Egészségtudományi Intézet, Oxford, Anglia

A címzett levelezés és újranyomtatási kérelmek David L. Schridge-hez, az UCLA Sürgősségi Orvosi Központhoz, 924 Westwood Blvd., Suite 300, Los Angeles, CA 90021-2924. E-mail: schrigerucla.edu

Hol vannak a bizonyítékok? Hol van a logika?

Először egy felelősség kizárása, egyikünk sem diabetológus, endokrinológus vagy belgyógyász. Nem nyújtunk krónikus ellátást cukorbetegeknek. A cukorbetegség diagnosztizálásában csak a logikai gondolkodás iránti hajlandóságunk és a meggyőződésünk, hogy az irányelvek és irányelvek célja a betegek kimenetelének optimalizálása. Ebből a szempontból megragad bennünket a Szakértői Bizottság (1) döntése, amely szerint a csökkent éhomi glükóz (IFG) vágási pontját 110-ről 100 mg/dl-re csökkentik. Ebben a kommentárban elmagyarázzuk, miért.

A Szakértői Bizottság jelentésének (1) a Diabetes Care-ben való közzétételével 2003. novemberében az USA-ban az IFG-vel rendelkező 25–74 éves fiatalok száma azonnal megháromszorozódott 10-35 millió emberről (lásd az összes módszert a függelékben). Arra számíthatunk, hogy egy több mint 25 millió embert érintő döntés valamilyen kifejezett modellezésen alapul, amely megállapította az új vágánypont előnyeit. Sajnos a Szakértői Bizottság jelentése nem tartalmaz ilyen elemzést. Valójában a bizottság kijelenti, hogy "még nem ismerjük annak az egyénnek a teljes hasznát vagy teljes költségét, akit bármelyik teszt alapján bármilyen kritérium alapján kijelölnek a cukorbetegség kockázatának" (1). Ezt figyelembe véve a Szakértői Bizottság arra a következtetésre juthatott, hogy "és ezért nincs elegendő bizonyítékunk arra, hogy 25 millió embert újonnan IFG-vel jelöljünk" (1).

Ehelyett a bizottság döntésének kétféle igazolását kínálja: 1) epidemiológiai adatok, amelyek arra utalnak, hogy a 100–109 mg/dl FPG-vel rendelkezők nagyobb kockázatot jelenthetnek a cukorbetegség kialakulásában, mint a 100 mg/dl alatti szint; és 2) az a vágy, hogy az IFG populáció nagyobb homológiával rendelkezzen a csökkent glükóz tolerancia (IGT) populációval szemben. Az első érv kudarcot vall, mivel a nagyobb kockázatnak kitett személyek azonosítása semmiképpen sem biztosítja az egészségük javulását (lehet, hogy nincs hatékony kezelés). A második kudarcot vall, mert nincs biológiai vagy epidemiológiai oka annak, hogy az IFG-nek meg kell egyeznie az IGT-vel. Így a Szakértői Bizottság nem nyújt meggyőző indoklást a vágási pont 100 mg/dl-re történő csökkentésére, mivel nem bizonyítják, hogy az alacsonyabb vágási pont javítja a lakosság egészségét. A bizottság meggyőződése, hogy a kóros glükóz-anyagcsere kezdete 90–110 mg/dl éhgyomri vércukorszinttel kezdődik, élettanilag halott lehet, de ennek nincs jelentősége a közegészségügyi következményekkel járó pontok meghatározásában.

Mi van, ha megpróbáljuk elvégezni azt a fajta hivatalos döntéselemzést, amelyet a Szakértői Bizottságnak el kellett volna végeznie? Egy ilyen elemzés megköveteli, hogy minden döntéshez vezethetõ eredményhez valószínûséget és értéket rendeljünk. Vegyük például fontolóra azt a döntést, hogy 1 dolláros sorsjegyet vásárolunk-e egy olyan lottóhoz, amelyben 100 dollár jegyet adunk el, és egyetlen nyertes 80 dollárt kap. A „vásárlás” választása 0,99 valószínűséggel és mínusz 1 dollár nettó haszonnal, „veszteség” eredménnyel jár, és 0,01 valószínűséggel és 79 dollár nettó haszonnal eredményezi a „nyer” eredményt. Egy kis matematika [(0,99 × −1) + (0,01 × 79) = −0,20) nettó elvárást eredményez a mínusz 20 centes „vásárlás” választására. A „nem vásárol” választásnak egyetlen eredménye van, amelynek valószínűsége 1,0 és nettó haszna nulla dollár. Tehát, ha a jegy megvásárlásáról szóló döntés tisztán gazdasági volt, az ésszerű döntéshozó nem vásárolt jegyet. Ezt az elemzést ki lehetne terjeszteni más értékekre is - a lottón való részvétel izgalma, annak tudata, hogy a lottóból származó bevétel jótékonysági szervezetnek kedvez -, de az elv ugyanaz marad; csak akkor választhat előnyben részesített opciót, ha ismeri mind az egyes eredmények bekövetkezésének valószínűségét, mind az egyes eredmények értékét.

A szakértői bizottság tagjai hasonló választással szembesültek. Csökkentsék-e az IFG vágási pontját 100 mg/dl-re, vagy hagyják 110 mg/dl-re? (Megváltoztathatták volna más értékekre, de ezt a bináris választást az egyszerűség jegyében vesszük figyelembe.) A problémát tovább egyszerűsíthetjük azzal, hogy megjegyezzük, hogy csak 100–109 mg/dl értékű alanyokat érint a változás, mivel minden más alanyokat ugyanúgy kezelnek mindkét elvágási pont alatt. A döntési modellnek két lehetősége van, mindegyiknek két eredménye van (1. táblázat).

Gyakorlatilag minden olyan betegnél, akit a vágási pont változása érint, az egyetlen igazolható kezelés az étrend és a testmozgás. Most meg kell fontolnunk, hogy az ilyen alanyok hány százaléka lenne jogosult ilyen kezelésre. Az NHANES III adatok alapján megállapíthatjuk, hogy a 100–109 mg/dl FPG-vel rendelkező 25–75 éves korosztályok ~ 89% -ának van másik indikációja (magas BMI, magas vérnyomás vagy diszlipidémia) az étrend és a testmozgás szempontjából, ezért azonosítani és kezelni anélkül, hogy IFG-vel jelölnék. Így azok közül, akiket újonnan „IFG” -ként jelölnek meg, csak 11% -uknak nincs más indikációja az étrendre és a testmozgásra. Ezek az alanyok valószínűleg hamis pozitívak (a metabolikus szindróma egyéb jeleinek hiányában nem valószínű, hogy valóban problémájuk lenne a glükóz metabolizmusával), és kevésbé valószínű, hogy részesülnének a címkézésből. Az egyéb kockázati tényezőkkel járó 89% csak akkor válik előnyössé, ha az IFG címke hozzáadása a magas vérnyomást, elhízást vagy diszlipidémiát tartalmazó problémalistához növeli az étrend és a testmozgás rendjének betartását. Nem találtunk bizonyítékot arra, hogy igen.

Így, bár lehetetlen pontosan meghatározni az igaz pozitív és hamis pozitív alanyok százalékos arányát, bizonyos bizonyossággal kijelenthetjük, hogy a 100–109 mg/dl tartományba eső FPG-vel rendelkező alanyok csak egy részének van esélye segítségre azzal, hogy IFG-vel rendelkeznek. Ezzel ellentétben az, hogy az alanyok többségének egészségi állapota vagy változatlan marad (mert más okból kapnak diétát és testgyakorlást), vagy a rossz címkézés következtében szenvedni fog. Mivel a semleges vagy káros események gyakrabban fordulnak elő, mint a pozitív események, a pozitív esemény nettó hasznának nagyobbnak kell lennie, mint a káros esemény nettó kárának, ha a mérleg a vágási pont csökkentését támogatja.

Most mérlegelnünk kell az előnyöket és ártalmakat. Egyszerűsíthetjük a problémát azáltal, hogy az egyes stratégiák abszolút egészségügyi eredményei helyett számszerűsítjük az egészségügyi eredmények nettó különbségét a stratégiák között. Más szavakkal, megkísérelhetjük megmérni az 1.1 és 2.1 kimenetelek közötti különbségeket (mi az előnye annak, ha valakinek valóban glükózproblémája van IFG-nek?) És az 1.2 és 2.2 kimenetelek között nincs glükózproblémája IFG-ként?) (1. táblázat).

Az első különbség a korai kezelési beavatkozás hatékonyságától függ. A jobb eredmények elérése érdekében az azonosított alanyoknak olyan beavatkozást kell biztosítani, amely egészségesebbé teszi őket, mint amennyire betegségük előrehaladtával addig jártak volna, amíg FPG-jük> 109 mg/dl volt (ekkor azonosították volna IFG-vel és kezelték őket). . Ehhez két dolognak kell megtörténnie. Először is, a beteg más okok miatt már nem részesülhet a beavatkozásban (ha igen, akkor az a tudat, hogy IFG-vel rendelkezik, nem eredményez új beavatkozást). Másodszor, annak tudatának, hogy „IFG” van, növelnie kell a kezeléshez való ragaszkodást. Bár vannak bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy az étrend és a testmozgás késleltetheti a cukorbetegség kialakulását az IGT-t és IFG-t szenvedő, magas kockázatú betegeknél, nagyon keveset tudunk arról, hogy a kezelés hogyan hat az alacsonyabb kockázatú alanyokra (7–9). Még kevesebbet tudunk arról, hogy az ezzel a korai kezeléssel elért hosszú távú eredmények hogyan viszonyulnak a kezelés elhalasztásával elért eredményekhez, amíg az éhomi glükóz> 110 mg/dl-re nem emelkedik. Semmi sem utal arra, hogy a nettó haszon nagysága nagy lenne. Valószínűleg elég kicsi.

Számszerűsítenünk kell az 1.2 és 2.2 kimenetel közötti értékkülönbséget is. Ezt a különbséget valószínűleg negatívan fogják értékelni, mivel ha azt mondja valakinek, hogy problémája van a glükóz anyagcseréjével, amikor nem, szorongást okoz, növeli az egészségügyi költségeket és komplikációkat okozhat a felesleges kezelés miatt. Nem találtunk kutatást a hamis pozitív esetek miatti kár mértékéről.

Tehát a legnagyobb erőfeszítések ellenére nagyon bizonytalan valószínűségek és nagyon bizonytalan értékelések maradnak az egészségügyi eredményekről. Azt mondhatjuk, hogy az emberek többségének nem segítenek, nem valószínű, hogy a segített kisebbség egészségügyi előnyei nagyok, és hogy sokan pszichológiai vagy fizikai sérülést szenvedhetnek attól, ha „IFG” -nek minősítik őket, amikor más okok miatt már maximális terápiát kap (és ezért nem részesülhet előnyben a címkézésből), vagy nincs problémája a glükóz anyagcseréjével. Nem mondhatjuk teljes bizonyossággal, hogy e szempontok együttes hatása nettó hasznot vagy kárt okoz-e. Amíg nem rendelkezünk ésszerű számokkal ezekhez az értékekhez, tiszta sejtés kijelenteni, hogy mi legyen a vágási pont. Bárki, aki erőteljesen érvel egy adott vágány mellett, a rendelkezésre álló tényeken kívül másra ruházza fel.

Itt van egy ilyen érv. A 100–109 mg/dl FPG-vel rendelkező alanyok többsége motiválható a fogyás és a testmozgás érdekében, hivatkozva e tevékenységek általános előnyeire, és rámutatva az alany esetleges magas vérnyomására, elhízására vagy diszlipidémiájára. Nincs bizonyíték arra, hogy a tudás arról, hogy valaki rendelkezik IFG-vel, növeli a testmozgás és a diéta motivációját, nincs meg. Alternatív megoldásként az IFG címke károsíthatja az alanyot azáltal, hogy rontja az egészségi állapotát és a biztosíthatóságát, valamint szorongást kelt valami miatt, ami soha nem fordulhat elő. Továbbá kevés a bizonyíték arra, hogy e betegek korai felismerése javítani fogja a hosszú távú eredményeket, még azoknál is, akik sikeresen diétáznak és testmozgnak. Tehát az a véleményünk, hogy a 2003-as csökkentési pont nem valószínű, hogy sokat javítana az eredmények javulásában, de biztosan megnöveli az orvosi ellátás költségeit. Attól is tartunk, hogy az IFG-vel rendelkező emberek számának megháromszorozásával a bizottság véletlenül olyan gyakorivá tette az IFG-t, hogy az emberek úgy érzik, hogy mivel mindenkinek van, ez nem lehet olyan fontos, és így figyelmen kívül hagyja az étrendi és testmozgási ajánlásokat.

De csak ezt gondoljuk. Nyilvánvaló, hogy a Szakértői Bizottság mást gondol. A fontos szempont az, hogy a Szakértői Bizottságok ajánlása nem a betegek kimenetelére vonatkozó jó minőségű bizonyítékok logikai elemzésén alapul. Ez nem „bizonyítékokon alapuló”. Sejtés és vélemény. Zavart tükrözi a kutatási célokra létrehozott kategóriák és a klinikai célokra létrehozott kategóriák közötti különbség. A legkellemetlenebb az, hogy az évek óta tartó kutatások és a világ legdrágább egészségügyi rendszerében kezelt betegek milliói ellenére még mindig nem szereztük be az ilyen alapvető döntés meghozatalához szükséges ismereteket. A szakértői bizottság előtt álló legfontosabb kérdés nem az, hogy „mi legyen a vágánypont”, hanem az, hogy „hogyan módosíthatjuk a kutatás finanszírozásának módszereit és a betegek követését, hogy 10 vagy 20 év múlva intelligens döntést hozzunk a kritikus pontról . ” Ha nem válaszolunk erre a kérdésre, soha nem fogunk tudni meghatározni igazolható vágási pontokat, és a betegeket ismételten alávetik a bizottságot véletlenül felölelő szakértők au courant meggyőződésének.

Függelék

Az NHANES III elemzésére használt módszerek

Ezeket az elemzéseket az 1988-tól 1994-ig végzett NHANES III alkalmazásával hajtották végre. Az NHANES III egy országos egészségügyi felmérés, amely magában foglalja a rétegzett, többlépcsős, valószínűség-klaszter mintavétellel kiválasztott alanyok történeti, fizikai és laboratóriumi vizsgálatát. Úgy tervezték, hogy az USA lakosságát reprezentatív adatokat szolgáltasson. Minden elemzést a STATA 7.0 (STATA, College Station, Texas) alkalmazásával hajtottunk végre Harris és mtsai. (10) és Peters et al. (11) .

1. lépés: Meghatároztuk a HbA1c szint eloszlását olyan alanyokban, akiknek éhomi vércukorszintje 100–109,9 mg/dl volt, az NHANES III összes olyan alanyának felhasználásával, akik nem számoltak be cukorbetegségről; 40 és 74 év közöttiek voltak (beleértve); reggeli ülésen vettek mintát; érvényes FPG, 2 órás orális glükóz tolerancia teszt és HbA1c szint volt; és megfelelő súlyozási változóval (WTPFSD6) rendelkezett. Összesen 2853 személy teljesítette ezeket a felvételi kritériumokat, közülük 747-nél az FPG szintje 100–109,9 mg/dl volt. Ezeket az alanyokat HbA1c-szintjük alapján három kategóriába soroltuk:> 7,1%, 6,1–7,1% és 7,1%, 5,63% -nál 6,1–7,1% -os HbA1c-szintet találtak, és 94,3% -nál normális HbA1c-szintet találtak.

2. lépés: Meghatároztuk az USA-ban a 100–109 mg/dl és 110–125 mg/dl FPG-vel rendelkező emberek összes számát az összes olyan NHANES III-ban szenvedő 25–74 éves alany felhasználásával, akik nem jelentették be önállóan a cukorbetegségben szenvedett, és érvényes reggeli munkamenetben volt éhomi glükóz, a WTPFSD6 súlyokkal számolták az egyes alanyok által képviselt alanyok számát. A csoport átlagos BMI-jét a STATA svymean paranccsal határoztuk meg.

A 100–109 mg/dl (beleértve) FPG-vel rendelkező alanyok lehetőségei és eredményei