A vese artériás szűkület szerepe

Manouchehr Saljoughian, PhD
Gyógyszerészeti Tanszék
Alta Bates csúcstalálkozó orvosi központja
Berkeley, Kalifornia

US Pharm. 2015; 40 (8): HS-16-HS-19.

Beszámoltak arról, hogy a renalis artéria szűkület (RAS) a renovascularis magas vérnyomás (RVH) egyik fő oka. Az Egyesült Államokban a magas vérnyomásban szenvedő 50 millió ember 1 és 10% -a között van vagy volt RAS. 1

A RAS nemcsak a hipertónia patogenezisében játszik szerepet, hanem a krónikus veseelégtelenség és a végstádiumú veseelégtelenség (ESRD) egyik fontos okaként is. A RAS leggyakoribb etiológiája az érelmeszesedés, különösen az időseknél. A RAS fokozatosan csökkenti a vesék véráramlását, és végül hatással van a veseműködésre és a vese szerkezetére. 1

Az idős népesség növekedésével, valamint a RAS és az ischaemiás nephropathia lehetőségével a klinikusok noninvazív diagnosztikai eszközöket és hatékony terápiás intézkedéseket keresnek a probléma sikeres megoldására. Ebben a cikkben ennek a rendellenességnek a kórélettanát, annak jeleit és tüneteit, szövődményeit, valamint a veseartéria elzáródásának visszafordítására szolgáló invazív és noninvazív diagnosztikai eljárásokat tárjuk fel. 1

Az RVH prevalenciája valószínűleg alacsonyabb, mint 1% az enyhe magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, de akár 10-40% is lehet az akut, súlyos vagy refrakter hipertóniában szenvedő betegeknél. 1

PATHOPHIOLÓGIA

A RAS-t elsősorban az érelmeszesedés, vagy a veseartériák eltömődése, szűkülete és megkeményedése okozza. Ezekben az esetekben a RAS akkor fejlődik ki, amikor az egyik vagy mindkét veseartér belső falán plakk képződik, ami keményé és keskenyé teszi őket. 2

A vese vérárama három-négyszer nagyobb, mint a más szervekbe történő perfúzió, mivel a glomeruláris szűrést el kell végezni. RAS-ban szenvedő betegeknél a vese véráramlásának elzáródása által okozott krónikus elégtelenség veseelváltozásokhoz vezet, amelyek a tubuláris szövetben kifejezettebbek. Ezek közé tartozik a gyulladás, a fibrózis, a tubulosclerosis és az artériák intrarenalis megvastagodása. 2

RAS-ban szenvedő betegeknél, amikor a renális perfúziós nyomás 70 Hgmm és 85 Hgmm között csökken, az afferens és efferens artériák közötti autoregulációs rendszer nem képes fenntartani a glomeruláris szűrési sebességet (GFR). Ez a GFR csökkenéséhez vezet, de valószínűleg csak akkor figyelhető meg, ha az artériás luminalis szűkülete meghaladja az 50% -ot. 2

Jelenleg nincs hivatalos ajánlás arra vonatkozóan, hogy mikor kell műtéti vagy radiológiai beavatkozást végrehajtani a RAS-ban. Beszámoltak arról, hogy a 90% -nál kisebb nyomás aránya a disztális és a veseartéria szűkületében mért értéknek az aorta nyomáshoz viszonyítva jelentős renin-felszabadulással járt az érintett veséből. Ez hasznos lehet a magas vérnyomáshoz vezető jelentős renovaszkuláris szűkület funkcionális méréseként, és ezáltal az angioplasztika és a sztentelés előnyeinek nagyobb valószínűségének jelzője. 1,2

A RAS másik fő oka a fibromuscularis dysplasia (FMD) - a sejtek rendellenes fejlődése vagy növekedése a vese artéria falain - ami az erek szűkületét okozhatja. 3

JELEK ÉS TÜNETEK

Sok esetben a RAS-nak nincsenek tünetei, amíg súlyosbodik. A RAS jele általában vagy magas vérnyomás, vagy csökkent veseműködés, vagy mindkettő, de a RAS-t gyakran figyelmen kívül hagyják a magas vérnyomás okaként. A RAS-t a magas vérnyomás okának kell tekinteni azoknál az embereknél, akik 50 évnél idősebbek, amikor magas vérnyomásuk alakul ki, vagy jelentősen emelkedik a vérnyomásuk, családjukban nem volt magas vérnyomás, és nem kezelhetők sikeresen legalább három vagy több különböző típusú magas vérnyomású gyógyszer. 4

Fontos tünetek a fokozott vagy csökkent vizelés, ödéma, duzzanat (általában a lábakban, a lábakban vagy a bokákban, ritkábban a kézben vagy az arcban), általános viszketés vagy zsibbadás, hányinger és hányás, valamint izomgörcsök. 4

KOCKÁZATI TÉNYEZŐK

Az érelmeszesedés kockázatának kitett személyek a RAS-t is veszélyeztetik. Az ateroszklerózis okozta RAS kockázati tényezők közé tartozik a magas koleszterinszint; magas vérnyomás; dohányzó; a fizikai aktivitás hiánya; magas zsír-, koleszterin-, nátrium- és cukortartalmú étrend; 45 évnél idősebb férfi nem vagy 55 évnél idősebb nő; valamint a korai szívbetegség családtörténetében. 3

A száj- és körömfájás által okozott RAS kockázati tényezõi nem ismertek, de a száj- és körömfájás leggyakoribb a nõkben és a 25-50 éves korban. 3 A száj- és körömfájás a családban egynél több embert érinthet, jelezve, hogy ezt öröklött gén okozhatja. 3

KOMPLIKÁCIÓK

A RAS-ban szenvedőknél fokozott a kockázata annak a szövődménynek, amely a veseműködés elvesztése vagy az egyéb erekben előforduló ateroszklerózis következménye, például krónikus vesebetegség (CKD), koszorúér-betegség, stroke és perifériás érrendszeri betegségek.

A RAS veseelégtelenséghez vezethet, amelyet ESRD-nek neveznek, és amely vérszűrő kezeléseket (dialízist) vagy veseátültetést igényel, bár ez a kudarc nem gyakori azoknál az embereknél, akik folyamatos RAS-kezelésben részesülnek. 5.

DIAGNÓZIS

A RAS diagnosztizálható a has sztetoszkóppal történő meghallgatásával és képalkotó vizsgálatokkal, amelyeket szakember végez. Amikor a vér átfolyik egy keskeny artérián, néha különleges hangot ad, az úgynevezett a híresztelés. Az orvosok sztetoszkópot helyezhetnek el a has elejére vagy oldalára, hogy meghallgassák ezt a hangot. Ennek a hangnak a hiánya azonban nem zárja ki a RAS lehetőségét.

Bizonyos esetekben RAS-t találtak a szívkoszorúér-angiográfia során a szívproblémák diagnosztizálására. A szívkoszorúér-angiográfia kontrasztanyagot és röntgensugarakat használ annak ábrázolására, hogyan áramlik a vér a szíven. A RAS diagnosztizálásához négy jól ismert képalkotó technika létezik, az alábbiak szerint:

Katéter angiogram: A hagyományos angiográfia egy speciális fajta röntgenvizsgálat, amelynek során a katétert a nagy artériákon keresztül küldik, gyakran az ágyéktól a veseartériáig. Az eljárást radiológus végzi egy járóbeteg-központban vagy kórházban anesztézia nélkül, bár nyugtató adható a szorongás csökkentésére. Ez a technika a katéteren keresztül injektált kontrasztanyagot alkalmaz, így a veseartéria tisztábban jelenik meg a röntgenfelvételen. A katéter angiográfia az arany standard a RAS diagnosztizálásában az előállított kép magas minősége miatt. Ezenkívül a súlyos RAS kezelhető ugyanazon látogatás során. Ez az eljárás invazív és drágább, mint más képalkotó tesztek. 6.

Duplex ultrahangvizsgálat: A duplex ultrahangvizsgálat a hagyományos ultrahang és a Doppler-ultrahang kombinációja, és nem invazív, olcsó eljárás. Az ultrahang olyan érzékelőt használ, amely biztonságos, fájdalommentes hanghullámokat pattog le a szervekről, hogy képet alkosson azok szerkezetéről. A Doppler-ultrahangvizsgálat rögzíti a mozgó tárgyakról, például a vérről visszaverődő hanghullámokat, hogy megmérje sebességüket és az áramlásuk egyéb szempontjait. Ezt az eljárást egy speciális technológus végzi egy járóbeteg-központban vagy kórházban, és egy radiológus értelmezi a képeket. Anesztézia nem szükséges. A képek megmutathatják a veseartéria elzáródását vagy a vér mozgását a közeli artériákon a normálnál alacsonyabb sebességnél. 7

Számított tomográfiai angiográfia (CTA): Ez a technika a számítástechnika és a röntgensugarak kombinációját használja képek előállításához. A fenti technikákhoz hasonlóan nem szükséges érzéstelenítés, a vizsgálatot radiológus és rádiótechnológus végzi egy kórházban. Kontrasztanyagot fecskendeznek a vénába a beteg karjában, hogy jobban lássa az artériák szerkezetét. A beteg egy asztalon fekszik, amely egy alagút alakú eszközbe csúszik, ahol a röntgenfelvételt készítik. A CTA kevésbé invazív és gyorsabb, mint a katéter angiográfia; azonban nem ajánlott gyenge veseműködés esetén a röntgensugárzás veszélye és a nagyobb mennyiségű kontrasztanyag igénye miatt. 8.

Mágneses rezonancia angiográfia (MRA): Ez a technika funkcionális értékelést nyújthat a véráramlásról és a szervek működéséről. Rádióhullámok és mágnesek segítségével röntgensugárzás nélkül készítenek részletes képeket a test belső szerveiről és a lágy szövetekről. Anesztézia nem szükséges, bár könnyű szedáció alkalmazható azok számára, akik félnek a kis terektől. A legtöbb MRA-vizsgálat során a beteg egy asztalon fekszik, amely egy alagút alakú készülékbe csúszik, amelynek egyik végén nyitott vége vagy zárt lehet. A CTA-hoz hasonlóan a kontrasztanyag alkalmazása MRA-val nem ajánlott rossz vesefunkciójú betegek számára. Ennek oka a bőr és más szervek szövődményeinek kockázata, mivel a károsodott vese nem biztos, hogy elég jól eltávolítja a kontrasztanyagot. 9.

KEZELÉS

A RAS kezelésének célja a betegség súlyosbodásának megakadályozása, az RVH kezelése és a veseartériák elzáródásának enyhítése. Ez életmódváltással, gyógyszerekkel és végül műtéttel érhető el.

Ha a RAS nem vezetett RVH-hoz vagy az artéria jelentős elzáródásához, akkor nem biztos, hogy kezelést igényel. Az American Heart Association szerint azt a RAS-t kell kezelni, amely a veseartéria átmérőjének több mint 60% -os csökkenését okozta. Az azonban egyelőre nem világos, hogy az elzáródás milyen mértéke okoz jelentős problémákat. 10.

Életmódváltások

A RAS kezelésének első lépése az életmód megváltoztatása, amely elősegíti az egészséges ereket az egész testben, beleértve a vese artériákat is. A plakkoknak az artériákban történő felhalmozódásának megakadályozására a legjobb módszer a testmozgás, az egészséges testtömeg fenntartása és az egészséges ételek kiválasztása. A dohányzó embereknek abba kell hagyniuk a vesék és más belső szervek védelme érdekében.

Azoknál a RAS-betegeknél, amelyek csökkent veseműködést okoztak, korlátozniuk kell a fehérje, koleszterin, cukor, nátrium és kálium bevitelét a veseelégtelenség progressziójának lassítása érdekében. Ezen ételek bevitelének korlátozása segíthet megelőzni az érelmeszesedést, amely, amint arról már szó volt, RAS-hoz vezethet.

Az Országos vese- és urológiai betegségekkel foglalkozó információs központ két hasznos útmutatóval rendelkezik a honlapján (www.niddk.nih.gov/health-information): Táplálkozás korai krónikus vesebetegség esetén felnőtteknél és Táplálkozás fejlett krónikus vese betegség esetén felnőtteknél.

Gyógyszerek

A vérnyomást csökkentő gyógyszerek két típusa, az ACE-gátlók és az angiotenzin-receptor blokkolók (ARB) hatékonynak bizonyultak a hipertónia és a vesebetegség progressziójának lassításában. Sok embernek azonban kettőnél több gyógyszerre van szüksége a vérnyomás szabályozásához. Szükség lehet tehát vizelethajtóra, béta-blokkolóra, kalciumcsatorna-blokkolóra és más vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre is. Néhány RAS-ban szenvedő beteg a vesére gyakorolt hatása miatt nem szedhet ACE-gátlót vagy ARB-t. Azoknál a RAS-nál szenvedőknél, akiknek ACE-gátlót vagy ARB-t írnak fel, a gyógyszer megkezdésétől számított néhány héten belül ellenőrizni kell a veseműködésüket, és szoros kapcsolatban kell állniuk orvosukkal. 11.

Ezenkívül koleszterinszint-csökkentő gyógyszert is fel lehet írni, amely megakadályozza a plakkok felépülését az artériákban, valamint egy vérhígítót, például aszpirint, amely megkönnyíti a vér áramlását az artériákon keresztül.

Sebészet

A legújabb kutatások azt mutatták, hogy az érelmeszesedés miatti RAS kezelésére szolgáló műtét nem javította az eredményeket a gyógyszeres kezeléshez képest. Azonban műtét ajánlható azoknak a betegeknek, akiknek FMAS vagy RAS által okozott RAS áll fenn, és amelyek gyógyszeres úton nem javulnak. A következő eljárásokat érzéstelenítéssel hajtja végre egy kórházban egy érrendszeri orvos, aki az erek helyreállítására szakosodott. 12.

Angioplasztika és sztentelés: Az angioplasztika egy olyan eljárás, amelynek során katétert helyeznek a veseartériába, általában az ágyékon keresztül, ugyanúgy, mint a katéter angiográfiájában. Ezenkívül az angioplasztikához a katéter végén lévő apró léggömböt felfújva a plakk az artéria falához simulhat. Ezután egy stentet lehet elhelyezni az artéria belsejében, hogy a lepedék lapított és az artéria nyitva maradjon. Az FMD által okozott RAS-ban szenvedő betegek sikeresen kezelhetők kizárólag angioplasztikával, míg a stenteléssel végzett angioplasztika jobb eredményt jelent azok számára, akik ateroszklerózis okozta RAS-ban szenvednek.

Endarterectomia vagy tolatás: Az endarterectomia során a lepedéket kitisztítják az artériából, így a belső bélés sima és tiszta marad. Sönt vagy bypass létrehozásához vénát vagy szintetikus csövet használnak a vese és az aorta összekapcsolására. Ez az új út alternatív útként szolgál a vér áramlásához az elzáródott artéria körül a vesébe. Ezeket az eljárásokat nem hajtják végre olyan gyakran, mint a múltban, mert az eljárás alatt és után is nagy a szövődmények kockázata.