Akit elég vékonynak tartanak az étkezési rendellenességek kezelésében?

Az anorexiának súlyos következményei vannak bármilyen súlynál, de a nehezebb betegek átható, káros megbélyegzéssel néznek szembe

Virginia Sole-Smith

2019. augusztus 5. · 14 perc olvasás

A 30 éves Rose tízéves kora óta anorexia nervosával küzdött. Ez év elején négy hónapot töltött azzal, hogy stabilizálja állapotát egy kaliforniai étkezési rendellenességek központjában. A tartózkodás végére a kezelõcsoportjában mindenki optimista volt abban, hogy folytathatja az elõrehaladást otthon New Yorkban egy részleges kórházi program támogatásával, ahol a betegek otthon élnek, de több órát kapnak. terápiát és felügyelt étkezési napokat.

De most egy hónappal azután, hogy visszatért New Yorkba, és a dolgok nem mennek olyan jól. Amikor Rose ma reggel felébredt, azonnal elájult, mire felállt. "Ugyanez történt tegnap reggel" - mondja nekem. - Tudom, hogy nem folytathatom így. Az avokádó-pirítós ezen szeletéig Rose két héttel ezelőtt abbahagyta a brokkolit, a karfiolt és a paprikát, kivéve, amikor egy programkirándulás alkalmával kihívást kapott fagylalt fogyasztására. De nemcsak az étkezési rendellenessége utasította a tiltott étel elutasítására. "A program dietetikusa két másik ügyfélre mutatott, és azt mondta:" Mindkettő kap két gombócot "- emlékeztet Rose. "Aztán rám mutatott, és azt mondta:" Kapsz egy gyerekgombócot. "A kezelési központ szóvivője a HIPAA előírásokra hivatkozva nem volt hajlandó kommentálni Rose esetének sajátosságait, de azt mondta, hogy minden kliens személyre szabott étkezési tervet kap a táplálkozási igények és terápiás célok. De Rose úgy véli, hogy egy okból azt mondták neki, hogy rendelje meg a kisebb adagot: "Nagyobb testben vagyok, mint mindenki más."

Nem tudom megmondani Rose súlyát vagy ruházatát, mert a konkrét számok megbeszélése kiváltja az evészavaros betegeket. De elég annyit kimondani: nem felel meg a lesoványodott anorexiás beteg várható látványának. Rose azt mondja, hogy „nagynak érezte magát, de valószínűleg átlagos méretű volt” gyermekként, amikor diétázni kezdett; késő tizenéves korában „határozottan kövér volt”. Azóta a súlya az évek során nagy ingadozásokkal ment fel és le, mint a legtöbb evészavarral küzdő ember.

Az anorexia nervosa első diagnosztikai kritériuma az, hogy a beteg annyira korlátozza az energiafogyasztást, hogy elérte „a lényegesen alacsonyabb testsúlyt […], amely kevesebb, mint minimálisan normális”. Ezzel az intézkedéssel Rose soha nem volt képes diagnosztizálni azt a betegséget, amely szerinte több mint 20 éve küzd. Mégis bejelöli a lista minden más négyzetét: Legutóbbi kórházi ápolása előtt ortosztatikus hipotenzió alakult ki, ami gyakran áramszünetet okoz. Egyszer, húszas évei elején, a lépcső tetején elájult az éhségtől, elesett, és agyrázkódást okozott. Újabban hasnyálmirigy-elégtelenség jeleit mutatta - az anorexia összes gyakori orvosi szövődménye. Leginkább Rose tartós és intenzív félelemmel hízik. "Természetesen úgy gondolom, hogy nem kellene két gombócom" - mondja. "Nem is gondolom, hogy nekem kellene a gyerekgombóc."

„Látjuk, hogy a nagyobb testtömegű emberek a tünetekre való tekintettel tünetmentesebbek az étkezési rendellenességek tekintetében, mire belépnek a kezelésbe. "

Kultúraként hajlamosak vagyunk azt gondolni, hogy az étkezési rendellenességek nem fordulnak elő nagyobb testű emberekkel - vagy ha mégis, akkor ezek a betegek nem lehetnek fiziológiailag olyan betegek, mint vékonyabb társaik. Ez nem igaz. "Nem kell lesoványodnod ahhoz, hogy nagyon beteg legyél az étkezési rendellenességeid miatt" - mondja Janell Mensinger, PhD, a Drexel Egyetem biostatisztikájának docense, aki azt tanulmányozza, hogyan lehetne javítani az étkezési rendellenességek kezelését és megelőzését szolgáló programokat.

Mensinger adatai hangsúlyozzák, hogy a testtömeg-index (BMI) nincs különösebben korrelálva a beteg tüneteinek súlyosságával - és ha mégis, akkor a kapcsolat ellentétes azzal, amit várunk. "Azt látjuk, hogy a nagyobb testtömegű emberek a tünetekkel járnak a táplálkozási rendellenességek tekintetében, mire belépnek a kezelésbe, és az alacsonyabb testsúlyú betegeknél" - magyarázza, megjegyezve, hogy ez valószínűleg mind a betegek magasabb súlycsökkentés - kiszámítva úgy, hogy levonják a beteg aktuális súlyát valaha volt legmagasabb súlyáról - és a megbélyegzés, amelyet elsősorban a nagyobb testben való tartózkodásuk során tapasztalnak.

Rose azt mondja, hogy a fagylalt megtagadása az első sztrájkjának számít a kezelési programban, amelyen ösztöndíjjal vett részt, mert nincs magánbiztosítása, és a kezelési központ nem fogadta el a Medicare fedezetét. (Rose miután a táplálkozási rendellenessége miatt korábban kórházba került, rokkantsági státuszt kapott Medicare-re.) Mire találkozunk az avokádó-pirítóssal, még két sztrájkot szedett össze, és a program be nem tartása miatt hivatalosan kizárták. (A központ szóvivője elmondta, hogy nincs olyan „három sztrájk” politikájuk, amely előírná a betegek elbocsátását, de három hasonló eseményt „mintának” tartanak, beszélgetést igényelnek, és „attól függően, hogy mi folyik az ügyféllel, mi akkor azonnal foglalkozzon ezzel. ”)

Bár ambulánsan folytatja a dietetikus munkáját, Rose tudja, hogy szüksége van egy részleges kórházi program napi támogatására. Ennek lehetőségei ma már elég komorak: fogadja el a Medicare-tervén keresztül elérhető alacsonyabb minőségű kezelést, vagy találjon módot arra, hogy több tízezer dollárt fizessen a magánkezelésért. Akárhogy is, Rose-nak aggódnia kell: Vajon a súlya továbbra is meghatározza-e kezelési tapasztalatait?

Az Amerikai Mentális Egészségügyi Intézet szerint az amerikaiak 0,6% -ánál diagnosztizálják az anorexia nervosát életük során. De ha a betegeknek nem kellene megfelelniük a súlykritériumoknak, a kutatók szerint ez a szám jóval magasabb lenne. Az „atípusos anorexia nervosa” felkerült a Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyv ötödik kiadásába az „egyéb meghatározott táplálkozási vagy étkezési rendellenességek” (OSFED) részcsoportjaként 2013-ban, ezzel a népesség megragadásával. Diagnosztikai ellenőrzőlistája tükrözi a klasszikus anorexia nervosaét - kivéve azt az előírást, hogy a beteg testtömeg-indexe szerint alacsony a testsúlya. A korai becslések azt mutatják, hogy az atipikus anorexia közel ötször annyi embert érinthet; egy 2014-es tanulmány megállapította, hogy a vizsgált lakosság 2,8% -ában fordul elő.

Nem meglepő, hogy az atipikus anorexia gyakrabban fordul elő, mint annak híresebb nővérdiagnosztikája: Általában több ember van nagyobb testtömegű testekben, tehát arányosan több esetet is képviselniük kell, szinte bármilyen betegség esetén. De mivel ez csak egy rendellenesség altípus, ezért nem ugyanazokat a kutatási dollárokat kapja, mint az anorexia nervosa, és a kezelés során gyakran kevésbé súlyos állapotként utasítják el. A nagyobb kérdés az, hogy miért használják a klinikusok testtömegüket a betegek ilyen módon történő körvonalazására - különösen akkor, ha ez annak a testméret-torzításnak a megismétlését eredményezi, amellyel megpróbálják segíteni a betegeket a szökésben?

"Ez a súly megbélyegzése" - mondja Deb Burgard, PhD, a kaliforniai Cupertino pszichológusa, aki étkezési rendellenességek kezelésére szakosodott, valamint az Health at Every Size (HAES) mozgalom társalapítója. „Az étkezési rendellenességek területén mindenütt jelen van. Ez szörnyű. És ez mindenféle módon megöli az embereket. ”

Erin Harrop mindezt kézből tudja. A washingtoni egyetem doktori hallgatója, aki a súly megbélyegzésének és az étkezési rendellenességek metszéspontját tanulmányozza, tizenéves éveinek és húszas éveinek nagy részét kórházak és kezelési központok között ugrálva töltötte el olyan súlyos anorexia miatt, amely vese- és szívelégtelenséghez vezetett, mielőtt meggyógyult volna. . Amikor négy évvel később visszaesett, testtömegének 25% -át elvesztette, de még mindig nehezebb volt, mint valaha volt korábbi felvételei során. A fekvőbeteg-tartózkodás alatt Harrop szerint az egyik terapeuta besétált egy vékonyabb betegekkel teli szobába, és azt mondta: „Itt kell lenniük. Nézz magadra. Jól leszel. ”

- Megértem, hogy alulsúlyozottnak napi 5000 kalóriára lehet szüksége az újratápláláshoz és a visszanyeréshez, én pedig nem. De a testsúlyom 30 százalékát is leadtam. Miért nincs szükségem újratáplálásra? "

Első kórházi fekvése során, amikor kisebb súlya volt, „szobáról szobára vittek egy golfkocsin, mert az orvosok úgy gondolták, hogy a szívem túl labilis ahhoz, hogy biztonságosan járhassak” - emlékszik vissza Harrop. "Amikor nagyobb súlyommal kezeltek, ugyanolyan szívbetegségem volt - és arra bíztattak, hogy hetente néhányszor lépjek az edzőterembe."

A terület kutatója, Harrop aggódik amiatt, hogy az ilyen ellátási eltérések hogyan befolyásolják a többi beteg gyógyulási esélyét. "Az anorexia egyik kezelési célja az, hogy a beteget 22-es testtömeg-indexig érjük el" - mondja. "De hogyan értelmezed ezt, ha van olyan beteged, aki 31-es BMI-vel érkezik?" Ha az orvosoknak teljesen figyelmen kívül kell hagyniuk a súlyt, és kezelniük kell egyéb tüneteiket? Vagy meg kell próbálniuk elérni, hogy a betegek elérjék ezt a cél BMI-t, annak ellenére, hogy ez azt a korlátozó gondolkodásmódot erősíti, amelyre a szökéshez szükségük van? "Megértem, hogy alulsúlyozottnak napi 5000 kalóriára lehet szüksége az újratápláláshoz és a visszanyeréshez, én pedig nem" - mondja Rose a fagylaltesetről. - De másrészt a testsúlyom 30% -át is leadtam. Miért nincs szükségem újratáplálásra? "

Néhány evészavar-terapeuta azt állítja, hogy ő igen. "Nem számít, milyen súlyú vagy anorexiával, krónikus korlátozásokkal élve a tested kannibalizálja önmagát" - magyarázza Burgard. „Elvesztette a zsírszövetet, de elvesztette az izom, a csont és az agy anyagát is. Az újratáplálás nem arról szól, hogy mindenkit ugyanolyan közepesen alacsony testtömegre vigyünk. Arról van szó, hogy visszafizeti ezt az adósságot a testének. ”

Burgard évtizedek óta kezeli evészavaros klienseit ezzel a stratégiával, de megközelítése nem mainstream. Az országban a legtöbb evészavar-központ továbbra is szigorú újratáplálási protokollokkal működik az alacsony testsúlyú betegek számára, míg a nagyobb testsúlyú betegek módszertana vadul változik. A Yale Egyetemen az elhízás, a testsúly és az étkezés kutatásának programja (POWER) például egy olyan klinikai kutatási és képzési program, amely az evészavar kezelését tanulmányozza. A weboldalukon futó reklám a potenciális kutatási alanyokat kérdezi: "Érdekel egy ingyenes program a mértéktelen evés és a fogyás érdekében?" Carlos Grilo, PHD, a POWER igazgatója e-mailben megerősítette, hogy a tanulmány (még folyamatban van) foglalkozik mind a mértéktelen evéssel, mind a testsúlyral, de további részleteket nem ajánlott fel. Harropot azonban aggasztja az a következtetés, hogy bármilyen rendezetlen étkezés fogyás útján megoldható. "Óvakodnunk kell attól, hogy kövér betegek esetén bármilyen viselkedést írjunk elő, amelyet a vékony betegek számára kórosnak tekintenek, függetlenül étkezési rendellenességük állapotától" - mondja. „Ezt támasztja alá a kutatás. És csak arról szól, hogy humánus ellátást nyújtson. "

A táplálkozási rendellenesség kutatói a fizikai egészségre gyakorolt hatásuk mellett már régóta tudják, hogy krónikus korlátozásokkal élve az agyad is megváltozhat. "Ezt" éheztetett agynak "hívjuk" - mondja Jennifer Gaudiani, orvos, belgyógyász, aki az étkezési rendellenességek orvosi kezelésére specializálódott Denverben, Colorado. Bizonyos esetekben a kutatások azt mutatják, hogy az éhezett agy szó szerint zsugorodik, elveszíti mind a szürke, mind a fehér anyagot. De az agy méretétől függetlenül Gaudiani azt mondja: „amikor egy személy nem kap rendszeresen megfelelő táplálékot, változásokat tapasztal a koncentrációban, a memóriában, a félelemre adott válaszban és a kognitív rugalmasságban”. Ez az utolsó rész döntő fontosságú: Az agy éhezése merevebbé teszi a gondolkodást. Tehát a megszállott, tolakodó gondolatok, amelyek az étkezési rendellenességek névjegykártyái, még erőteljesebbé válnak. "Ezért van az, hogy a súly helyreállítása elengedhetetlen a korlátozó étkezési rendellenességektől való kilábaláshoz, függetlenül attól, hogy honnan indul a súlya" - mondja Kendrin Sonneville, ScD, RD, a Michigani Egyetem Közegészségügyi Iskolájának adjunktusa. "Tudjuk, hogy azok az emberek, akik megpróbálnak felépülni, miközben megtartják új, alacsonyabb testsúlyukat, nagyobb eséllyel visszaesnek, valószínűleg azért, mert ezek az étellel kapcsolatos rögeszmés gondolatok még mindig olyan hangsúlyosak."

Az éhező agyról sokáig azt gondolták, hogy csak nagyon alacsony testtömegen nyilvánul meg, részben azért, mert az anorexia nervosa vizsgálatára felvett betegek általában alacsony súlyú BMI-vel rendelkeznek. De a kutatók most azzal érvelnek, hogy ez a fajta merev gondolkodás inkább a tapasztalt súlycsökkentés mértékéhez kapcsolódhat, nem pedig a tényleges testsúlyukhoz. Arra összpontosítva, hogy egy ember hány kilót fogyott valaha volt legmagasabb súlyából, könnyen belátható, hogy a nagyobb testsúlyú beteg súlyosabb eset lehet-e, mint az alacsonyabb súlyú: Lehet, hogy nagyobb testben indult és többet fogyott teljes súlya, ezért súlyosabb következményekkel jár, annak ellenére, hogy kevésbé betegnek tűnik.

"Amikor egy személy agya ilyen sokáig korlátozott, sokkal több ételre lesz szüksége, mint az átlagembernek, mert kompenzálnia kell azt az időtartamot, amikor az élelmiszer nem volt könnyen elérhető" - mondja Mensinger. „Ez pedig súlygyarapodást jelent, és ez a felépülés valósága, ha elnyomják a súlyt. De sok központ az ilyen betegeket súlymegőrzési tervbe vonná. ”

A nagyobb testtömegű testvéreknél, akik beszámolnak a rendezetlen étkezési szokásokról, valószínűleg a mértéktelen étkezési rendellenességet (BED) diagnosztizálják, amelyet a DSM 5 úgy definiál, hogy három hónapon keresztül hetente legalább egyszer „kontrollon kívüli” étkezési tapasztalattal rendelkeznek. A legfrissebb adatok szerint a felnőttek 2,6% -ánál diagnosztizálják a BED-et életük során, ez négyszer gyakoribb, mint az anorexia. De a diagnosztikai kritériumok nem tesznek említést arról a korlátozásról, amely gyakran megelőzi az ilyen hajlamokat, és ami torzíthatja annak előfordulási arányát. "Látok olyan betegek egy részét, akik a mértéktelen evést megküzdési módszerként alkalmazzák anélkül, hogy először korlátoznák őket" - magyarázza Sonneville. "De túlnyomó többségük krónikus fogyókúrázók egy nagyobb testben, és akkor teszünk egy ilyen rossz szolgáltatást ezeknek a betegeknek, amikor a diagnózis kritériumaiban még a" korlátozás "szót sem említjük."

Ehelyett az orvosok gyakran gratulálnak az úgynevezett falóknak, ha sikerül lefogyniuk. "Az orvosok azt mondják:" Nos, bármit is csinálsz, az működik! ", Ha egy súlyos beteg mégis lefogy, anélkül, hogy megkérdezné, mit eszik vagy mennyit edz" - mondja Harrop. "Vagy olyan takaró tanácsokat adnak, mint például:" Próbáld félbevágni, amit eszel ", amikor valaki már veszélyesen korlátozhatja." Ezek az orvosok gyakran tévesen támaszkodnak arra, amit Burgard „étkezési rendellenességekkel kapcsolatos sztereotípiákként ír le, miszerint az étvágytalanság, a bulimia és az étkezési rendellenességek kis-, közepes és nagyobb testek helyettesítői”. Tehát egy vékonyabb beteg több időt tölthet be, mint korlátozás és tisztítás, és egy súlyosabb beteg többnyire korlátozhat; mindkettő téves diagnózis lehet.

A kórház sürgősségi helyiségében részmunkaidőben dolgozó szociális munkásként Harrop gyakran értékeli azokat a tizenéveseket, akiknél étkezési rendellenesség tünetei vannak. Az ő feladata, hogy kezelésre irányítsa őket. De a betartandó orvosi kritériumok szerint csak alacsony testtömegű betegek jogosultak a bentlakásos kezelésre. Harrop néha összemoshatja a dolgokat; ha a beteg nem felel meg az alacsony testsúly kritériumainak, de nagyon alacsony táplálékfogyasztást jelent, akkor ezt felhasználja a fekvőbeteg-ellátásra történő beutalás igazolására. "De sokszor úgy érzem, hogy alacsonyabb szintű ellátásra kell irányítanom őket, mint amennyi valóban szolgálni fogja őket" - magyarázza. "Nagyon fáradt vagyok azt mondani ezeknek a gyerekeknek:" Betegebbé kell válnod, mielőtt kezelünk. "