Akut gasztroenteritis kezelése gyermekeknél

DAVID M. BURKHART, MD, Wright Állami Egyetem Orvostudományi Kar, Dayton, Ohio

Am Fam orvos. 1999. december 1.; 60 (9): 2555-2563.

Lásd a kapcsolódó betegtájékoztatót a gyomor-bélgyulladás és a kiszáradás kezeléséről a gyermekeknél, amelyet a cikk szerzője írt.

Kapcsolódó szerkesztőség

Absztrakt
Definíció és okai
Értékelés
A kiszáradás kezelése
A tünetek kezelése
Utolsó megjegyzés
Hivatkozások

Cikk szakaszok

Absztrakt
Definíció és okai
Értékelés
A kiszáradás kezelése
A tünetek kezelése
Utolsó megjegyzés
Hivatkozások

Az akut gastroenteritis gyakori és költséges klinikai probléma a gyermekeknél. Ez nagyrészt önkorlátozott betegség, sok etiológiával. Az akut gastroenteritisben szenvedő gyermek értékelése gondos kórelőzményt és teljes fizikális vizsgálatot igényel, hogy más, hasonló prezentációjú betegségeket feltárjon. Minimális laboratóriumi vizsgálatra van szükség. A kezelés elsősorban támogató, és a kiszáradás megelőzésére vagy kezelésére irányul. Ha lehetséges, az életkornak megfelelő étrendet és folyadékot kell folytatni. Az enyhe vagy mérsékelt dehidráció előnyös megközelítése az orális rehidrációs terápia, amely kereskedelmi célú orális rehidrációs oldatot alkalmaz. A „tiszta folyadékokat” alkalmazó hagyományos megközelítés nem megfelelő. A súlyos dehidráció megköveteli az intravaszkuláris térfogat azonnali helyreállítását intravénás folyadékadagolással, majd orális rehidrációs terápiával. A rehidráció elérésekor azonnal folytatni kell az életkornak megfelelő étrendet. A hányáscsillapító és hasmenés elleni gyógyszerek általában nem javallottak, és hozzájárulhatnak a szövődmények kialakulásához. Az antibiotikumok alkalmazása továbbra is ellentmondásos.

A gyermekkori akut gastroenteritis továbbra is fontos klinikai betegség, amelyet a háziorvosok gyakran tapasztalnak. Az ezzel járó hányás, hasmenés és kiszáradás problémái továbbra is jelentős kockázatot jelentenek a gyermekek számára, és jelentős egészségügyi kiadásokért felelősek.

Az akut gasztroenteritis általános előfordulási gyakoriságának becslése öt évnél fiatalabb gyermekeknél évente 1,3 és 2,3 közötti hasmenés között mozog. Évente több mint 300 amerikai gyermek hal meg ebből a betegségből.1 Csak az Egyesült Államokban a gyomor-bélgyulladás évente több mint 220 000 kórházi felvételt jelent az öt évnél fiatalabb gyermekeknél, vagyis az ebben a korosztályban a kórházi kezelés körülbelül 10 százaléka. A kórházi és járóbeteg-ellátás közvetlen költségei a becslések szerint meghaladják az évi 2 milliárd dollárt. 1, 2

Az elmúlt két évtizedben a gyermekkori akut gastroenteritis világszerte jelentős figyelmet és erőfeszítést igényelt. Különös hangsúlyt kapott az olcsó, könnyen használható orális rehidrációs megoldások kifejlesztése és népszerűsítése a kiszáradás kezelésére, ez a probléma felelős leginkább az e betegségben szenvedő gyermekek morbiditásáért és halálozásáért. Annak ellenére, hogy egyre több bizonyíték támasztja alá az orális rehidrációs oldatok biztonságosságát és hatékonyságát, továbbra sem használják őket megfelelően, és a gasztroenteritis kezelése továbbra is jelentősen eltér a fejlett világban.

A tanulmány eredményei azt sugallják, hogy egyes orvosok nem ismerik az orális rehidrációs terápia jelenlegi szabványait. 3 - 5 Még azok az orvosok sem, akik ismerik ezeket a normákat, nem feltétlenül alkalmazzák az orális rehidrációs terápiát dehidrált gyermekeiknél. 3 - 5 Gyakori kezelési hibák közé tartozik az orális használat rehidratációs oldatok kevés vagy egyáltalán nem dehidrált gyermekeknél, intravénás rehidrációs terápia alkalmazása csak mérsékelt dehidratációjú gyermekeknek, és nem megfelelő módon visszatartják az orális rehidratációs oldatokat vagy egyéb etetést hányásos gyermekeknél.

Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) 1996-ban megfogalmazta és közzétette a gyakorlati paramétert annak érdekében, hogy javítsa az orvosok megértését az akut gasztroenteritis kezelésében a gyermekek kezelésében, és egységesebbé tegye a kezelési megközelítéseket és költségeket az Egyesült Államokban. Az AAP ajánlásai, amelyeket a vonatkozó szakirodalom átfogó áttekintése és értékelése után fogadtak el, három konkrét kérdéssel foglalkoznak: a rehidratálás módszereivel, újratáplálással a rehidratálás alatt és után, valamint hasmenés elleni szerek használatával a tünetek kezelésében.

Definíció és okai

Absztrakt
Definíció és okai
Értékelés
A kiszáradás kezelése
A tünetek kezelése
Utolsó megjegyzés
Hivatkozások

Az akut gastroenteritis egységes meghatározása nem létezik. Az AAP az akut gasztroenteritist „gyors hasmenéses betegségként határozza meg, kísérő tünetekkel vagy tünetekkel, például hányinger, hányás, láz vagy hasi fájdalom nélkül”. 2 A betegség jellemzője a széklet gyakoriságának növekedése a széklet konzisztenciájának megváltoztatásával.

Világszerte a fertőző kórokozók (vírusok, baktériumok és paraziták) jelentik az akut gastroenteritis leggyakoribb okait (1. táblázat). 6, 7 A fejlett világban a fertőző hasmenéses esetek 70-80 százalékáért a vírusok, elsősorban a rotavírusfajok felelősek, a különféle bakteriális kórokozók az esetek további 10-20 százalékát teszik ki, és a parazita organizmusok, például a Giardia fajok az esetek kevesebb, mint 10 százalékát okozzák.8 Ezt az eloszlást az éghajlat és az évszak befolyásolja, amit az rotavírusos esetek drámai növekedése bizonyít az Egyesült Államokban. A téli hónapokban. Ezek a téli rotavírus-fertőzések a gyermekkori gyomor-bélgyulladás kórházi kezelésének több mint 50 százalékát teszik ki. 9 Egyéb tényezők, amelyek növelik a gyermekek akut gyomor-bélgyulladásának kockázatát, magukban foglalják a nappali ellátást és az elszegényedett életkörülményeket, rossz higiénés körülmények között.

Gyermekgyulladásos gasztroenteritis etiológiás szerei az Egyesült Államokban

Rotavírus (leggyakoribb)

Szalmonella (leggyakoribb)

Toxigén Escherichia coli

Shigella (második leggyakoribb)

Yersinia enterocolitica (gyakoribb Európában és Kanadában)

Vérzéses E. coli O157: H7

Clostridium difficile (iatrogén)

Giardia lamblia (leggyakoribb)

Információ: Northrup RS, Flanigan TP. Gastroenteritis. Pediatr Rev 1994; 15: 461–72, és Snyder J, First LR, Smith EI. Az alsó gyomor-bél traktus betegségei: tünetekkel történő megközelítés In: Avery ME, First LR, szerk. Gyermekgyógyászat. 2. kiadás Baltimore: Williams & Wilkins, 1994: 483–97 .

Gyermekgyulladásos gasztroenteritis etiológiás szerei az Egyesült Államokban

Rotavírus (leggyakoribb)

Szalmonella (leggyakoribb)

Toxigén Escherichia coli

Shigella (második leggyakoribb)

Yersinia enterocolitica (gyakoribb Európában és Kanadában)

Vérzéses E. coli O157: H7

Clostridium difficile (iatrogén)

Giardia lamblia (leggyakoribb)

Értékelés

Absztrakt
Definíció és okai
Értékelés
A kiszáradás kezelése
A tünetek kezelése
Utolsó megjegyzés
Hivatkozások

KLINIKAI ÉRTÉKELÉS

Az akut gasztroenteritis tüneteivel járó gyermek értékelése alapos anamnézissel kezdődik, hogy információkat szerezzünk, amelyek más, hasonló prezentációjú betegségekre utalhatnak. A légzőszervi tünetek, például a köhögés, a nehézlégzés vagy a tachypnea jelezhetik az alapul szolgáló tüdőgyulladás jelenlétét. A vizelet gyakorisága, sürgőssége vagy fájdalma a pyelonephritis tünete lehet, a fülfájás az akut középfülgyulladás tünete, a magas láz és a megváltozott mentális állapot pedig agyhártyagyulladás vagy szepszis jele lehet. Az olyan tényezők, mint az elmaradott országokba történő utazás, kezeletlen ivóvíz vagy mosóvízforrásoknak való kitettség, az állatokkal vagy madarakkal való érintkezés, a napközi ellátogatása, a közelmúltbeli antibiotikum-kezelés vagy akár a közelmúltbeli étrendváltozás, a hányás és a hasmenés egyéb, kifejezetten kezelhető okaira utalhatnak.

A történelem második célja a tünetek súlyosságának és a szövődmények, például a kiszáradás kockázatának felmérése. A láz jelenléte vagy hiánya, az orális bevitel mennyisége és típusa, valamint a hányás vagy a széklet gyakorisága és becsült mennyisége fontos szempont, amelyet figyelembe kell venni. A láz növeli az érzéketlen vízveszteséget. A bevitt mennyiséget meghaladó hányás, széklet és vizeletmennyiség mindig jelentős kiszáradáshoz vezet. A széklet jellemzőinek, mint például a vér jelenléte, fel kell hívniuk a figyelmet a gyulladásos bakteriális betegségre, és sokkal agresszívabb munkára és beavatkozásra

A fizikai vizsgálatnak két fő feladata van: a társbetegségek jeleinek felkutatása és a kiszáradás szintjének becslése. Az első cél egy gondos általános vizsgálattal érhető el. A második célt nehezebb elérni. Az elsődleges feladatok a perfúzió megfelelőségének felmérése és annak meghatározása, hogy a kiszáradás elég súlyos-e a hemodinamikai instabilitás kialakulásához. Leghasznosabb lehet a beteg jelenlegi súlyának összehasonlítása a diagram utolsó rögzített súlyával, a beteg ortosztatikus létfontosságú jeleinek felmérése és a beteg közelmúltbeli orális folyadékbevitelének átgondolása.

Klinikai tünetek felhasználhatók a beteg dehidrációjának enyhe, közepes vagy súlyos kategóriába sorolására is (2. táblázat). 2., 11. Vannak bizonyítékok azonban arra vonatkozóan, hogy a hagyományos klinikai tünetek nem mindig megbízhatóak a dehidráció mértékének meghatározásában. Például a kapilláris feltöltési idejét befolyásolhatja a környezeti hőmérséklet.12 Egy tanulmány13 megállapította, hogy csak a perifériás perfúzió, a mély légzés és a csökkent bőr turgor korrelál az enyhe vagy közepes dehidrációval. Egy másik tanulmány14 arról számolt be, hogy az elhúzódó bőrhajlítási idő korrelál a legjobban a kiszáradás mértékével, amelyet megváltozott mentális állapot, beesett szemek és száraz szájnyálkahártya követ. Egy másik tanulmány3 azt találta, hogy a klinikai tünetek alapján a dehidratáció miatt kórházba felvett gyermekek 87 százaléka enyhe vagy egyáltalán nem volt kiszáradt a felvétel és a lemerülés súlyának összehasonlítása alapján (amikor teljesen rehidratáltnak ítélték őket).; Ezen betegek 82 százaléka kapott intravénás rehidrációs terápiát.

A jogtulajdonos nem adott jogot e cikk elektronikus médiában történő reprodukálására. A hiányzó elemről lásd a kiadvány eredeti nyomtatott változatát.

A dehidratáció klinikai tüneteinek pontosságával kapcsolatos kétségek miatt a háziorvosoknak emlékezniük kell arra, hogy a dehidrációs kategóriák csak becslések. A betegek kategóriába sorolásakor az orvosoknak az összes rendelkezésre álló klinikai és történelmi információt fel kell használniuk, nemcsak a fizikai eredményeket.

LABORATÓRIUMI ÉRTÉKELÉS

Korábban számos laboratóriumi vizsgálatot alkalmaztak akut hányással és/vagy hasmenéssel küzdő gyermekek értékelésére. Mivel az orális rehidrációs terápia a dehidráció kezelésének preferált módszerévé vált, a rutin laboratóriumi vizsgálatok már nem szükségesek, bár hasznosak lehetnek egyes betegeknél vagy ha az orális helyettesítő terápia sikertelen.

A magas vizelet fajlagos súlya jelentős dehidrációt jelezhet, ha a kórelőzményben csökken a vizeletmennyiség. A szérumkémiai mérések, mint például az elektrolit, a vér karbamid-nitrogén és a kreatinin szint, a legtöbb betegen nem változtatják meg a kezdeti kezelési megközelítést.

Laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni súlyos dehidratált gyermekeknél és intravénás rehidrációs terápiában részesülő gyermekeknél. Szérum elektrolitszintet kell elérni azoknál a gyermekeknél is, akiknél hypernatremia vagy hypokalemia jelei vannak (3. táblázat), bár bizonyíték van arra, hogy ezek az állapotok, valamint a hyponatremia szövődmények nélkül is megszűnhetnek, ha orális rehidrációs terápiát alkalmaznak.