Akut hasnyálmirigy

Dr. Laurence Knott, Dr. Helen Huins véleményezte | Utoljára szerkesztve: 2016. március 24. | Megfelel a beteg szerkesztési irányelveinek

orvosának

A szakmai referencia cikkeket egészségügyi szakemberek számára tervezték használni. Ezeket az Egyesült Királyság orvosai írják, és kutatási bizonyítékok, az Egyesült Királyság és az Európai irányelvek alapján. Találhatja a Akut hasnyálmirigy cikk hasznosabb, vagy valamelyik másik egészségügyi cikkek.


A COVID-19 járvány szinte minden egészségügyi állapotot érintett. Ezek közül a NICE kiadott egy gyors frissítési iránymutatást. Ez az útmutató gyakran változik. Kérlek látogasd https://www.nice.org.uk/covid-19 hogy a NICE adott-e átmeneti útmutatást ennek a feltételnek a kezelésére vonatkozóan, amely eltérhet az alábbiakban megadottaktól.

Akut hasnyálmirigy

Ebben a cikkben
  • Járványtan
  • Etiológia
  • Bemutatás
  • Vizsgálatok
  • Megkülönböztető diagnózis
  • Társult betegségek
  • Súlyosság és prognosztikai értékelés
  • Menedzsment
  • Bonyodalmak
  • Prognózis
  • Megelőzés

Ez a hasnyálmirigy akut gyulladása, exokrin enzimek felszabadításával, amelyek a szerv autodemésztését okozzák. Lehet, hogy a helyi szövetek és távoli szervek érintettek.

Felkapott cikkek

Nem szabad összetéveszteni a krónikus hasnyálmirigy-gyulladással. Lásd a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás külön cikkét.

Járványtan

  • Az Egyesült Királyságban az akut hasnyálmirigy-gyulladás előfordulása 150 és 420 eset között mozog millió lakosra, és jelenleg növekszik. [1]
  • Jelentős a földrajzi eltérés. Az előfordulás az Egyesült Királyságban és Hollandiában viszonylag alacsony a skandináv országokkal és az USA-val összehasonlítva. [2]
  • Egy horvát tanulmány átlagosan 60 éves korról számolt be, nagyjából azonos nemi megoszlással. [2] A betegségről azonban beszámoltak gyermekeknél: az okok változatosabbak, mint a felnőtteknél, és magukban foglalják a drogokat, traumákat, fertőzéseket, multirendszeri rendellenességeket és epeúti rendellenességeket. [3]

Etiológia

Az epehólyag betegség és a túlzott alkoholfogyasztás az esetek többségét okozza, és tipikusan periductalis nekrózist okoz.

  • Az epekövek az epevezeték blokkolásával hasnyálmirigy-gyulladást okoznak, ami ellennyomást okoz a fő hasnyálmirigy-csatornában.
  • A perilobularis nekrózis ritkábban fordul elő, és általában hipotermiában és durva hipotenzióban szenvedőknél fordul elő.
  • Vérzéses, nekrotikus fekete elszíneződés csak a legsúlyosabb esetekben tapasztalható.

A tanulmányok azt sugallják, hogy a magas prevalenciájú országokban a fő ok az alkohol, míg az alacsony prevalenciájú országokban ez elsősorban az epeúti betegséghez kapcsolódik. [4]

A kevésbé gyakori okok a következők:

  • Sérülés - poszt-endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP), tompa trauma.
  • Vírusos - Coxsackie B, hepatitis és mumpsz (a prodromális hasmenés indikatív).
  • Anyagcsere - hiperlipoproteinaemia, hyperparathyreosis, hipotermia, uraemia, anorexia.
  • Kábítószerek - tiazidok, valproát, azatioprin, L-aszparagináz, kortikoszteroidok (mind ritkák).
  • Rosszindulatú daganat - peri-ampulláris tumor, hasnyálmirigy-karcinóma, a hasnyálmirigy metasztázisai.
  • Ischaemia - zsigeri tromboembólia, hasi érrendszeri műtét, kardiopulmonális bypass.
  • Gyulladásos bélbetegség - az egyik brit tanulmány az akut hasnyálmirigy-gyulladás hétszeres növekedését állapította meg a mesalazint szedő gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél, bár nem ismert, hogy ezt a betegség, a gyógyszer vagy mindkettő kombinációja okozta-e. [5]
  • Egyéb ritkaságok - alfa-1-antitripszin hiány, szklerotizáló cholangitis, duodenum ismétlődés, gyűrűs hasnyálmirigy, vasculitis.

Bemutatás

Tünetek

Óvatosan vegye figyelembe az előzményeket, beleértve az alkoholfogyasztást és a prodromális tüneteket.

  • Leggyakrabban ez súlyos felső hasi fájdalomként jelentkezik, hirtelen jelentkező hányással.
  • A fájdalom az epigastrium bal felső negyedében összpontosul, és behatol a hátába. Esetenként körülveszi a hasat.
  • A fájdalom 72 órán keresztül folyamatosan csökken.

Jelek

  • A hipotermia kizárása érdekében vegye fel a beteg hőmérsékletét; enyhe pyrexia gyakoribb.
  • Keresse meg a hiperlipidémia bizonyítékait.
  • Valószínű tachycardia a beteggel rosszul és dehidratálva.
  • Sárgaság fordulhat elő epeutak köveiben, vagy kisebb mértékben alkohol okozta betegségben, az epe alsó részének kompressziójában vagy hepatitisben szenvedőknél.
  • Epigasztrikus vagy generalizált hasi érzékenység, gyakran merevséggel.
  • A bélhangok általában a korai szakaszban vannak jelen. A bélhangok hiányát okozó paralitikus ileus több mint 4 napig tarthat, és hasznos jelzője a betegség súlyosságának.
  • Súlyos esetekben: durva hipotenzió, pyrexia, tachypnoea, akut ascites, pleura effúziók, a test falának festése a köldök körül (Cullen-jel) vagy a szárak (Gray Turner-jel).
  • A hipoxaemia jellemző az akut hasnyálmirigy-gyulladásra.

Vizsgálatok [6]

  • A szérum amiláz a normális érték három vagy többszörese az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásának hagyományos módja. A lipázszintek azonban érzékenyebbek és specifikusabbak. [1, 7]
  • Az FBC, az U&E, a glükóz és a C-reaktív fehérje (CRP) jelzi a prognózist: [7]
    • A megemelkedett bilirubin és/vagy a szérum aminotranszferáz epekövekre utal.
    • A hypocalcaemia viszonylag gyakori.
  • Sima felálló (ha lehetséges) hasi röntgen:
    • Ez kizár néhány egyéb okot (pl. Bélelzáródás és perforáció), és meszesedést mutathat.
    • A CXR súlyos esetekben egy hemidiaphragma emelkedését, infiltrátumokat ± akut respirációs distressz szindrómát (ARDS) vagy pleurális effúziókat mutathat.
  • A kontrasztjavítással végzett CT-vizsgálat diagnosztikus lehet, ahol a klinikai és biokémiai eredmények egyértelműek a felvételkor. Stabil, enyhe tünetekkel küzdő betegeknél azonban nem kizárólag a felvétel súlyosságának értékelése céljából szabad elvégezni:
    • A Balthazar és mtsai által levezetett CT-súlyossági index (CTSI) széles körben elterjedt az akut hasnyálmirigy-gyulladás CT-leleteinek leírására. Kialakítottak egy módosított indexet, amelyet egyszerűbbnek és pontosabbnak tekintenek. [8]
    • A kontraszt által fokozott CT-vizsgálat képes azonosítani a hasnyálmirigy duzzanatát, a folyadékgyűjtést és a mirigy sűrűségének változását. Az ilyen kritériumok prognosztikai értékkel bírhatnak, és megjósolhatják a műtét szükségességét.
  • Ultrahang:
    • A hasnyálmirigy rosszul látható az esetek 25-50% -ában.
    • Az ultrahang duzzadt hasnyálmirigyet, kitágult közös epeutat és szabad hashártya-folyadékot mutathat.
    • Hasznos az epekövek jelenlétének kimutatása.
    • Az endoszkópos ultrahang biztonságos, minimálisan invazív technika, amely pontosabb, mint a transzabdominális ultrahang, és pontosan kimutathatja az epevezeték köveit és a visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladás egyéb okait.
  • Az MRI felfedheti az akut hasfal ödémát, amely a súlyosság kiegészítő mutatója lehet. [9]
  • A szabad folyadék peritoneális aspirációja bakteriális szennyeződés nélkül a halálozás kockázati tényezője. [10]
  • A laparoszkópia feltárhatja a diagnózist, ahol a gyanú magas, de a vizsgálatok nem meggyőzőek. [11]

Megkülönböztető diagnózis

Az emelt amiláz egyéb okai

  • Veseelégtelenség.
  • Méhen kívüli terhesség.
  • Cukorbetegség során jelentkező acetonsav felszaporodás a szervezetben.
  • Perforált nyombélfekély.
  • Mesenterialis ischaemia/infarktus (de megmutatja a peritonealis aspirátum bakteriális szennyeződését).

A hasonló fájdalom egyéb okai

  • Vékonybél perforáció/elzáródás.
  • Megrepedt vagy boncolt aorta aneurizma.
  • Atipikus szívinfarktus.

Társult betegségek

Súlyosság és prognosztikai értékelés

  • A pontozási rendszerek növelik a prognózis pontosságát.
  • A Glasgow-féle prognosztikai pontszám/Ranson-kritériumok/akut fiziológia és krónikus egészségértékelés II (APACHE II) pontszám felhasználhatja a prognózist, különösen ha a CRP> 150 mg/l mérésével kombinálják.

Glasgow prognosztikai pontszáma

Ranson kritériumai

Jelen van a felvételkor:

  • Kor> 55 év
  • WBC> 15 x 109/l
  • Glükóz> 10 mmol/l
  • Szérum AST> 250 NE/L
  • Szérum LDH> 350 NE/L

Fejlődés az első 48 órában:

A 8 vagy annál magasabb APACHE II pontszám súlyos. [12]

A 2012-ben felülvizsgált atlantai osztályozás lehetővé teszi ezen pontozási rendszerek és a klinikai vizsgálatok összehasonlítását. [13]

  • Az osztályozás két fázist azonosít - korai (az első két héten belüli) és késői (későbbi) fázist.
  • A betegség súlyosságát három szintre osztják: enyhe (komplikációk nélkül), közepesen súlyos (két napnál rövidebb ideig tartó szövődmények, helyi szövődmények és/vagy egyidejűleg kialakuló betegség kiújulása) és súlyos (két napnál tovább tartó szervelégtelenség).
  • A lokális szövődményeket általában a CT detektálja, és ezek lehetnek peripancreaticus folyadékgyűjtés, pseudocysták és nekrózis.
  • A klinikailag nyilvánvaló szervi elégtelenség tüdő-, keringési vagy veseelégtelenséget jelent.

Kritikát fogalmaztak meg arról, hogy a jelenlegi pontozási rendszerek nehézkesek és nehezen értelmezhetők. A prokalcitonint (PCT) és az ágy melletti indexet az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságáról (BISAP) felvetették mint lehetséges jelölteket az egyszerűbb megközelítés keresése érdekében. Tanulmányok kimutatták, hogy az alacsony PCT-szint az akut hasnyálmirigy-gyulladás jobb eredményeivel jár. [14] Egy metaanalízis azt mutatta, hogy Ranson kritériumaihoz és az APACHE II ponthoz képest a BISAP pontszám magasabb specificitást és alacsonyabb érzékenységet mutatott a mortalitás és a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás iránt. További prospektív vizsgálatok indokoltak. [15]