A súlyos akut vesekárosodás esete, amelyet a Canagliflozin súlyosbít egy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegben

1 Orvosi Osztály, Zsidó Általános Kórház, McGill Egyetem, Montreal, Kanada

2 Nefrológiai osztály, Orvosi Osztály, Zsidó Általános Kórház, Montreal, Kanada

3 Felnőttek Kritikus Gondozási Osztálya, Orvostudományi Osztály, Zsidó Általános Kórház, Montreal, Kanada

4 Klinikai Epidemiológiai Központ, Lady Davis Intézet, Zsidó Általános Kórház, Montreal, Kanada

5. Endokrinológiai osztály, Orvosi Osztály, Zsidó Általános Kórház, Montreal, Kanada

Absztrakt

1. Bemutatkozás

A nátrium-glükóz kotransporter-2 (SGLT-2) inhibitorok, köztük a kanagliflozin, az empagliflozin és a dapagliflozin, a legújabb antihiperglikémiás szerek, amelyeket a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére engedélyeztek. Az EMPA-REG vizsgálat [1], majd a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek vesekimenetének ezt követő post hoc elemzése arról számolt be, hogy az empagliflozin csökkentette a szív- és érrendszeri kimenetelt, és lassította a vesebetegség progresszióját [2]. Hasonlóképpen, a CANVAS vizsgálat kimutatta, hogy a kanagliflozinnal kezelt betegeknél kisebb volt a kardiovaszkuláris események és a vese kimenetelének kockázata [3]. A DECLARE-TIMI vizsgálat a dapagliflozin kezelés alkalmazásával járó akut vesekárosodás (AKI) kockázatának csökkenését mutatta [4].

Nemrégiben a CREDENCE-vizsgálat [5] szignifikánsan csökkent vese-kimenetel kockázatát állapította meg, amely a végstádiumú vesebetegség, a kreatininszint megduplázódása, vagy a kardiovaszkuláris vagy vese okai miatt bekövetkezett halál alacsony dózisú kanagliflozin (100 mg) együttes volt naponta) a placebóval összehasonlítva a cukorbetegségben és krónikus albuminurikus vesebetegségben szenvedő betegeknél (a becsült glomeruláris szűrési sebesség a testfelület 30–2, a vizelet albumin [milligramm] –kreatinin [gramm] aránya> 300–5000). Míg ezek a nagy vizsgálatok bebizonyították az SGLT-2 inhibitorok pozitív hatását a veseműködésre, a klinikai vizsgálatok eredményei nem feltétlenül tükrözik a klinikai gyakorlat valóságát. Valójában számos esetjelentés kapcsolta össze az akut vesekárosodást az SGLT-2 inhibitorok alkalmazásával, köztük egy közelmúltbeli jelentés az akut vesekárosodásról biopsziával igazolt akut tubuláris nekrózissal (ATN), amely a dapagliflozin alkalmazásához kapcsolódik [6]. Ennek eredményeként az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) ezen esetek értékelését követően megerősítette a kanagliflozinnal és a dapagliflozinnal összefüggő AKI kockázatára vonatkozó figyelmeztetést [7].

A következő eset az AKI példáját szemlélteti, amelyet súlyosbított vagy potenciálisan okozhat az SGLT-2 inhibitorok alkalmazása olyan betegeknél, akik képtelenek voltak fenntartani a megfelelő hidratációt egy vírusos betegség alatt. Ez az eset hangsúlyozza az orvosok fontosságát, hogy tájékoztassák a betegeket, hogy hagyják abba az SGLT-2 inhibitorok alkalmazását akut betegség esetén.

2. Esetismertetés

Egy 72 éves nőt felvettek az intenzív osztályra AKI és súlyos sokk miatt. Orvostörténete a 2-es típusú cukorbetegséget, az Alzheimer-kórt, a magas vérnyomást, a diszlipidémiát, a gyomor-nyelőcső reflux betegségét és az obstruktív alvási apnoét tartalmazta. A páciensnek nem volt kórelőzményében krónikus vesebetegség.

A kórházba kerülést megelőző három napos időszak alatt a beteg rosszul érezte magát és egyre aluszékonyabb volt, jelentősen csökkent a szájon át történő bevitele és hányt. Tagadta a lázat, az éjszakai izzadást vagy a beteg kapcsolatokat. Nem volt kórtörténetében hasmenés. Gyógyszerei közé tartoztak a valzartán, metoprolol, rozuvasztatin, aszpirin, kanagliflozin, szitagliptin, metformin, degludec inzulin és aszpart, donepezil, citalopram, gabapentin és pantoprazol. A napi egyszer felírt 300 mg kanagliflozint kb. 18 hónappal a bemutatás előtt kezdték meg, és hozzáadták a felsorolt antihiperglikémiás szerekhez. Egyébként a sürgősségi osztályra történő bemutatását megelőző 18 hónap alatt nem változtatták meg a gyógyszerét. Nem használt növényi termékeket vagy egyéb vény nélkül kapható gyógyszereket, és nem fogyasztott alkoholt.

Azonnal megkezdték a vesepótló terápiát. Kezdetben folyamatos veno-vénás hemofiltrációt (CVVH) kapott, majd intermittáló hemodialízissé (IHD) alakult át, amikor hemodinamikailag stabil lett. A beteg anurikus volt, amikor a CVVH-t megkezdték; felvételének harmadik hetében azonban megállapították, hogy a beteg kis mennyiségű vizelettel ürül. Vesefunkciója fokozatosan helyreállt 8 hét IHD után (1. ábra).

A kreatininszintet bemutató grafikon a bemutatás időpontjától az akut vesekárosodás megszűnéséig.

3. Megbeszélés

Az SGLT-2 inhibitorok különböző mechanizmusok révén okozhatják a veseműködés csökkenését, ideértve a túlzott diurézis miatti térfogat-kimerülést, a transzglomeruláris nyomás csökkenését és a megnövekedett disztális tubuláris transzport okozta vese medulláris hypoxiás károsodást [9]. Ezek a hatások tovább erősödnek a volumen kimerülésének és a mögöttes vesekárosodásnak a hátterében [10]. Ezért az SGLT-2 inhibitorok AKI-t indukálhatnak a megnövekedett diurézis okozta prerenalis elégtelenségből, és leírták, hogy az ATN ezen szerek alkalmazásával kiváltott vese hypoxiás károsodástól másodlagosan is előfordul [9, 11].

Az FDA aggályokat vetett fel az SGI-2 inhibitorok használatával összefüggő AKI-val kapcsolatban. Újabban az FDA nemkívánatos események jelentési rendszerének elemzése azt találta, hogy az SGLT-2 gátlókon átesett, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az AKI kockázata szignifikánsan nagyobb volt azokhoz képest, akiket nem kezeltek SGLT-2 gátlókkal [10]. Az SGLT-2 inhibitorok közül a kanagliflozin társult a legnagyobb arányú veseelégtelenséggel. Érdekes módon a veseelégtelenség esetei az SGLT-2 inhibitorokkal négyszer nagyobb valószínűséggel jelentették az angiotenzin konvertáló enzim (ACE) inhibitorok, az angiotenzin II receptor blokkolók (ARB) és a diuretikumok egyidejű alkalmazását, mint azok az esetek, amikor az SGLT-2 inhibitorok más nemkívánatos események [10].

Ebben az esettanulmányban úgy gondoljuk, hogy a kanagliflozin az akut vírusos megbetegedések, a rossz szájon át történő bevitel és a valzartán egyidejű alkalmazása mellett fontos okozó szerepet játszott páciensünk AKI-jában. Sajnos nehéz meghatározni, hogy az AKI-t prerenalis mechanizmus okozta-e, mivel a vizelet nátriumszintjét nem sikerült bemutatni. A mikroszkópos vizeletanalízis azonban sok szemcsés öntözést mutatott, ami arra utalt, hogy az AKI-t az ATN okozta. Tudomásunk szerint ez az ATN-től másodlagos AKI-esetjelentés, amely az SGLT-2 inhibitor alkalmazásával társult [6].

Betegnapi gyógyszerek listája. Ábra a Diabetes Canada-tól [8].