Akut hasnyálmirigy

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) a hasnyálmirigy akut gyulladásos betegségének minősül, a peri-hasnyálmirigy szöveteinek és/vagy távoli szervrendszerek változó részvételével.

áttekintés

Kapcsolódó kifejezések:

  • Etanol
  • Bonyodalom
  • Fehérje
  • Gyulladás
  • Hasi fájdalom
  • Hányás
  • Hasnyálmirigy-gyulladás
  • Amiláz
  • Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Akut hasnyálmirigy

Előfordulása

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás gyakori, 100 000 személyévenként 10-50 eset fordul elő. Bár a jelentések az incidencia háromszoros növekedését javasolják az 1970-es évek óta, ez inkább a diagnózis növekedését tükrözi, mintsem a betegség terhének valódi növekedését.

A HIV-ben szenvedő betegeknél gyakrabban fordul elő akut hasnyálmirigy-gyulladás. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás olyan nőknél is gyakoribb, akiknél általában epekő-hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki. A férfiaknál nagyobb az alkohol okozta hasnyálmirigy-gyulladás. Az epekő betegség és az alkoholfogyasztás a pancreatitis eseteinek körülbelül 70-80% -át teszi ki. Az esetek tíz százaléka más diagnosztizálható tényezők miatt következik be, a fennmaradó 10% pedig „idiopátiás”. (Lásd 7–1. Táblázat.)

Akut hasnyálmirigy

ETIOLÓGIA ÉS KOCKÁZATTÉNYEZŐK

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásnak számos oka van, bár a fejlett világban az esetek 75% -a alkohol vagy epekő következménye (78-2. Táblázat). Az alkohol okozta hasnyálmirigy-gyulladás mechanizmusa nem világos. A hasnyálmirigy acináris sejtje képes az alkohol metabolizálására, és az alkohol által közvetített hasnyálmirigy-sérülés elsődleges célpontjának is tűnik. 34 In vitro vizsgálatok azt mutatják, hogy az alkohol csökkenti az izolált acini érzékenységét a koleciszto-kinin által történő zimogén aktiválódásra. Az epekő hasnyálmirigy-gyulladása a hasnyálmirigy-ductalis nyomás átmeneti akut növekedésének következménye, amely egy kis epekő áthaladásával társul az Oddi záróizomán keresztül, olyan betegeknél, akiknek az epe- és hasnyálmirigy-csatornák közös csatornája van. 36 A csatorna valódi elzáródása nem gyakori, és a betegek körülbelül 90% -ánál epeköveket találnak a székletben, ami inkább a kő áthaladását, mint akadályozó mechanizmust vonja maga után a kialakuló hasnyálmirigy-gyulladás okaként. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás etiológiájában érintett gyógyszerek listája hosszú; néhány kiemelkedőbb asszociációt a 78-2. táblázat mutatja .

Genetikai tényezők társultak az akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásához. A szekréciós tripszininhibitor (SPINK1) génjének polimorfizmusa az akut hasnyálmirigy-gyulladás fokozott kockázatával jár együtt, 38 valamint a cisztás fibrózis transzmembrán vezetőképesség-szabályozó (CFTR) gén mutációi. A tumor nekrózis faktor-α (TNF-α) és a hősokk-fehérje 70 génjeinek polimorfizmusai szintén összefüggenek az akut pancreatitis fokozott kockázatával, 40 bár az összefüggés kevésbé egyértelmű.

Akut hasnyálmirigy

Meghatározás

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás általában enyhe, önmagában korlátozott rendellenességként jelentkezik, de a betegek 20-25% -ában súlyos szisztémás megnyilvánulások alakulhatnak ki, amelyek szepszist, sokkot és multiorganikus diszfunkció szindrómát eredményezhetnek. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás eseteinek többsége epekövekkel és alkohollal való visszaéléshez kapcsolódik, de az ok és a patogenezis közötti kapcsolat továbbra sem ismert.

Úgy tűnik, hogy a test legaktívabb fehérjeszintetizáló sejtje, az acináris sejt diszfunkciója felelős a gazdaszervezet beindításáért, amely helyi ödémához, vérzéshez vagy nekrózishoz vezethet, a gyulladásos mediátorok későbbi felszabadulásával a peritonealis térbe és keringés. Az acináris sejtek általában emésztési és lizoszomális enzimeket választanak ki és vakuollákba csomagolják; ezek az enzimek végül zymogén granulátumokká, illetve lizoszómákká érlelődnek. A fúzió a luminalis felületen megy végbe, lehetővé téve az enzim prekurzorok felszabadulását az exocitózis néven ismert folyamatban. Kísérleti vizsgálatok megállapították, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladásban a luminalis enzimszekréció csökken, míg a szintézis továbbra is normális. Feltételezik, hogy a klinikai folyamat az epe refluxjának vagy a hasnyálmirigy duktális fájának septum kompressziójának eredménye.

A tripszin proteolitikus enzim intra-acináris aktiválása prekurzor-tripszinogénjétől hozzájárul az akut hasnyálmirigy-gyulladás kiváltásához. A tripszin intracelluláris aktiválása más proteolitikus enzimek, például az elasztáz és a foszfolipáz A2 aktív formájává történő átalakulásához vezet, ami a hasnyálmirigy autodemészti károsodását okozza. Enyhe esetekben az akut hasnyálmirigy-gyulladás feltételezhető, hogy a tripszin intracelluláris α1-antitripszinnel és inaktív tripszinnel kombinálódik. A komplexet a cirkuláló monociták és makrofágok segítségével az α2-makroglobulinba viszik végső fogyasztás céljából. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyos formáiban ez a folyamat túlterhelt, ami szisztémásabb gyulladásos választ eredményez. Az elasztáz felszabadulása a hasnyálmirigy térbe az erek lebomlását és helyi vérzést okozhat; a foszfolipáz A2 felszabadulása lebonthatja a felületaktív anyagot, és ez lehet a tényező, amely az akut tüdőkárosodást okozza. Az olyan közvetítők, mint a kallikreinek, a komplement, a trombin és a kimotripszin szintén felszabadulnak, és modulálják a lokális vagy szisztémás sérülés mértékét, valószínűleg a citokinek és a reaktív oxigén metabolitok komplex kölcsönhatásával.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb okait a 113-1. Táblázat sorolja fel .

Akut hasnyálmirigy

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás dinamikus gyulladásos betegség, amelynek súlyossága az enyhe és önkorlátozótól a súlyos fulmináns betegségig terjed, kiterjedt nekrózissal, szisztémás gyulladással és multiorganikus elégtelenséggel.

A klinikai tünetek, a fizikai vizsgálati eredmények és a diagnosztikai értékelés eredményei változóak és gyakran nem specifikusak akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő kutyáknál és macskáknál.

A megnövekedett morbiditáshoz és mortalitáshoz kapcsolódó javasolt kockázati tényezők közé tartozik az idősebb életkor, az elhízás, a gyomor-bélrendszeri betegségek és az egyidejű endokrinopátiák kutyáknál, valamint az ionizált hipokalcémia a macskáknál. A máj lipidózisával és más egyidejű betegségekkel a macskák súlyosabb betegségei is összefüggenek.

A szérum amiláz és lipáz koncentrációk értékelése nem hasznos kutyák és macskák akut hasnyálmirigy-gyulladásának diagnosztizálásához.

A korai, agresszív intravaszkuláris térfogat újraélesztés és intenzív monitorozás kulcsfontosságú a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára.

A korai enterális táplálkozás és az agresszív fájdalomcsillapítás a terápia fontos szempontjai, míg a megelőző antibiotikus terápia és a műtéti beavatkozás ritkán javallt.

Klinikai és hisztopatológiai konszenzus-definíciók, prognosztikai pontozási rendszerek és egyéb objektív eszközök kidolgozása az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának meghatározásához és rétegzéséhez állatorvosi betegeknél nagyon szükséges.

Akut hasnyálmirigy

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy gyulladása a hasnyálmirigy-enzimek aktiválásával a szerven belül. Ez szöveti pusztuláshoz vezet. A betegeknél klasszikusan fájdalom (94%), hányás (64%) és láz (33%) jelentkezik. Ez gyermekkorban viszonylag ritka diagnózis, és gyakran kimarad. A diagnózis a klinikai tüneteken, a hasnyálmirigy-enzimek háromszorosán és a radiológiai értékelésen alapul. A hasnyálmirigy-gyulladás okai az idiopátiás (27%), a szisztémás betegség (23%), az epeutak betegségei (21%) és a trauma (16%) között mozognak. Az okozó tényezők közé tartoznak a gyógyszerek (szulfaszalazin, azatioprin és valproinsav), fertőzések (vírusos) vagy szisztémás rendellenességek (cisztás fibrózis, hemolitikus urémiás szindróma, diabetes mellitus és Kawasaki-kór).

A beteg történetében kérdezzen a bal felső negyedben (LUQ) fellépő akut hasi fájdalomról, amely a hátsó vagy a jobb felső negyedbe (RUQ) sugárzik, és hányingerrel és hányással jár. Ez lehet lázzal vagy anélkül.

A fizikális vizsgálat során vegye figyelembe a hasi duzzanatot peritoneális jelekkel vagy anélkül, valamint az ascitest. Előfordulhatnak olyan ileus jelei, amelyeknek nincs bélhangja. A köldök vagy a szár körüli elszíneződés hasnyálmirigy-nekrózisra utal (Cullen-jel). Jegyezze fel a pleurális folyadékgyülemhez vagy a tüdőgyulladáshoz kapcsolódó légzési distressz jeleit. Értékelje a keringési állapotot és a perifériás perfúziót, hogy azonosítsa az intravaszkuláris térfogatvesztést a harmadik távolság után. Megjegyzés: purpura vagy vérzés, amely disszeminált intravaszkuláris koagulációra utal.

A hasnyálmirigy-gyulladás laboratóriumi eredményei között szerepel a szérum amiláz- és lipázszint emelkedése. Az átfogó metabolikus panel, beleértve a májfunkciós teszt eredményeit, kóros lehet, ha choledocholithiasis vagy hepatitis van jelen. Súlyos betegség esetén a glükóz növekedhet és a kalciumszint csökkenhet. A fehérvérsejtek (WBC) száma gyakran nő (10 000–25 000 K/μl).

Értékelje a betegség mértékét (1. táblázat). Enyhe betegség esetén figyelje meg a beteget. Biztosítson hidratálást és tüneti kezelést. Kezdje tiszta vagy alacsony zsírtartalmú étrenddel. Erős fájdalom esetén a beteget kórházba kell helyezni. Nagyon súlyos betegség esetén, amely légzési nehézségeket és sokkot is magában foglalhat, vegye fel az intenzív osztályra (ICU).

Biztosítson intravénásan folyadék újraélesztést és javítsa az elektrolit rendellenességeket. Irányítsd a fájdalmat kábítószerekkel. Protonpumpa-gátlóval (1-3 mg/kg IV 24 óránként) megelőzhető a stresszfekély, vagy használjon H2 receptor antagonistát (ranitidin 1 mg/kg intravénásán [IV] 8 óránként).

Fontolja meg az ultrahanggal vagy a hasi számítógépes tomográfiával (CT) történő értékelést, ha fokozott a májfunkciós teszt, vagy sokkos vagy peritonitis fizikai vizsgálati eredményei vannak. Súlyos esetekben oktreotiddal kezelje (1–10 μg/kg/nap, IV. Osztva 12 óránként). Súlyos esetekben használja a nasogastric dekompressziót.

24–72 órán át tartó újbóli értékelés. Ha javul a csökkent amiláz- és lipázszint, fontolja meg a takarmányokat. Ha klinikailag nem javul, és az amiláz és a lipáz szintje megnő, fontolja meg az ultrahang vagy a CT megismétlését, és vegye figyelembe a nasojejunal táplálékokat vagy a teljes parenterális táplálást.

Akut hasnyálmirigy

Kezelés

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás terápiája elsősorban támogató, és azt a multiorganikus diszfunkció súlyossága szabja meg, amely bonyolíthatja a hasnyálmirigy-gyulladást. A vétkes szer visszavonása vagy a mögöttes szisztémás gyulladásos rendellenesség kezelése az ellátás kritikus eleme. A nasogastricus szívást csak tüneti enyhítésre alkalmazzák ileusban vagy súlyos hányásban szenvedő betegeknél. A korai agresszív folyadék újraélesztés a gyulladásos válasz szindróma csökkenésével és a többszörös szervi elégtelenséggel társult.

A korai enterális táplálás (24–72 órán belül) felülmúlja a bélpihenés hagyományos megközelítését. Az enterális táplálkozásról úgy gondolják, hogy fenntartja a bél nyálkahártyájának integritását, csökkentve az enterális flóra transzlokációjának lehetőségét. 2 A bélpihenést csak akkor jelzik, ha a fájdalom folytatódik, vagy komplikáció lép fel.

A meperidin-hidrokloridot általában a fájdalomcsillapításra választják, mert kevésbé szorító hatása van az Oddi záróizomra, mint a morfin. Széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása súlyos, nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél (gyermekkorban ritka) javuló halálozási és morbiditási arányokat eredményez. 37

Akut hasnyálmirigy

Steven D. Waldman, MD, JD, a Pain Review-ban, 2009

Jelek és tünetek

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg betegnek és szorongónak tűnik. A tachycardia és a hypovolemia okozta hipotenzió, valamint az alacsony fokú láz gyakori. A szubkután zsír elszappanosodása az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körülbelül 15% -ánál tapasztalható, csakúgy, mint a tüdő szövődményei, beleértve a pleurális folyadékgyülemeket és a pleuritikus fájdalmat, amelyek veszélyeztethetik a légzést. Diffúz hasi érzékenység peritonealis jelekkel mindig jelen van. A hasnyálmirigy-ödéma miatti hasnyálmirigy-tömeg vagy álciszta érezhető lehet. Vérzés előfordulása esetén periumbilicalis ecchymosis (Cullen-jel) és oldalsó ecchymosis (Turner-jel) lehet jelen. Mindkét megállapítás súlyos nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásra utal, és rossz prognózist jelez. Ha hipokalcémia van, akkor Chvostek vagy Trousseau jelei lehetnek.

Akut hasnyálmirigy

E. Matt Ritter MD, MAJ, USAF, MC, Mark W. Bowyer, MD, DMCC, COL, USAF, MC, a Kritikus gondozás titkai (negyedik kiadás), 2007

8 Mikor kell elvégezni a képalkotó vizsgálatokat?

Ha az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa kétséges, azonnal szükség lehet képalkotásra az akut epigasztrikus fájdalom egyéb okainak kizárására. Egy ismert diagnózis felállításakor a képalkotás késleltetése, különösen a CT-vizsgálat, potenciálisan előnyös. A tünetek megjelenését követő 48–72 órás késés időt hagy a hasnyálmirigy-nekrózis elhatárolására, és a CT-vizsgálat érzékenysége a hasnyálmirigy-nekrózis diagnosztizálására 4 nap múlva megközelíti a 100% -ot. Ezenkívül a CT-kép késleltetése lehetővé teszi a folyadék újraélesztését, és ezáltal potenciálisan csökkenti a kontraszt által kiváltott veseelégtelenség valószínűségét. Anekdotikus jelentések vannak a korai hasnyálmirigy-nekrózis súlyosbodásáról is, amikor a pásztázást a betegség első 24 órájában kapták.

Clancy TE, Benoit EP, Ashley SW: Az akut pancreatitis jelenlegi kezelése. J Gastrointest Surg 9: 440–452, 2005.

Akut hasnyálmirigy

Henrique J. Fernandez, MD, Jamie S. Barkin, MD, MACP, MACG, in GI/Liver Secrets (negyedik kiadás), 2010

Mikor és milyen úton kell elkezdeni a táplálkozási támogatást AP-ban szenvedő betegeknél?