Állítsa le a vérzést: 8 buktató, hogy elkerülje a vérzéscsillapítást

Stop the Bleed, a Fehér Ház által kezdeményezett nemzeti kampány az Egyesült Államokban a közelmúltban bekövetkezett számos aktív lövöldözős eseményre válaszul, jelentős figyelmet és támogatást kapott az elmúlt két évben. Az aktív lövöldözős helyzetek, az iraki és afganisztáni konfliktusokból származó kutatásokkal párosulva segítettek tisztázni, hogy a trauma utáni megelőzhető halál legnagyobb oka a kontrollálatlan belső vagy külső vérzés. A miokardiális infarktus kezelésében régóta mondják, hogy „az idő izom”. Hasonlóan a traumában, most már jobban megértjük, hogy az idő vörösvérsejt, és minden vörösvértest számít a traumabeteg végső túlélésében.

Peter T. Pons, orvos, FACEP

Ennek a felismerésnek a közvetlen eredményeként számos elhanyagolt vérzéscsökkentő technika vált a polgári orvosi oktatási programok fő alkotórészévé, amelyek célja az állampolgári válaszadók, a közbiztonsági személyzet és az összes szintű egészségügyi szolgáltató képzése. Ezek magukban foglalják azokat a technikákat, amelyeket egykor csak a legkülső régiók keretein belül hajtottak végre - például vérző erek bepakolása - és olyan beavatkozásokat, amelyek régóta elkomorultak - nevezetesen, torna alkalmazása.

Noha ezeket a vérzéscsökkentő technikákat nem különösebben nehéz elsajátítani és elsajátítani, számos buktató van ezen beavatkozások végrehajtásával kapcsolatban, amelyek negatívan befolyásolhatják a trauma áldozatának végkimenetelét.

Hosszú évtizedek óta az a hagyományos tanítás, hogy a karikás vagy lábszáras vérzés visszaszorításakor az utoljára választott műtét alkalmazása volt az utolsó választás. Csak abban az esetben kell fontolóra venni a sorkapcsot, ha az összes többi vérzéscsökkentő erőfeszítés nem sikerült. Akkor is nagy vonakodással és óvatossággal alkalmazták aggodalommal a sérült végtag későbbi amputációjának okozására.

Az elmúlt 15 év küzdelme során szerzett tapasztalatok egyértelműen bebizonyították, hogy az ajánlott, kereskedelmi forgalomban kapható tornyok valójában biztonságosan használhatók. Az amerikai hadsereg adatai azt mutatták, hogy a traumák áldozatainak túlélése 9 alkalommal nagyobb, ha a sokkuk kivéreztetése előtt érszorítót alkalmaznak, mint azoknál az áldozatoknál, akik sokkot kapnak. Ezenkívül az adatok azt mutatják, hogy a Tournquet-ek akár 2 órán keresztül is biztonságosan alkalmazhatók egy végtagon, amputációval nem kell foglalkozni. Valójában az amerikai katonaságban nem történt amputáció a torna alkalmazásának közvetlen eredményeként olyan betegeknél, akiknek az alkalmazás ideje legfeljebb 2 óra volt.

Ez az időtartam jóval az Egyesült Államok városi és külvárosi területein kezelt traumás betegek gondozásának időkeretébe esik. Ez azt jelenti, hogy a képzett egyéneknek már nem szabad habozniuk, hogy életveszélyes külső vérzés miatt egy végszorítót alkalmazzanak. A szorítócső már nem lehet az utolsó választás a vérzéscsillapításhoz - ez az első választás.

Amikor egy érszorítót egy végtagra visznek a vérzés ellen, azt elég szorosan kell megtenni ahhoz, hogy teljesen megsemmisítse a disztális impulzust. Ennek célja annak biztosítása, hogy vér ne kerüljön át a csikorgón és a végtagig.

Ennek két fontos oka van. Először is, ha a vér képes a túllépésre, a páciens továbbra is vérzik, ezzel első sorban legyőzve az alkalmazás célját. Másodszor, ha a torna nem elég szoros ahhoz, hogy akadályozza az artériás vér beáramlását, akkor ez valószínűleg a vénás kiáramlás akadályaként szolgál. Ez növeli a rekesz szindróma kialakulásának valószínűségét a végtagban, ami izom- és idegkárosodást okozhat.

Az esetek többségében egyetlen szorítócsavar alkalmazása fogja kontrollálni a vérzést. Vannak azonban esetek, amikor az egyik sűrítőt a lehető legnagyobb mértékben behúzták és meghúzták, de még mindig nem megfelelő a vérzés szabályozásában. Ezek a helyzetek általában akkor fordulnak elő, amikor a seb az alsó végtagon helyezkedik el, és a csuklót a combra helyezték.

A tapasztalatok azt mutatják, hogy egyetlen szorítócsavar nem képes a vérzés szabályozására - vagy a disztális pulzus kiirtására - a nagy, nagyon izmos combokkal rendelkező traumákban vagy elhízottaknál. Ezekben az esetekben nem szabad habozni a második sín alkalmazásával. Helyezze a második reteszt közvetlenül az első retesz fölé és mellé, és szükség szerint húzza meg, amíg a vérzés le nem áll.

Hosszú évtizedek óta az elsősegélynyújtó osztályok azt tanították, hogy valahányszor érszorítót alkalmaznak egy végtagon, 15–20 percenként meg kell lazítani a csuklót, hogy a vér visszatérjen a karba vagy a lábba. Az volt a gondolkodás, hogy ha lehetővé tenné a vér újbóli bejutását a végtagokba, friss oxigén jutna a végtagokhoz, ezáltal jobban elviselné a torlót, és így hosszabb ideig túlélje. Ahogy azonban sejteni lehet, a retesz meglazításának eredménye az, hogy az áldozat újra vérezni kezd.

Az iraki és afganisztáni háború elején az amerikai hadsereg ajánlotta az időszakos lazítás gyakorlatát. De miután a katona majdnem halálát okozta fokozatos kivizsgálás következtében, a katonaság megváltoztatta gyakorlatát. A jelenlegi ajánlás az, hogy a szorítószorító felhúzása és meghúzása után nem szabad lazítani vagy eltávolítani, amíg a vérzés forrása valamilyen más eszközzel nem ellenőrizhető.

Ha nem érhető el kereskedelmi torna, sokan megkísérelnek egy rögtönzött tornacsukát készíteni bármilyen anyaggal. Ezek gyakran olyan anyagokat tartalmaznak, mint az övek, zsinórok, kötelek vagy cipőfűzők. Az a tény, hogy a rögtönzött Tournquettek gyakran nem képesek elérni a vérzésszabályozás kívánt célját, vagy másodlagos szövődményekhez vezetnek.

Például a bőröv övszorítóként történő használata általában sikertelen, mivel a bőr túl merev, és nem lehet megfelelően csavarni és meghúzni a vérzés megállításához. A húrokat, köteleket és cipőfűzőket gyakran elég szorosan meg lehet tenni a vérzés megakadályozására, de ezek általában elég vékonyak és keskenyek. Az összes tömörítést olyan kis területre alkalmazzuk, hogy ezek általában az alapul szolgáló struktúrák, például az idegek károsodását eredményezzék. Végül, sok rögtönzött Tournquet nem lehet annyira meghúzni, hogy akadályozza az artériás véráramlást, és csak vénás Tournetekként szolgál (lásd a fenti 2. számot).

A rögtönzött torna elkészítésének hagyományos tanítása az volt, hogy egy rekeszet (vagy más meglehetősen hajlékony anyagot) körülbelül 2 hüvelyk szélességre tekertek vagy hajtogattak, és valamilyen szélcsavarral meghúzták. A legtöbb kereskedelmi forgalomban kapható sűrített termék, különösen az amerikai hadsereg által ajánlott termékek, legalább 1,5 hüvelyk (vagy szélesebb) szélességűek, és tartalmazzák a csavart. Az áldozat jobban elviseli a széles kötőfékeket, és kevésbé valószínű, hogy károsítja a mögöttes struktúrákat.

A valóságban a szorító rögtönzése megköveteli a megfelelő eljárás és gyakorlat ismeretét a megfelelő időben történő teljesítéshez. Ha nem gyakorolják a torna rögtönzését, vagy nincsenek megfelelő anyagok kéznél, akkor azt javaslom, hogy közvetlen nyomást gyakoroljon a kezeivel (lásd lentebb a 8. számot).

A hemosztatikus géz kereskedelemben kapható termék, amely általában egy géztekercsből áll, amelyet impregnálnak egy vegyülettel, például kaolinnal vagy kitozánnal. Ha egy ilyen termékkel csomagol egy sebet, számos fontos szempontra kell emlékezni.

Nem lehet meglepő, hogy mindezek a vérzéscsökkentő beavatkozások - torna alkalmazása, sebtömörítés és közvetlen nyomás - növelik a beteg kényelmetlenségét és jelentős fájdalmat okoznak. A legfrissebb katonai jelentések olyan katonákról szólnak, akiknek a lábuk nagy részét elvesztette egy robbanás, és szorítót alkalmaztak arra, ami megmaradt a végtagnak. Ezek a katonák gyakran nagyobb fájdalmat jelentenek a torna miatt, mint maga az amputáció.

A páciens fájdalma és kellemetlensége nem riaszthatja el attól, hogy megtegye a vérzésének ellenőrzéséhez szükséges dolgokat. Mondja el a betegnek, hogy tudja, mit fog tenni, fájdalmat fog okozni számukra, de meg kell állítani a vérzést és meg kell menteni a kivérzéstől. Adjon fájdalomcsillapítást a lehető leghamarabb, tekintettel a helyzetre.

Mit tesz, ha a vérzéscsökkentő eszközök nem állnak rendelkezésre, vagy más áldozatoknál használták fel őket? A torna vagy a hemosztatikus géz hiánya nem állíthatja le a vérzés csökkentésére irányuló erőfeszítéseket. Bármilyen felszerelés nélkül is, a vérzés gyakran szabályozható és leállítható.

A sebre gyakorolt közvetlen nyomás két kéz és testtömeg alkalmazásával hatékony módszer a vérzés lassítására vagy teljes leállítására. Hátránya, ha így nevezhetjük, hogy a vérzéscsillapítás ezen módszerének hatékonysága időbe telik. Sok esetben 10 vagy több perc folyamatos nyomás szükséges a véráramlás megfékezéséhez és a vérzés helyén megfelelő alvadék kialakulásához. A legfontosabb, hogy ez idő alatt ne szabaduljon fel a nyomás, hogy lássuk, hatékony-e. A nyomás felengedése lehetővé teszi a vérzés újrakezdését és az addig megszerzett előnyök visszavonását.

Ha a vérzéscsillapító géz nem áll rendelkezésre, akkor a seb csomagolása sima gézzel vagy bármilyen tiszta ruhával is elvégezhető. Mindkettő ugyanolyan hatékony, mint a vérzéscsillapító géz. Az elsődleges különbség az idő. Ellentétben a hemosztatikus gézzel (amelyet közvetlen nyomással kell feltölteni legalább 3 percig), a sima gézzel vagy ruhával csomagolt sebeknél hosszabb ideig kell nyomást tartani.

Amint azt az aktív lövöldözős eseményekből való túlélés javításáról szóló Hartfordi Konszenzus javasolta, senki ne haljon meg kontrollálatlan vérzés következtében. Azok a technikák és beavatkozások, amelyeket évek óta tartó konfliktusként érvényesítettek - és elkerülik a gyakori hibákat és buktatókat az alkalmazásban - mind a képzett szolgáltatóknak, mind az állampolgári válaszadóknak segítséget nyújtanak a vérző áldozatok túlélésének optimalizálásában.

Peter T. Pons, orvos, FACEP professzor emeritus a Colorado Egyetem Orvostudományi Egyetem Sürgősségi Orvostudományi Tanszékén.

Ajánlott források

American College of Surgeons. Állítsa le a vérzést. www.bleedingcontrol.org.

Stratégiák a túlélés fokozására az aktív lövöldözős és szándékos tömeges baleseti eseményekben: Összefoglaló. Bika Am Coll Surg. 2015; 100 (15) Suppl. [Itt érheti el ezt az erőforrást]

Kragh JF, Walters TJ, Baer DG és mtsai. Túlélés vészhelyzeti szorítóval a vérzés megállítására a végtag súlyos traumáiban. Ann Surg. 2009; 249 (1): 1-7.

Kragh JF, Walters TJ, Baer DG és mtsai. A sürgősségi kötegek gyakorlati alkalmazása a végtag súlyos traumáinak vérzésének megakadályozására. J Trauma. 2008; 64 (2 kiegészítés): S38-49.

Bulger EM, Snyder D, Schoelles K és mtsai. Bizonyítékokon alapuló, kórház előtti kórházi útmutató a külső vérzéscsökkentéshez: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp sürgősségi ellátás. 2014; 18 (2): 163-73.

Watters JM, Van PY, Hamilton GJ, Sambasivan C, Differding JA, Schreiber MA. A fejlett vérzéscsillapító kötszerek nem jobbak a géznél, ha tűzveszély esetén kezelik őket. J Trauma. 2011; 70 (6): 1413-9.