Amikor az autizmus spektrum vonásai bonyolítják az étkezési rendellenességek kezelését

Kim McCallum, MD, FAPA, CEDS

Egy anorexiás és osteopeniás fiatalembernek gondjai vannak a barátságok fenntartásával; furcsa modorosságot, monoton beszédet és agresszív kitöréseket mutat be, a gyors fogyás periódusai korlátozó étkezéssel és a tisztogatás időszakaival mutatnak be.

Anorexiával és súlyos alultápláltsággal rendelkező ragyogó tizenéves lány „nem bízik az emberekben”, de nagyon szeret lovakkal lenni; rendetlen étkezési szokásai vannak, és a legtöbb nap ugyanazt a ruhát viseli. Nem megfelelő elvárásoknak ad hangot a kapcsolatokkal kapcsolatban, és szenved a lankadatlan normáktól, amelyeket saját magával és másokkal szemben támaszt. Rugalmas rutinja a napi futás és a kisgyerekre jellemző ételízesítés.

Egy transznemű felnőtt ember, aki mértéktelen étkezési rendellenességgel rendelkezik, aki 3 éves koráig nem beszélt, nagyon gyakori mértéktelen evésről, korlátozott étrendről és az édességek előnyben részesítéséről számol be; figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenessége (ADHD), kóros elhízás, bélbetegség, depresszió, éretlen viselkedés, gyenge társadalmi készségek és agresszív kitörések.

Egy furcsa, főiskolás korú hallgató súlyos alultápláltsággal és az elkerülő, korlátozó étkezési rendellenességgel (ARFID) rendelkezik ADHD-val, rögeszmés-kényszeres betegséggel (OCD) és súlyos szorongással is; nehézségei vannak a kapcsolatokkal, és kerüli az elvárásokat, beleértve a pszichoterápiában való részvételt és az étkezést, a munkát vagy az iskolát.

Mi a közös ezekben az étkezési rendellenességekben szenvedő betegek között is? Mindannyian az autizmus spektrumzavar vonásainak nyilvánulnak meg, ami megnehezítheti klinikai lefolyásukat. Az autizmusról alkotott megértésünk az elmúlt 30 évben jelentősen megváltozott. A DSM-5 (2013) a nonverbális autizmus, a pervazív fejlődési rendellenesség és az Asperger-szindróma alkategóriáit az autizmus spektrumzavar (ASD) egységes diagnózisával helyettesítette. A jelenlegi diagnózis megköveteli:

tartós jelenléte a szociális kommunikáció hiányosságai (azaz a beszéd rendellenes prozódiája és hangneme, a beszéd késése) és a társadalmi interakció többféle kontextusban: a szociális-érzelmi viszonosság hiánya (azaz az érzelmek kisebb mértékű megosztása, kínos beszélgetések), a nonverbális kommunikáció hiánya (azaz rendellenes tekintet, arckifejezés vagy gesztus használata), a kapcsolatok hiányai (azaz a viselkedés beállításának nehézségei) új összefüggésekhez, a közelség fenntartása) és
korlátozott, ismétlődő viselkedés vagy tevékenység, az alábbiak közül legalább kettő megnyilvánul: ismétlődő motoros mozgások, ragaszkodás az egyformasághoz (azaz ugyanazon étel elfogyasztása minden nap, a rutinok rugalmatlan betartása), erősen korlátozott érdekek és hiper- vagy hipo-reaktivitás az érzékszervi bemenetre.

Bár az új ASD-kritériumok kevésbé zavarosak és megbízhatóbbak, a befogadási kritériumok szűkebbek, ami azt eredményezi, hogy néhány jelentős spektrumú tünettel rendelkező beteg nem felel meg az ASD teljes kritériumainak.

Az ASD-ben szenvedők megismerése a tehetségesektől a fogyatékkal élőkig terjed. Valószínűleg képeken vagy mintákon gondolkodnak, nem szavakkal, és jók a részletek. „Szakember” agyuk nincs bekötve arra, hogy szociális legyen. A fogyatékossághoz vezető funkciók közé tartozik a konkrét gondolkodás, a figyelem fenntartásának nehézsége, a lassú váltás és a gyenge központi koherencia, valamint az érzelmek és a viselkedés szabályozásának nehézségei. Szenzoros és táplálkozási problémák, beleértve a válogatós étkezést is, szintén gyakoriak (Mari-Bauset, Zazpe, Mari-Sanchis, Llopis-González és Morales-Suárez-Varela, 2014). A DSM-5 ASD prevalenciája 1/59 az Egyesült Államokban (Baio és mtsai, 2018). Az ASD négyszer gyakrabban fordul elő férfiaknál, de a diagnosztikai eszközök hiányozhatnak néhány klinikailag jelentős esetről a nőknél, részben azért, mert a tünetek eltérően nyilvánulnak meg (Ormond, Brownlow, Garnett, Rynkiewicz és Attwood, 2018). Sok ASD-s egyén beszéde normális vagy normális vagy magas az IQ (az IQ teszt ASD-ben változó). A bélbetegséget, az epilepsziát és az elhízást (Hill, Zuckerman és Fombonne, 2015) gyakrabban észlelik ASD-s tinédzsereknél, mint neurotípusos társaiknál. Az évek során sok verbális tizenévessel és fiatal felnőttel dolgoztam, akik autista vonásaik összefüggésében életveszélyes étkezési rendellenességekkel küzdöttek.

A standardizált értékelésekkel mért ASD tulajdonságok magasabb arányban fordulnak elő azoknál, akik étkezési rendellenességekkel küzdenek, beleértve az étvágytalanságot, az ARFID-et, a bulimia és a mértéktelen étkezési rendellenességeket (Dell'Osso et al., 2018; Gesi et al., 2017; Huke, Turk, Saeidi, Kent és Morgan, 2013). A depresszió, a bipoláris rendellenesség, az ADHD, a fóbiák, a szorongásos rendellenességek és az OCD mind az ASD-ben, mind az étkezési rendellenességekben gyakoriak, ami arra utal, hogy a tünetek némelyike, ha nem az összes mögött, közös agyi áramkörökre utalnak. Például úgy gondolják, hogy a kisagyi utak a társadalmi kommunikációban, a megismerésben, az étkezésben és az érzelmek szabályozásában vesznek részt. Úgy gondolják, hogy a kisagy fontos szerepet játszik az ASD-ben. Az anorexia nervosa, a bulimia nervosa és az ASD-ben szenvedő betegeknél a belső agyi kapcsolat különböző mintázata mutatkozott a kisagyi útvonalakban, mint a kontrollok (Fatemi, 2013; Amianto et al., 2013). Egyre több bizonyíték van az anorexia és az ASD közötti hasonlóságra a károsodott kognitív, szociális és érzelmi feldolgozás tekintetében (Westwood, Stahl, Mandy és Tchanturia, 2016; Westwood, Lawrence, Fleming és Tchanturia, 2016). Az ASD-ben szenvedő serdülők és fiatal felnőttek esetében nagy az öngyilkossági kísérletek kockázata, és jelentősen nagyobb valószínűséggel mutatnak nemi diszforiát. Az ASD tulajdonságainak szűrése segíthet azonosítani a fokozott kockázatnak kitett betegek egy alcsoportját.

Fontos figyelembe venni, hogy az ASD diagnózisa, különösen a magas IQ-val vagy különleges ajándékokkal rendelkező nőknél, kimaradhat. Az anorexiában szenvedő, súlycsökkentett betegeknél észlelt „éhes agy” kognitív változások utánozhatják vagy felerősíthetik az ASD tulajdonságait. A kísérő betegségnek az étkezési rendellenesség megjelenését megelőzően rendelkeznie kell. Az ASD maszkolható a verbális betegeknél, amíg az iskola társadalmi igényei nem okoznak szorongást. Egyeseknél ez később serdülőkorban vagy akár korai felnőttkorban is előfordulhat. Klinikai tapasztalataim szerint, bár a súlyos és tartós betegségben szenvedő betegek többségénél nem diagnosztizálták az ASD-t, sokan beszámoltak a gyermekkorban kialakuló kognitív rugalmatlanságról, a társadalmi elkerülésről/gyenge vagy korlátozott kortárs kapcsolatokról, kényszeres viselkedésről, összehúzott érdekekről és érzékszervi érzékenységről.

Számos hatékony felmérés és szűrési eszköz létezik az ASD kezelésére felnőtteknél (Falkmer, Anderson, Falkmer és Horlin, 2013). Az autizmusdiagnosztikai interjú felülvizsgált (ADI-R), az autizmusdiagnosztikai megfigyelési ütemterv, a második kiadás (ADOS-2) és az autizmusspektrum-mutató (AQ) mind olyan diagnosztikai eszköz, amely standardizált és objektív információkat vált ki a szociális kommunikációs készségekről, a korlátozott érdeklődési körről és az ismétlődő viselkedések. A szociális érzékenységi skála (Constantino & Gruber, 2012) hasznos eszköz az ASD tulajdonságainak szűrésére (Bölte, Westerwald, Holtmann, Freitag és Poustka, 2011). A diagnózis megerősítéséhez teljes interjú és orvosi értékelés szükséges. Az orvosi szűrés általában fizikai vizsgálatot, hallásvédőt, Wood tubusos vizsgálatát foglalja magában a gumós szklerózis jeleire, valamint genetikai teszteket, különös tekintettel a G-sávos kariotípusra, a törékeny X-tesztet vagy a kromoszómás mikroréteget (Volkmar et al., 2014).

Kezelés

Az ellátás beállítása mindig fontos szempont az étkezési zavarokkal küzdő egyének támogatásakor. Az érzelemszabályozás, a társadalmi megismerés és a viselkedésszabályozás hiányosságai különösen nagy kihívást jelenthetnek csoportokban. Az ASD-ben szenvedő betegek akaratlanul megsérthetnek másokat, vagy érzéketlenek lehetnek mások sérülékenységeire vagy nézőpontjaira. Lehet, hogy nem veszik észre, hogy a megjegyzések mikor váltanak ki másokat. Az ASD-ben szenvedők hajlamosak rosszul értelmezni a társadalmi eseményeket, vagy hiányolják a társadalmi javítással kapcsolatos árnyalatokat. Az érzelmi intenzitás és az érzelem gyenge modulációja elsöprő lehet a társaik számára.

A környezeti érzékenység figyelembevétele minimálisra csökkenti a környezeti ingerekre gyakorolt haszontalan reakciók okozta interferenciát. A csoportos étkezés társadalmi stresszt adhat az étkezési expozícióhoz (pl. Társas érintés, mások közelsége, hangok). A csoportos étkezésekkel járó magas izgalom az expozíció elutasításához vezethet. A foglalkozási terápiás beavatkozások, amelyek a rágási és nyelési képességek javítására vagy az étel szájízével kapcsolatos érzékszervi stressz csökkentésére összpontosítanak, segíthetnek a betegek számára az étkezési terv változásainak felkészülésében. Az egészségre, a készségek megszerzésére, a társadalmi normalizálásra és a fokozott rugalmasságra összpontosító étrendi célokat általában könnyebben elfogadják, mint az összes étel elfogadására vonatkozó célokat.

Pszichológiai és magatartási aggodalmak

Az emberek értelmezésével, valamint a verbális és verbális jelek olvasásával járó mentális folyamatok az ASD-ben különböznek. Ezen neurodiverzitás miatt a serdülőkori fejlődés gyakran az elidegenedés ideje. A tizenévesek és a fiatal felnőttek jelentős szorongást tapasztalhatnak a társadalmi elszigeteltség, a zaklatás és az elutasítás kapcsán. Mitől olyan nehéz a kapcsolat? A beszéd robotnak, túl hangosnak tűnhet zene nélkül. Előfordulhat, hogy akaratlanul is bámulnak más embereket, vagy elterelik a tekintetüket olyan módon, amely társadalmi kényelmetlenséget okoz a társaikban. Lehet, hogy frusztrált az elvont gondolkodásmód, és társadalmi konfliktus esetén gyenge problémamegoldást mutatnak. A testhatárok és a fizikai tér érzékelése ütközhet a társadalmi normákkal.

Az ASD korábbi diagnózisával rendelkező betegek családjai gyakran sajátos készségekkel rendelkeznek, és szakértők szeretettük támogatásában. A kezelésben való részvételük rendkívül fontos. Az iskolai történelem jó forrás a terápia speciális igényeinek felmérésében. Mainstreameltek? Milyen módosítások segítették a tanulást és a társadalmi integrációt? Használtak-e számukra beszéd-, foglalkozási vagy alkalmazott viselkedéselemzési (ABA) terápiákat? A tizenéveseknek hasonló stratégiákra lesz szükségük a tanulás támogatásához, ha bentlakásos gondozásban vannak. Fontos, hogy a páciens ismert önszabályozási készségeit és érdekeit beépítsék a kezelési tervbe, hogy motiválják és megerősítsék az új kihívásokkal való szembenézésre irányuló kísérleteket. A különleges érdeklődésre való összpontosítás ideje segíthet a szabadidő és az érzelmek/viselkedésszabályozás strukturálásában. A legtöbb betegnek támogatásra és edzésre van szüksége az asztali szokások, rágás, megfelelő beszélgetés és higiénia körül.

Az ASD-ben és étkezési rendellenességekben szenvedő betegek pszichoterápiája és családi beavatkozásai az alapjellemzőkkel kapcsolatos sajátos kihívásokhoz igazíthatók. A normális beszélgetési készségek hiánya (pl. Beszélgetés megkezdése vagy folytatása) és a társadalmi figyelem fenntartásának problémái megnehezíthetik a tipikus terápiás stratégiákat. Azok a megközelítések, amelyek közvetlenül a szociális és kommunikációs készségek építésére összpontosítanak, valószínűleg sikeresebbek, mint a nyílt végű, leleplező megközelítések. Az egyszerű, konkrét nyelv, különösen akkor, ha a használt szavak vizuális jellegűek és vizuális alátámasztások kísérik, valószínűleg könnyebben értelmezhető, mint az elvont vagy metaforikus nyelv. A terapeuták adott esetben jelzéseket adhatnak, és az ülés során újra összpontosíthatnak. A rövidebb, gyakoribb látogatások javíthatják a memória feldolgozását és csökkenthetik a frusztrációt.

A gyógyszerek az ASD-n alapuló, bizonyítékokon alapuló beavatkozások, amelyeket figyelembe kell venni a figyelemhiány, valamint az érzelem és a viselkedés diszregulációjának megcélzásában is (Volkmar et al., 2014). Az atipikus antipszichotikumok (pl. Aripiprazol és Risperdal) segítenek az ASD-vel kapcsolatos ingerlékenységben és agresszióban. Az atipikus antipszichotikumok és a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (pl. Fluoxetin) csökkenthetik az ismétlődő viselkedést. Stimulánsok és alfa-agonisták, például klonidin és guanfacin javíthatják a figyelmet, az impulzivitást és az alvást.

Tanulságok az ASD kezeléséről az intenzív kezelési beállításokban

Az intenzív bentlakásos, fekvőbeteg vagy részleges kórházi ellátásra gyakran szükség van a testsúly helyreállításához, az orvosilag kompromittáló viselkedés megszakításához vagy a biztonság biztosításához. Alvási nehézségekkel kell számolni, különösen, ha 24 órás gondozásba kerülnek, a rutin és a beállítás megváltozása miatt. A családokat be kell vonni az ellátás előkészítésébe, a kezelési döntésekbe és az ütemezésbe, valamint támogatni kell az átmeneteket. Az öngyilkossági arány magasabb az ASD-ben szenvedő betegeknél (Chen et al., 2017). Fedezze fel a verbális vagy fizikai agresszió korábbi epizódjainak összefüggéseit és kiváltó okait. Biztonsági tervnek kell lennie, és a közösségi szabályokat be kell mutatni minden csoportmunka vagy magasabb szintű ellátás előtt. Hosszabb tájékozódási idő ajánlott. Az egyes csoportok céljainak tisztázása segíthet csökkenteni a szorongást és növelni a hatékony részvételt. A mindennapi tevékenységek, például a szabadidő, étkezés, csoportok és kirándulások túlstimulációhoz vezethetnek. Fontolja meg, hogy egyes csoportokban való részvétel kontraproduktív lehet-e. Fontolja meg az idő tervét számítógéppel vagy privát térhez való hozzáféréssel.

Összegzés

Az ASD-ben szenvedő emberek különböző módon érzékelik, figyelik, emlékeznek, gondolkodnak és értelmezik a világot. A betegség lefolyása és az étkezési rendellenesség kezelésének alapvető elemeire adott válaszok eltérőek lehetnek, amikor az ASD tulajdonságai játékban vannak. A jelentős aktív komorbiditással vagy atipikus válaszokkal rendelkező egyének előnyeit élvezhetik az erősségekre és a speciális igényekre építő megközelítések, amelyek támogatják az alaposabb autista tulajdonságokhoz való egészségesebb alkalmazkodást. Az ASD szűrése segíthet a sikeres kezelések irányításában. A módosított fókuszált tervek tartalmazhatnak gyógyszeres kezelést, kognitív gyakorlási terveket, érzelemszabályozást és szociális készségekkel kapcsolatos stratégiákat.

A szerzőről:

Referenciák:

Amianto, F., D’Agata, F., Lavagnino, L., Caroppo, P., Abbate-Daga, G., Righi, D.… Fassino, S. (2013). Belső kapcsolódási hálózatok a kisagyon belül és azon kívül étkezési rendellenességek esetén. The Cerebellum, 12 (5), 623-631.

Baio, J., Wiggins, L., Christensen, D. L., Maenner, M. J., Daniels, J., Warren, Z.… Dowling, N. F. (2018). Az autizmus spektrum rendellenességének elterjedtsége 8 éves gyermekek körében - Autizmus és fejlődési zavarok megfigyelő hálózata, 11 helyszín, Egyesült Államok, 2014. Morbiditás és mortalitás heti jelentés Felügyeleti összefoglalók, 67 (6), 1-23.

Bölte, S., Westerwald, E., Holtmann, M., Freitag, C., & Poustka, F. (2011). Autista vonások és autizmus spektrum rendellenességek: A szociális kommunikációs készségek folytonosságát feltételező két intézkedés klinikai érvényessége. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41 (1), 66-72.

Chen, M. H., Pan, T. L., Lan, W. H., Hsu, J. W., Huang, K. L., Su, T. P. … Bai, Y.M. (2017). Öngyilkossági kísérletek kockázata serdülők és fiatal felnőttek körében autista spektrum zavarban: Országos longitudinális nyomonkövetési tanulmány. A Journal of Clinical Psychiatry, 78 (9), e1174-e1179.

Constantino, J.N. & Gruber, C.P. (2012). Társadalmi érzékenység skála (2. kiadás). Los Angeles: Nyugati pszichológiai szolgáltatások.

Dell’Osso, L., Carpita, B., Gesi, C., Cremone, I. M., Corsi, M., Massimetti, E.… Maj, M. (2018). A küszöbérték alatti autizmus spektrum rendellenességek étkezési rendellenességekben szenvedő betegeknél. Átfogó pszichiátria, 81, 66-72.

Dingemans, A. E., Danner, U. N., Donker, J. M., Aardoom, J. J., van Meer, F., Tobias, K., van Elburg, A. A. és van Furth, E. F. (2014). A kognitív rehabilitációs terápia hatékonysága súlyos vagy tartós étkezési rendellenességben szenvedő betegeknél: randomizált, kontrollált vizsgálat. Pszichoterápia és pszichoszomatika, 83 (1), 29-36.

Eack, S. M., Greenwald, D. P., Hogarty, S. S., Bahorik, A. L., Litschge, M. Y., Mazefsky, C. A. és Minshew, N. J. (2013). Kognitív javító terápia autizmus spektrum zavarban szenvedő felnőttek számára: 18 hónapos megvalósíthatósági tanulmány eredményei. Journal of Autism and Developmental Disorders, 43 (12), 2866-2877.

Falkmer, T., Anderson, K., Falkmer, M. és Horlin, C. (2013). Diagnosztikai eljárások autizmus spektrum rendellenességekben: Szisztematikus szakirodalmi áttekintés. Európai Gyermek- és Serdülőkori Pszichiátria, 22 (6), 329-340. doi: 10.1007/s00787-013-0375-0.

Fatemi, S.H. (2013). Agyagy és az autizmus. A Cerebellum, 12 (5), 778-779.

Gesi, C., Carmassi, C., Luciano, M., Bossini, L., Ricca, V., Fagiolini, A., Mai, M., & Dell’Osso, L. (2017). Autisztikus tulajdonságok anorexia nervosa, bulimia nervosa vagy mértéktelen étkezési rendellenességben szenvedő betegeknél: kísérleti tanulmány. Európai Pszichiátria, 41, S100.

Hill, A. P., Zuckerman, K. E. és Fombonne, E. (2015). Elhízás és autizmus. Gyermekgyógyászat, 136 (6), 1051-1061.

Huke, V., Turk, J., Saeidi, S., Kent, A., & Morgan, J. F. (2013). Autizmus spektrum rendellenességek étkezési rendellenesség populációkban: Szisztematikus áttekintés. Európai étkezési rendellenességek áttekintése, 21 (5), 345-351.

Mari-Bauset, S., Zazpe, I., Mari-Sanchis, A., Llopis-González, A., & Morales-Suárez-Varela, M. (2014). Élelmezési szelektivitás autizmus spektrum rendellenességekben: Szisztematikus áttekintés. Journal of Child Neurology, 29 (11), 1554–1561.

Okuda, T., Asano, K., Numata, N., Hirano, Y., Yamamoto, T., Tanaka, M.… Nakazato, M. (2017). A kognitív rehabilitációs terápia megvalósíthatósága autizmus spektrum zavarokkal küzdő felnőtteknél: Egycsoportos kísérleti tanulmány. Neuropszichiátriai betegségek és kezelések, 13, 2185-2191.

Ormond, S., Brownlow, C., Garnett, M. S., Rynkiewicz, A., & Attwood, T. (2018). Az autizmus tüneteinek profilozása: A Q-ASC szülői jelentés skálájának feltárása az autizmus nemi különbségeinek rögzítésében. Journal of Autism and Developmental Disorders, 48 (2), 389-403.

Pan, C.Y., Chu, C.H., Tsai, C.L., Sung, M.C., Huang, C.Y. & Ma, W.Y. (2017). A fizikai aktivitás beavatkozásának hatása az autizmus spektrum zavarban szenvedő gyermekek fizikai és kognitív eredményeire. Autizmus, 21. (2), 190-202.

Volkmar, F., Siegel, M., Woodbury-Smith, M., King, B., McCracken, J., State, M., and American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Committee on Quality Issues. (2014). Gyakorlati paraméter az autizmus spektrum zavarban szenvedő gyermekek és serdülők értékelésére és kezelésére. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 53 (2), 237-257.

Westwood, H., Lawrence, V., Fleming, C., & Tchanturia, K. (2016). Barátsági tapasztalatok feltárása anorexia nervosában szenvedő nőknél a betegség kialakulása előtt és után: kvalitatív vizsgálat. PLoS One, 11 (9): e0163528.

Westwood, H., Stahl, D., Mandy, W., & Tchanturia, K. (2016). Az anorexia nervosa és az autizmus spektrum rendellenességek változó profiljai a Wisconsin Card Sorting Test segítségével: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Pszichológiai orvoslás, 46 (9), 1809-1827.