Anorexia és fogyás idős embereknél

John E. Morley, Anorexia és fogyás idős embereknél, A gerontológiai folyóiratok: A sorozat, 58. évfolyam, 2. szám, 2003. február, M131 – M137. Oldal, https://doi.org/10.1093/gerona/58.2.M131

„Semmi félelem nem képes ellenállni az éhségnek, türelem nem viselheti ki, az undor egyszerűen nem létezik ott, ahol az éhség van. Valójában könnyebb szembenézni a gyászsal, a gyalázattal és a lélek pusztulásával, mint az ilyen elhúzódó éhség. " - A sötétség szíve, Joseph Conrad

A nem szándékos súlycsökkenés az idős emberek gyengeségének egyik fő tünete (1–6). Még az idős emberek testtömegének csekély csökkenése is összefügg a halálozással (7). A fehérje-energia alultápláltsága vérszegénységgel, nyomásfekélyekkel, szarkopéniával, csontvesztéssel és csípőtáji törésekkel, csökkenő immunfunkcióval, az oltások elleni immunválasz károsodásával, fertőzésekkel, kognitív károsodással, funkcionális csökkenéssel és rossz életminőséggel jár (8–17). A súlycsökkenés a hosszú távú gondozási létesítményekben egy őrző esemény, amely különösen rossz eredményekkel jár (18, 19). Ennek ellenére az agresszív táplálkozásmenedzsment, ha a fogyás jól megalapozott, gyakran nem jár javuló eredményekkel (20–24). Emiatt fontos, hogy a geriátrusok jobban megértsék az idős emberek súlyvesztését megalapozó kórélettani folyamatokat (25), és fokozzák éberségüket a korai fogyás, valamint az intézet által megfelelő megelőző és egészségfejlesztési intézkedések felderítésére (26, 27).

A Folyóiratok ebben a számában Paquet et al. (28) bemutatják az érzelmi állapot fontosságát az idősek táplálékfelvételében az idősek geriátriai rehabilitációjában. Az étkezéskor bekövetkezett pozitív érzelmek fokozták az étkezés mennyiségét, míg a szorongás, a depresszió és a düh negatív hatással voltak az étel bevitelére. Míg korábban a depresszióról kimutatták, hogy jelentős negatív hatással van az ételbevitelre (29, 30), ez a tanulmány kiterjeszti ezeket a megállapításokat annak bemutatására, hogy az étkezés idején a hangulat jóval kisebb ingadozása jelentős hatással van az elfogyasztott élelmiszerek mennyiségére. de Castro (31) megállapította, hogy a közösségben élő idős embereknél az étkezések idején a szociális könnyítések és a jóízűség az elfogyasztott mennyiség fő tényezői. Azt javasolta, hogy az étkezésen jelenlévő emberek számának növelése fokozhatja az étel bevitelét. Ezt igazolták azoknál a személyeknél, akik Suda et al. (32), aki megállapította, hogy amikor az étkezés szállítója az étkezés ideje alatt maradt, csökkent a táplálkozási kockázat és a diszfória.

Amikor az alkalmazottak több időt töltenek az idősek otthonában lakók táplálásával, és több verbális és fizikai felszólítást alkalmaznak, az ételfogyasztás nőtt (33). Ilyen körülmények között egy lakó táplálása átlagosan 38 percet vett igénybe, szemben a szokásos körülmények között elért 9 perccel. A táplálékbevitel fontossága miatt kritikus fontosságú, hogy az ápolószemélyzet képzett legyen arra, hogy pontos becslést tudjon készíteni az idősebb emberek kalóriabeviteléről (34).

Az étkezési környezet javítása kimutatta, hogy javítja az ételbevitelt (32). Az idősebb emberek többet esznek reggel (31), és ez a cirkadián elmozdulás még markánsabb, ha kognitív károsodás alakul ki náluk (35). Ezért ajánlott, hogy az idős emberek több ételt kapjanak reggelire (36). Az étkezések későbbi ízletesebbé tétele a nap folyamán szintén javítja az étel bevitelét (37). Ezen okok miatt a Klinikai Útmutató az alultápláltság megelőzéséhez és kezeléséhez a hosszú távú ellátásban számos tippet ad az étkezés közbeni étkezés társadalmi megkönnyítésének javítására (38).

Az öregedés fiziológiai anorexiájának kialakulása elsősorban a megváltozott gyomorjeleknek köszönhető, amelyek korai jóllakottságot eredményeznek (56). Az öregedéssel csökken a szemfenék azon képessége, hogy nagy mennyiségű ételt befogadjon (57). Úgy tűnik, ennek az az oka, hogy a fundusban az élelmiszer nem engedi ki a nitrogén-monoxidot, ami a simaizom ellazulásának kudarcát eredményezi (58, 59). Ez korai antrális kitöltéshez vezet, ami az antral átmérőjének növekedésével telítettségi jeleket generál (60, 61). Ezenkívül a kolecisztokinin, az éhséget csökkentő gyomor-bél peptid, idősebb korban magasabb szinten kering a fiatalokhoz képest (62, 63), és idősebb embereknél és más állatoknál erőteljesebb anorektikus szer (64, 65).

Az antrális idegrendszeri neurotranszmitterek öregedéssel játszott szerepe kevésbé egyértelmű, és túlnyomórészt rágcsálókon végzett vizsgálatokon alapul. Kimutatták, hogy a kappa opioid receptor modulátor, a dymorfin kevésbé hatékony az idősebb rágcsálók táplálékbevitelének növelésében (66). Embereken végzett vizsgálat azonban nem mutatta be a megváltozott opioid tónus egyértelmű hatását az öregedés anorexiájának patogenezisében (67). Az Y neuropeptid (NPY) fontos orexigén szer. Az idősebb állatok fenntartják reakcióképességüket a táplálékfelvétel NPY-stimulációjára (68), de idősebb állatok éhínségére reagálva csökkent az NPY-génexpresszió (69). A központi idegrendszeren belül a nitrogén-oxid fontos koordinációs szerepet játszik az etetés előállításában a különféle orexigén neuropeptidek, például az orexin, az Y neuropeptid, a ghrelin és az agouti-rokon peptid miatt (70, 71). Bizonyíték van arra, hogy az öregedéssel csökken az etetéshez kapcsolódó nitrogén-oxid-szintetizáló mechanizmusok hatékonysága (59).

A leptin (görögül „vékony”) a zsírsejtek által termelt peptidhormon, amely csökkent táplálékfelvételt és az anyagcsere sebességének növekedését eredményezi (72). A férfiak öregedésével csökken a tesztoszteronszint (73–75), és ez összefüggésben áll azzal, hogy az idősebb férfiaknál a leptinszint növekedése arányos a zsírvesztéssel (76, 77). Egy másik tanulmány azonban nem mutatott összefüggést a leptinszint és az önkéntelen fogyás között idősebb embereknél (78). Ennek oka részben az öregedéssel járó leptinrezisztencia kialakulása lehet (79). Idősebb állatoknál a tesztoszteronhiány az anorektikus peptid, a kokain-amfetamin-szabályozott transzkriptum (CART) növekedésével és az NPY csökkenésével jár, amelyet a tesztoszteron beadása megfordíthat (80).

A közelmúltban elkülönítették a ghrelint, a gyomor fundusa által termelt orexigén peptidet (81). Táplálkozást fokozó hatásait az YY peptid metabolitja, PYY3–36 (82) antagonizálja. Kimutatták, hogy az YY peptid súlycsökkenést okoz perifériás beadás esetén (83). A Ghrelin növekedési hormon felszabadulást is termel, amelyet idős emberek alultápláltságának kezelésére használtak (84, 85). Ezek a szerek jól bizonyulhatnak az öregedés anorexiájának gyomor által kiváltott szatációs komponensének fontos közvetítői. Ezen idegközvetítők összetett kölcsönhatásait az öregedés anorexiájának patofiziológiájában az 1. ábra vázolja. Amint azonban a folyóiratok oldalain rámutattunk, a növekedési hormon hosszú távú alkalmazása nem valószínű, hogy fokozza a hosszú élettartamot (86–88).

A fogyás kóros okainak többsége visszafordítható. A klinikus számára ezek az okok könnyen megjegyezhetők a „MEALS-ON-WHEELS” emlékeztető használatával (1. táblázat; 100). A depresszió a fogyás legfőbb reverzibilis oka (28, 30, 101). A terápiás étrend továbbra is a fogyás gyakori oka, és hasznosságuk idős embereknél, különösen az idősek otthonában, továbbra is megkérdőjelezhető értékű (102–104). Ha kalória-kiegészítőket kell használni, akkor azokat legalább 1 órával az étkezés előtt kell beadni, vagy fő hatásuk elsősorban az idős ember által elfogyasztott étkezés méretének csökkentése (105).

Egyre nagyobb a lelkesedés az orexigén szerek anorexia és súlycsökkenés kezelésében való alkalmazásáért idős embereknél. A megestrol-acetát az idősebb emberek súlyát növeli (106, 107), valószínűleg a citokintermelés csökkentésével. Sajnos ez a tesztoszteronszint csökkenésével jár, ami a sovány tömeg csökkenését eredményezi, miközben növekszik a zsírtömeg (108, és lásd a Journal ebben a számában a 109-et). A tesztoszteron növelheti az idős emberek izomtömegét (110, 111), és az öregedéssel járó csökkenése az izomtömeg, az erő és a funkcionális állapot csökkenésével jár (112, 113). A tesztoszteronpótlás javíthatja az idős emberek működését a rehabilitáció során (114).

Az étvágy stimulálása és az általános jólét érzése a marihuána jól felismert hatása (115). Dronabinol, egy kannabiszszármazék elérhető, és bebizonyosodott, hogy fokozza az étvágyat és a hangulatot a végstádiumú demenciában, rákban és AIDS-ben szenvedő betegeknél (116–118). Ez a szer gátolhatja a hányást és csökkentheti a fájdalmat is, így kiváló szer az élet végi ápolásban való alkalmazásra (119). Úgy tűnik, hogy ez a gyógyszer az endogén CB1 kannabinol-receptoron keresztül fejti ki hatását. Az endogén kannabinoidok működését a leptin szabályozza (120).

Az antiszerotonerg szer, a ciproheptadin hatása csalódást okozott. A talidomid gátolja a citokin felszabadulást, és kiváló szernek bizonyulhat a cachexia szindrómák kezelésében (121). Az öregedés anorexiájának kezelésére szolgáló gyógyszerek kifejlesztésének megközelítését a 2. ábra mutatja be.

A fogyást az idősek otthonában őrszemes eseménynek tekintik. Hatalmas lépéseket tettek a fogyás és az étvágytalanság megértésében az elmúlt évtizedben. A klinikusoknak rendszeresen át kell szűrniük a táplálkozási kockázatot olyan eszközök segítségével, mint a Mini-Nutritional Assessment Short Form (122), a SCREEN [Seniors in the Community: Risk Evaluation for Eating and Nutrition] kérdőív (123) vagy az étvágy kérdőív (119). Táplálkozási kockázatnak kitett idős személyek észlelésekor be kell olvasni a Folyóiratokban közzétett táplálkozási menedzsment iránymutatásokat (18).

Étvágyszabályozás. MCH = melanint koncentráló hormon; NPY = Y neuropeptid; CRF = kortikotropin-felszabadító faktor; AGRP = agoute-rokon peptid; CART = kokain-amfetamin által szabályozott átirat; CCK = kolecisztokinin; GLP-1 = glukagon-szerű peptid-1; GRP = gyomorral kapcsolatos peptid; PYY = YY peptid; TNF = tumor nekrózis faktor; IL = interleukin; NO = nitrogén-oxid