A gyermek Ménétrier-kórjának atipikus klinikai és diagnosztikai jellemzői

1 University of Kentucky Orvostudományi Főiskola, 138 Leader Avenue, Lexington, KY 40506-9983, USA

2 University of Kentucky Gyermekkórház, 800 Rose Street, Lexington, KY 40536-0298, USA

3 Gyermekgyógyászati Osztály, Kentucky Clinic, J445 740 S. Mészkő, Lexington, KY 40536-0284, USA

4 Belgyógyászati Klinika, Kentucky Clinic, J525 szoba, 740 South Limestone, Lexington, KY 40536-0284, USA

5 Patológiai Osztály, Orvostudományi épület, MS117, 800 Rose St., Lexington, KY 40536-0298, USA

6 Gyermekgasztroenterológiai és táplálkozási osztály, Gyermekgyógyászati Klinika, Kentucky Egyetem Orvostudományi Főiskola, 800 Rose Street, 109, Lexington, KY 40536-0298, USA

Absztrakt

A Ménétrier-kór az egyik legritkább fehérje-vesztes gasztropathia gyermekkorban. Klinikailag nem specifikus gyomor-bélrendszeri tünetek és ödéma, biokémiai szempontból hipoalbuminémia és kórosan megnagyobbodott gyomor redők jellemzik. Felnőtteknél ez a betegség pusztító lehet, jelentős morbiditással és mortalitással. Gyermekkorban ez egy önkorlátozó, átmeneti és jóindulatú betegség. Kezelése nagymértékben támogató a teljes parenterális táplálkozással (TPN) szemben, miközben az orális bevitel javasolt. Az egészséges iskoláskorú gyermekek heves hányása kezdetben az akut vírusos gyomor-bélgyulladással magyarázható. A hematemezishez kapcsolódó tartós hányás és a súlyos hasi fájdalom azonban további munkát igényel. Ez az esettanulmány a Ménétrier-kórnak nevezett fehérje-vesztes enteropathia önkorlátozó és ritka okát szemlélteti, amely számos változatos klinikai jellemzővel rendelkezik, amelyeket általában nem írnak le ezzel az entitással kapcsolatban.

1. Bemutatkozás

A Ménétrier-kór a fehérje-vesztes gasztropátia nem gyakori oka gyermekeknél, amelyet a gyomor testét érintő gyomorredők hipertrófiája jellemez [1]. A tünetek a megjelenéskor hányinger és hányás, a mély hypoalbuminemia néhány napon belül kialakulhat. A gyermekek klinikai lefolyása különbözik a felnőttkori betegségtől. A diagnózis relatív ritkasága olyan tünetekkel kombinálva, amelyek utánozzák a nem specifikus gasztroenteritist, késleltetheti a korai felismerést. Ez a cikk számos olyan klinikai jellemzőt ismertet, amelyeket általában nem írnak le ezzel az entitással kapcsolatban.

2. A beteg bemutatása

Egy 7 éves afroamerikai nőt 4 nappal a kórházból történő kiutalás után, visszatérő, nem véres, nem epekedő hányással vettek vissza intézményünkbe. Nem volt hasmenése, láza vagy bőrkiütése. A család nem jelentett beteg kapcsolatokat.

Az első felvétel során tíz napot töltött a kórházban, haematemiszes epizódot, hasi fájdalmat, tartós hányingert és hányást okozott, valamint 3 napig nem volt megfelelő a parenterális táplálkozás (PN). A mentesítéskor részleges normális étrendet tűrt, hányás nélkül. A kórházi kezelést bonyolította a gluteális tályog kialakulása az MRSA fertőzés következtében, amelyet két napos klindamicin intravénás adagolással ürítettek ki.

Az első felvétel során végzett esophagogastroduodenoscopia (EGD) súlyos gastropathiát mutatott ki, megvastagodott és törékeny nyálkahártya-redőkkel a gyomortestben, valamint számos gyomorerózióval, a közelmúlt vérzésének bizonyítékával. A szöveti és széklet vírustenyészetek nem eredményeztek vírusnövekedést. A biopszia eróziókat és enyhe eozinofíliát mutatott ki, hiányában H. pylori. A súlyos gasztropátia endoszkópos megjelenése ellenére a biopszia nem mutatott ki foveoláris hiperpláziát, ami Ménétrierre jellemző (1. ábra).

Első EGD: erózió és enyhe eozinofília kiemelkedő foveoláris hiperplázia nélkül (a); A súlyos gasztropátia endoszkópos megjelenése (b).

A laboratóriumi értékelés az első kórházi felvétel során normál teljes vérképet és átfogó anyagcsere-panelt tartalmazott, de két pozitív tesztet a széklet okkult vérére vonatkozóan. A vizeletelemzés enyhe ketonuriát mutatott. Hypoalbuminemia (1,8 mg/dl) a kórházi tartózkodás harmadik napján volt jelen.

A gyermek régóta gyakori hányás és túlérzékenységi reakciók voltak bizonyos ételekkel szemben, és több immunterápiás kezelést kapott. Anya arról számolt be, hogy a gyermek tudatosan korlátozta a bevitelét olyan étrendre, amely olyan nyájas ételeket tartalmazott, mint a sima tészta és a kenyér, és a tejtermékeket kerülte. A közelmúltbeli fogyás ellenére a BMI az 50. percentilis volt.

A fizikális vizsgálat egy jól fejlett, de rosszul megjelenő gyermeket tárt fel. Lázas volt, stabil életjelekkel. Az általános fizikális vizsgálat figyelemre méltó volt az enyhe periorbitalis ödéma és a kötőhártya sápadtsága miatt. A szisztémás vizsgálat nem volt figyelemre méltó, beleértve a hasi leletek hiányát is. A perifériás ödéma hiányzott.

A laboratóriumi értékelés a második felvételkor normális teljes vérképet, enyhe ketonuriát és> 1030 vizelet fajsúlyát mutatta ki. Enyhe lipázszint-emelkedés (62) volt jelen, és az 1,7-es szérumalbumin a normál prealbumin mellett a harmadik napra 1,4-re tovább csökkent. A szérum gasztrint nem mértük. A kórházi tartózkodás ideje alatt további vizsgálatok az alacsony immunglobulin G- és M-szintet tartalmazták (IgG 1,33, összhangban a fehérjét vesztő enteropathiával. További vizsgálatok a normál szérum kortizolszintet és a negatív szöveti transzglutamináz vizsgálatot tartalmazták.

Ismételt endoszkópiát végeztünk kolonoszkópiával együtt a második felvétel során. Az endoszkópia ödémás és megvastagodott redőket mutatott a gyomortestben, normális megjelenésű gyomorfenékkel és antrummal együtt, valamint a nyálkahártya törékenységének és az eróziók részleges feloldódásának. A gyomorbiopszia eróziókat, enyhe eozinofíliát és jellegzetes, kiemelkedő foveoláris hiperpláziát mutatott ki (2. ábra). Enyhe eozinofíliát találtak a nyombélben, a vastagbélben és a terminális ileumban. Egy szövetkultúra ismét nem eredményezett vírusnövekedést. A kismedencei folyadék ultrahang-vezérelt paracentézise transzudátumot mutatott, és nem eredményezett mikrobiális növekedést.

Második EGD: kiemelkedő foveoláris hiperplázia a gyomor biopsziáján (a). Javult endoszkópos megjelenés; az antrum (b) megtakarítása.

A felvétel folyamán tovább javult, csökkent hasi fájdalom és hányás "vissza az alapvonalhoz". A plazma albumin szintje alacsony maradt, a legalacsonyabb érték 1,4 g/dl volt, rossz étvágy és bevitel mellett. A PN-t a kórházi felvétel 3. napján kezdték meg, későbbi klinikai javulással. A mentesítéskor, 12 nappal a felvétel után, tolerálta a szükséges kalóriabevitel 50% -át, és 1 kg-os súlygyarapodást regisztrált. A szérum albumin kisüléskor 2,7-nél alacsony normális értéket mutatott, 4 hét múlva pedig 3,7-re emelkedett. Egy hónap múlva végzett endoszkópia utólagos endoszkópiával kimutatta a gyomor hipertrófiájának jelentõs megszûnését hiányzó eróziókkal és csak fokális foveoláris hiperpláziával (3. ábra).

A harmadik EGD tartós foveoláris hiperpláziát mutat (a), eróziókat, de javult reaktív gastropathiát (b).

3. Megbeszélés

2008-tól az irodalomban körülbelül 50-60 gyermekkori Ménétrier-betegségről számoltak be [2]. Az itt leírt gyermek jelentős fehérjevesztő enteropátiát mutatott mély hipoproteinémiával. A protein-vesztes enteropathia egyéb okai, amelyek ebben az esetben relevánsak, az eozinofil gasztroenteritis, a gyomor limfóma, a lisztérzékenység, a hipertrófiás gasztropátia, H. pylori Crohn-betegség [2–5]. A közzétett esetsorok a férfiak és a kaukázusi férfiak túlsúlyát részesítik előnyben a Ménétrier-kórban [4, 6–8].

A Ménétrier-kór hisztopatológiája hasonló a felnőtteknél és a gyermekeknél a gyomormirigyek hipertrófiájában, a nyálkahártya mélyén lévő mirigyek cisztás dilatációjában, a mucinszekretáló sejtek növekedésében, a gyulladásos sejtek beszivárgásában és a megvastagodott hiperplasztikus nyálkahártyában [7, 13]. Az első endoszkópos biopszia esetünkben a Ménétrier-kórra jellemző mirigy dilatáció vagy hipertrófia hiányát mutatta, amelyet egyetlen patológus a soros endoszkópos biopsziák retrospektív összehasonlító áttekintésével igazolt. A második endoszkópia biopsziája jellegzetes szövettani változásokat tárt fel, beleértve a foveoláris hiperpláziát is. Ez az eltérés kapcsolódhat a mintavételi hibához vagy az endoszkópia időzítéséhez, amelyet a betegség során korábban hajtottak végre. Ezenkívül az endoszkópiát nem mindig használták fel a diagnózis felállításához a korábbi publikált jelentésekben. Klinikopatológiai korrelációra van szükség a Ménétrier-kór diagnosztizálásához, önmagában az endoszkópos biopszia nem elegendő.

A Ménétrier-kór összetéveszthető az eozinofil gastroenteritisszel, mivel a perifériás eozinofília a jelentett esetek mintegy 66,7% -ában található meg [13]. Az eozinofil gastroenteritisben a perifériás eozinofília azonban 13–55% között mozog, magasabb, mint általában a Ménétrier-kór esetében [15]. Burns és Gay allergiás okot feltételezett, mint a perifériás eozinofília és az eozinofil nyálkahártya-infiltrátum alapját [16]. Az eozinofil gastroenteritis domináns vagy kizárólagos szerosális érintettséggel is járhat; a peritonealis folyadék elemzése ebben az esetben nem mutatott eozinofileket. Ennek a gyermeknek a gyomor- és nyombélbiopsziája enyhe vagy mérsékelt eozinofil infiltrációt mutatott ki. Nem világos, hogy ez része-e a Ménétrier-kór hisztopatológiájának, vagy arra utal-e, hogy az eozinofil enteritis hátterében áll, figyelembe véve a régóta fennálló hányást bizonyos ételindítókkal és az élelmiszer-kerülést. Egy ezt követő élelmiszerallergia-értékelés nem mutatott ki élelmiszerallergének jelenlétét.

A Ménétrier-kór végleges oka még mindig nem ismert, és széles körben vitatott [9]. A feltételezett etiológia magában foglalja a kémiai irritáló anyagokat, toxinokat, étrendi tényezőket, neuroemotikus, endokrinológiai vagy immunológiai rendellenességeket, allergiás folyamatokat és autoimmun rendellenességeket. A legjobban leírt összefüggés a CMV fertőzéssel. Egy tanulmány arról számolt be, hogy a CMV-fertőzés 27 gyermekből 19-ben társult Ménétrier-kórban [17]. A Ménétrier-kórban szenvedő gyermekek egy másik áttekintése 56 esetből 26-ban talált összefüggést a CMV-fertőzéssel. A gyomorbiopszia közül 16-ban mutattak ki jellemző CMV zárványtesteket [9]. A CMV-fertőzések viszonylag ritkák a Ménétrier-kórban szenvedő felnőtteknél, kivéve az immunhiányos gazdaszervezeteket. Ellentétben, H. pylori a fertőzés gyakoribb Ménétrier felnőtteknél, míg gyermekeknél nem gyakori [12, 18, 19]. H. pylori a leírt gyermek mindhárom endoszkópos biopsziájában hiányzott.

Beszámoltak autoszomális domináns öröklődéssel járó fehérje-vesztes enteropátia családi formájáról [20]. TGF-α, az EGFR liganduma szerepet játszhat a Ménétrier-kór patogenezisében az EGFR-kötődés útján történő helyi növekedést serkentő hatása miatt, ami egerekben foveoláris hiperpláziához és hipertrófiás gastropathiához vezet [21, 22]. Úgy találják, hogy ez a specifikus közvetítő túlzottan expresszálódik Ménétrier-féle felnőttekben és gyermekekben [23–25]. A CMV-fertőzés által okozott nyálkahártya-károsodás javasolt patogén mechanizmusa kóros helyi TGF termelődését vonhatja maga után-α, amely serkenti a gyomor nyálkahártyájának sejtszaporodását, gátolja a gyomor szekrécióját és fokozza a nyálka szekrécióját [26].

Ez az afrikai-amerikai Ménétrier-kórban szenvedő női gyermek számos atipikus vonást mutatott. Az ödéma hiánya, az eróziós gasztropátiával járó kezdeti bemutatás, valamint az enyhe vagy közepes nyálkahártya eozinofília jelenléte a hosszú ideig tartó, bizonyos ételindítókkal járó hányással szemben megzavarta a diagnózist. Ménétrier vonásait csak későbbi endoszkópos biopsziákon fedezték fel. Fertőző ágensek, beleértve a CMV-t és a H. pylori ismételt tesztelésen hiányoztak. Ez szemlélteti a gyanús index fenntartásának fontosságát ennél a diagnózisnál, és kiemeli a megfelelő endopsziát tartalmazó felső endoszkópiát a Ménétrier-kór hasznos diagnosztikai vizsgálataként.

Közzététel

A szerzők jelezték, hogy nincsenek a jelen cikk szempontjából releváns pénzügyi kapcsolataik.

Rövidítések

EGD:	Esophagogastroduodenoscopia
PN:	Parenterális táplálás
CMV:	Citomegalovírus
EGFR:	Epidermális növekedési faktor receptor
GI:	Emésztőrendszer.