Az akut vérzéses végbélfekély-szindróma és annak prognózisa kockázati tényezői: Sűrűséges eset-kontroll tanulmány
1 Belgyógyászati Klinika, Szent Luke Nemzetközi Egyetem, 9-1 Akashi-cho, Chuo-ku, Tokió 104-8560, Japán
2 Allergia és Reumatológia Tanszék, Orvosi Egyetem, Tokiói Egyetem, 7-3-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokió 113-8655, Japán
Absztrakt
Az akut vérzéses végbélfekély szindróma (AHRUS) halálos gasztrointesztinális vérzést okozhat. Kevés epidemiológiai tanulmány készült azonban az AHRUS kockázati tényezőinek vizsgálatáról. A kockázati tényezők meghatározásához és az AHRUS megjelenése utáni egyéves túlélés előrejelzéséhez retrospektív sűrűséges eset-kontroll vizsgálatot végeztünk egy tercier beutaló kórházban. Haematochezia, véres széklet és végbélfekély, amelyet kolonoszkópia igazolt 2003 és 2011 között, AHRUS-t diagnosztizáltak (
). Rosszindulatú daganatokban, fertőző vastagbélgyulladásban, fekélyes vastagbélgyulladásban vagy magányos végbélfekély szindrómában szenvedő betegeket kizárták. Kontrollalanyok (
) végbélfekély nélküli mintákat választottunk kockázat-mintavétellel minden AHRUS-hoz. A többváltozós logisztikus regressziós elemzések azt mutatták, hogy a kórházi kezelés, az antitrombotikus gyógyszerek és a szérumalbumin 1 gramm növekedése szignifikánsan korrigált esélyhányadot (95% konfidenciaintervallum) 15,7 (2,25–108,9), 12,1 (1,53–94,4) és 0,11 (0,02) –0,52), ill. A rektális vérzés érdekében végzett endoszkópos vérzéscsillapítást 8 esetben (21%) végeztük. A betegek 17 százaléka az AHRUS-epizód után egy éven belül meghalt nem AHRUS-okból. Ez a tanulmány feltárta, hogy a kórházi kezelés, az antitrombotikus gyógyszerek használata és az alacsonyabb szérumalbumin-érték jelentős kockázati tényezők voltak az AHRUS szempontjából, és hogy az AHRUS kedvezőtlen prognosztikai állapot. Ez az információ hasznos lehet a rektális vérzés magas kockázatú betegek felismerésében és a megelőző intézkedések alkalmazásában.
1. Bemutatkozás
A végbélfekély, amely nem kapcsolódik rosszindulatú daganathoz, gyulladásos bélbetegségekhez (IBD) vagy fertőző vastagbélgyulladáshoz, két különálló betegségtípust foglal magában: a magányos végbélfekély szindrómát (SRUS) [1, 2] és az akut hemorrhagiás végbélfekély szindrómát (AHRUS) [3]. Az SRUS krónikus jóindulatú rendellenesség, leggyakrabban fiatal felnőtteknél, gyakran bélzavarokkal, rendellenes székletürítéssel és nyálkahártya prolapsussal társulva [4, 5]. Az AHRUS-t hirtelen hatalmas végbélvérzés jellemzi, leggyakrabban idős betegeknél, akiknek társbetegségei vannak [6, 7]. Az AHRUS-ról számoltak be, hogy a társbetegségben szenvedő kórházi betegeknél az akut alsó gyomor-bélvérzés leggyakoribb oka [3, 6, 7].
A székletürítési rendellenességről beszámoltak, hogy az SRUS potenciális kockázati tényezője [8–10], és a bélirányított biofeedback terápia hatékony viselkedési beavatkozás [8, 9]. Az életveszélyes AHRUS kockázati tényezőit és megelőző beavatkozásait azonban kevés tanulmány vizsgálta. Ez az információhiány hozzájárulhat a diagnózis felállításának és a megelőző intézkedések bevezetésének késedelméhez. Ezenkívül még nem készült jelentés az AHRUS-ban szenvedő betegek túlélési elemzéséről. Vizsgálatunk célja az AHRUS kockázati tényezőinek meghatározása és egyéves túlélésének előrejelzése volt.
2. Anyagok és módszerek
2.1. Tanulmány a népességről
Összesen 23 988 kolonoszkópiát végeztek egy japán tokiói felsőoktatási kórházban 2003 és 2011 között. Harmincnyolc esetet azonosítottak AHRUS diagnózissal [3, 6], miután kizárták a kapcsolódó fekélyes vastagbélgyulladást (), fertőző vastagbélgyulladást (), rektális fekély gyomor-bél vérzés nélkül (
), Az SRUS () és a laboratóriumi adatok hiánya (). Ugyancsak kizárták azokat az alanyokat, akik nem adtak tájékozott beleegyezést az elektronikus nyilvántartásuk használatához, valamint a 20 év alatti személyeket. Eltekintettünk a betegek beleegyezésétől a vizsgálatban.
Száz huszonhárom, végbélfekély nélküli és megfelelő laboratóriumi értékkel rendelkező alanyot választottunk ki kontrollként kockázati mintavétellel [11, 12] (1. ábra). Amikor a kontroll laboratóriumi értékei a kolonoszkópia ugyanazon napján hiányoztak, laboratóriumi értékeiket a kolonoszkópia után 6 hónapon belül beszámították. Ezt a tanulmányt a St. Luke Nemzetközi Egyetemi Kutatási Etikai Bizottság hagyta jóvá (engedélyszám: 11-R162).
2.2. Adatok elérhetősége
A tanulmány adatait az összes szerzővel szigorú ellenőrzés mellett kezelték, és a hozzáférhetőséget etikai okokból korlátozták. Anonimizált adatok azonban más kutatók számára kérésre rendelkezésre állhatnak etikai bizottságunk engedélyével.
2.3. A végbélfekély diagnózisa
A végbélfekély diagnosztizálását és a kontrollokban a rektális fekély hiányának megerősítését kolonoszkópiával állapították meg. Az AHRUS-t hematokéziához vagy véres széklethez társuló fekélyként határozták meg, míg a végbélfekély a kolonoszkópiánál volt jelen, miután kizárt más betegségeket, amelyek végbélfekélyt okozhatnak [3, 6]. A fekélyek elhelyezkedését a végbélben a kolorektális rákhoz hasonlóan osztályozták: rectosigmoid (Rs), végbél a peritonealis reflexió felett (Ra) vagy végbél a peritonealis reflexió alatt (Rb).
2.4. Az AHRUS kockázati tényezői
Megvizsgáltuk, hogy az életkor, a nem, a társbetegségek, a laboratóriumi értékek, a kórházi kezelés és az antitrombotikus kezelés összefüggenek-e az AHRUS-val.
2.5. Statisztikai elemzések
Fisher pontos tesztjét alkalmazták az arányhoz. Hallgatói
-tesztet vagy Wilcoxon rangösszeg tesztet alkalmaztunk a folytonos változókhoz. Két- és többváltozós logisztikus regressziókat használtunk az esélyhányados (OR) kiszámításához. Változók a
0,2-nél kisebb értéket kétváltozós logisztikai regresszióban alkalmaztunk a többváltozós elemzések során. A 0,05 alatti érték statisztikailag szignifikánsnak tekinthető. A túlélés elemzéséhez Kaplan-Meier becsléseket használtak. Mind a 95% -os konfidencia intervallum kétoldalas volt. Az összes elemzést a JMP® 13-as verziójú statisztikai szoftverrel (SAS Institute, Cary, NC) végeztük. A tanulmány elvégzése során követtük az eset-kontroll tanulmány tételeinek ellenőrzőlistáját, amelyet az epidemiológiai megfigyelési tanulmányok (STROBE) kimutatásának megerősítése érdekében írtak le [13].
3. Eredmények
3.1. Az AHRUS-ban szenvedő betegek jellemzői
Az 1. táblázat bemutatja a betegek jellemzőit, az AHRUS jelölt rizikófaktorait, a laboratóriumi adatokat és a kétváltozós elemzések eredményeit. Az életkor, a kórházi kezelés, az antitrombotikus szerek használata, a társbetegségek (magas vérnyomás, ischaemiás szívbetegség és agyi érrendszeri betegségek) és a laboratóriumi eredmények (szérumalbumin, szérum kreatinin, fehérvérsejtszám és hemoglobinszint) szignifikánsan különböztek az esetek és a kontrollok között. A beiratkozott résztvevőknél nem használtak beöntéseket.
A végbélfekély több mint fele az Rb-ben található (2. ábra). Tizenegy betegnél végeztünk biopsziát. Mindezen betegek szövettani eredményei nem specifikusak voltak, és nem mutattak olyan eredményt, amely SRUS-ra vagy IBD-re utalna.
3.2. Sűrűséges eset-kontroll elemzés az AHRUS kockázati tényezőinek azonosításához
Kétváltozós logisztikus regressziós elemzésekben az életkor, a kórházi kezelés, az antitrombotikus szerek használata; ischaemiás szívbetegség, cerebrovaszkuláris betegség és krónikus vesebetegség társbetegségei hemodialízis alatt; valamint a fehérvérsejtszám, a hemoglobin és a szérum albumin értékek laboratóriumi eredményei szignifikánsan összefüggésben voltak az AHRUS-val.
A többváltozós logisztikus regressziós elemzések során kórházi kezelés (korrigált OR 15,65, 95% CI 2,25–108,9), antitrombotikus szerhasználat (korrigált OR 12,05, 95% CI 1,53–94.4) és egy gramm csökkenés a szérumalbuminban (korrigált OR 0,11, 95% CI 0,02–0,52) szignifikánsan társultak az AHRUS-hoz. Másrészt, egyik életkorban sem, a jelzett társbetegségek nem voltak szignifikáns kockázati tényezők (2. táblázat).
3.3. A végbélvérzés eredménye és hosszú távú túlélése
A vérzés megkísérlésének (nyírás vagy szalagmegkötés) endoszkópos kezelését a 38 beteg közül 8-ban (21%) végeztük el, a 3. táblázatban felsoroltak szerint. A lázadást két betegnél fordult elő, és sikeresen kezeljük visszahúzódással. A 38 beteg közül tizenhatnak (42%; 95% CI 28–58%) volt szükség vérátömlesztésre. Minden beteg hidratált és korlátozta az orális bevitelt. Sucralfate beöntést egyetlen betegnél sem használtunk.
A túlélési elemzés azt mutatta, hogy a betegek 17% -a a végbélvérzéses epizód után egy éven belül meghalt olyan okok miatt, amelyek nem kapcsolódtak AHRUS-hoz (3. ábra). Ezek az eredmények együttesen jelezték, hogy az AHRUS kedvezőtlen prognosztikai állapot lehet, és a kockázati tényezőkön alapuló megelőző beavatkozásra lenne szükség. Egy év alatt 33 túlélő között négy betegnél végbélvérzést követően legalább 30 nappal követték nyomon a kolonoszkópiát; A végbélfekély teljes gyógyulását mindezen betegeknél megerősítették. 4. MegbeszélésEz a tanulmány az első eset-kontroll tanulmány, amelyről tudunk az AHRUS kockázati tényezőiről. Megállapítottuk, hogy a kórházi kezelés, az antitrombotikus gyógyszerek használata és a hipoalbuminémia jelentős kockázati tényezők voltak az AHRUS kialakulásában. Az AHRUS-betegek 17 százaléka egy éven belül meghalt olyan okokban, amelyek nem kapcsolódtak az AHRUS-hoz. A súlyos vérzéssel járó végbélfekélyeket kritikus állapotú betegeknél régóta felismerték [6, 14, 15], de a ritka és halálos kimenetelű klinikai folyamat kizárta a kockázati tényezőkről szóló klinikai vizsgálatokat, és ezt az állapotot önálló klinikai betegségként állapította meg. A közelmúltban azonban a hatalmas vérzéssel járó rektális fekélyeket felismert klinikai entitásként, az AHRUS-ként ismerték [3, 6, 7, 16]. Korábbi megfigyelési tanulmányok beszámoltak az AHRUS-betegek jellemzőiről, például az idősebb korról, a mozdulatlanságról, az antitrombotikus szerek használatáról és a társbetegségekről, mint például a diabetes mellitus, a koszorúér-megbetegedések, az agyi érrendszeri rohamok, a szepszis, a májelégtelenség [3], a hypoalbuminemia [17–19]. és krónikus veseelégtelenség hemodialízissel [15]. Kutatásunkban az esetek jellemzői kompatibilisek voltak a megfigyelési tanulmányokban leírtakkal, és támogatták az etiológiai feltételezéseket, kivéve az idősebb kort [17–20]. Másokhoz hasonlóan [6, 7] azt tapasztaltuk, hogy az AHRUS-betegek gyakran hemosztatikus eljárást és vérátömlesztést igényelnek. Betegeinknél nem használtunk szukralfát-beöntést, bár egy esetsor [21] hatásosnak számolt be róla. Számos tanulmány kimutatta, hogy a szérum hipoalbuminémia független kockázati tényező lehet a csökkent mikroperfúzió és a nyomásfekély szempontjából, mivel az albumin segít fenntartani az onkotikus nyomást és az erek újratöltését [22–24]. Eredményeink kompatibilisek voltak az előző megfigyelési tanulmány eredményeivel, amelyek szerint a hipoalbuminémia és a magas vér karbamid-nitrogénszint kockázati tényező volt az alsó gyomor-bél vérzés szempontjából, főleg az iszkémiás vastagbélgyulladás és a végbélfekély miatt súlyos betegeknél [19]. Ésszerűnek tűnik, hogy a kórházi mozgáskorlátozás, az idősek helyi végbél véráramának hipoperfúziója és a hipoalbuminémia végbélfekély kialakulásához vezethet; korábbi epidemiológiai vizsgálatok szerint ezek az SRUS vagy a stercorális fekély kockázati tényezői lehetnek [2, 9, 10]. Endoszkópos eredményeink azt mutatták, hogy a végbélfekélyek több mint 90% -a Rb-ben található, ami specifikus helyi érrendszeri áramlási zavart jelentett. A rektális nyálkahártya alapszintű véráramlását lézeres Doppler-áramlásméréssel mérve szignifikánsan alacsonyabbnak találták az SRUS-ban [9] vagy AHRUS-ban szenvedő betegeknél a véráramlást, a fekvő fekvő fekvő helyzetben pedig jelentősen csökkent a véráramlás. Beszámoltak arról, hogy a baroreceptor által közvetített érszűkület hipovolémiás körülmények között [26], vagy ágyhoz kötött, idős vagy kórházi betegeknél ischaemiás proktitist okoz [27]. Bár az ischaemia szerepet játszhat mind az SRUS-ban, mind az AHRUS-ban, a két klinikai entitás patogenezise eltérőnek tűnik. A székletürítési rendellenességekkel összefüggő SRUS-ban szenvedő betegekkel összehasonlítva [10], az AHRUS magasabb prevalenciája a kardiovaszkuláris és kardiovaszkuláris kockázattal járó immobilizált idős betegek körében [6, 7] arra utal, hogy az AHRUS-ban a tápanyag véráramlása zavart, ahelyett, hogy helyi vagy közvetlen nyomás lenne a végbél, mint az SRUS-ban. Vizsgálatunknak vannak korlátai és erősségei. Először nem értékeltük a székrekedés vagy az anális záróizom túlműködésének lehetséges szerepét a végbélfekély vagy iszkémia kiváltásában retrospektív tervezés miatt. Másodszor, szelekciós torzítás állhat fenn, ha kizárják a hiányzó laboratóriumi értékű alanyokat; ez az elfogultság hatással lehet a nullára az AHRS kórházi kezelésének esélyarányára. E tényezők ellenére tanulmányunk értékes volt, mert ez volt az első sűrűséges eset-kontroll vizsgálat Japánban, amelyben feltárták az AHRUS előfordulásának átfogó kockázati tényezőit és a betegek túlélését az AHRUS után. 5. KövetkeztetésekA kórházi kezelés, az antitrombotikus gyógyszerek és a hypoalbuminemia jelentős kockázati tényezők voltak az AHRUS szempontjából. Ezeknek a kockázati tényezőknek az ismerete a klinikusokat figyelmesebbé teheti az AHRUS lehetősége iránt az alsó gyomor-bél vérzés okozójaként, intézkedéseket hozhatnak annak megelőzése érdekében, és azonnal diagnosztizálják a proctoszkópiát vagy a kolonoszkópiát. Az AHRUS megjelenésének kedvezőtlen prognózisa van. Adatok elérhetőségeA vizsgálat eredményeinek alátámasztására használt adatok kérésre a megfelelő szerzőtől állnak rendelkezésre. ÖsszeférhetetlenségA szerzők kijelentik, hogy a jelen cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség. KöszönetnyilvánításA szerzők köszönetet mondanak William R. Brown emeritus professzornak, a Colorado Egyetem Orvostudományi Karának (USA) a kézirat kritikai felülvizsgálatáért. Hivatkozások
|