Az akut kolecisztitisz megkülönböztetése a krónikus kolecisztitistől

Dong Myung Yeo

a Koreai Katolikus Egyetem, Daejeon St. Mary Kórház, Orvostudományi Főiskola radiológiai tanszéke

Seung Eun Jung

b Radiológiai Osztály, Szöuli Szent Mária Kórház, Orvostudományi Főiskola, Koreai Katolikus Egyetem, Szöul, Korea.

Absztrakt

A vizsgálat célja a multidetektoros számítógépes tomográfia (MDCT) képalkotó eredményeinek diagnosztikai értékének meghatározása, a leginkább prediktív eredmények azonosítása, valamint az akut kolecystitis és a krónikus kolecisztitisz diagnosztizálásának és differenciálásának diagnosztikai teljesítményének felmérése volt.

Ebbe a retrospektív vizsgálatba 382 egymást követő, kórosan igazolt akut vagy krónikus kolecisztitiszes beteget vontunk be, akiket a műtét előtt 1 hónapon belül számítógépes tomográfián (CT) végeztek. A CT-eredményeket összehasonlítottuk, és logisztikai regressziós elemzést alkalmaztunk a szignifikáns CT-leletek azonosítására az akut kolecisztitisz előrejelzésében. Az egyes CT-leletek és a kombinált eredmények diagnosztikai teljesítményét is értékelték.

Az akut kolecisztitist és a krónikus kolecisztitist megkülönböztető statisztikailag szignifikáns CT-eredmények megnövelt epehólyag-dimenziót (85,5% vs 50,6%, P Kulcsszavak: akut kolecisztitisz, krónikus kolecisztitisz, multidetektoros számítógépes tomográfia

1. Bemutatkozás

Az akut kolecisztitisz a jobb felső negyedben (RUQ) fellépő akut fájdalom kb. Egyharmadánál fordul elő [1], amely különböző betegségeknél is előfordulhat, ideértve a krónikus kolecisztitist, az akut hasnyálmirigy-gyulladást, a divertikulitist, a vastagbélgyulladást, a vakbélgyulladást, a Fitz-Hugh-Curtis-szindrómát., ureterális kő és omentális infarktus. [2] Az akut RUQ fájdalommal szenvedő betegek egy vizsgálatában csak körülbelül egyharmadának volt akut cholecystitis (34,6%), míg másoknak krónikus cholecystitis (32,7%) vagy normál epehólyag (32,7%). [3] A kezelési stratégiák különböznek az akut cholecystitis és a krónikus cholecystitis között. Az előbbi azonnali kolecisztektómiát vagy perkután kolecisztosztómiát és antibiotikum-terápiát indokol magas kockázatú betegeknél, míg utóbbiak általában választható kolecisztektómiával kezelhetők. Ezért a késői diagnózissal a sürgős műtét vagy beavatkozás esetleges szövődményeinek, valamint a szövődményes kolecisztitiszig történő előrehaladásának elkerülése érdekében fontos az akut kolecisztitisz időben történő pontos diagnosztizálása és megkülönböztetése.

Egy nemrégiben készült metaanalízis arról számolt be, hogy a koleszcintigráfiának van a legnagyobb diagnosztikai pontossága az akut kolecisztitisz kimutatására, és az ultrahangvizsgálat (USA) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) jelentős diagnosztikai pontosságot mutat; a számítógépes tomográfia (CT) azonban a szűkös adatok miatt alulértékelt volt. [4] Ezenkívül a CT és az MRI nemrégiben végzett összehasonlító vizsgálata az akut és a krónikus kolecisztitisz megkülönböztetésében jobb érzékenységet és pontosságot mutatott az MRI-re vonatkozó egyedi megállapításokban a CT-vel összehasonlítva. [5] Noha számos tanulmány a CT mérsékelt-kiváló diagnosztikai teljesítményéről számolt be, [6–10] többségük 15 évvel ezelőtt történt a multidetektoros CT (MDCT) széleskörű használata előtt, és csak egy adott változó gyakoriságát figyelték meg, nem a CT teljes kapacitása.

Az MDCT korszakában a CT-t gyakran az akut hasi környezetben végzik, mivel nagy a látótere a differenciáldiagnózis érdekében, a gyors pásztázási idő, valamint a magas időbeli és térbeli felbontás. [4] Tudomásunk szerint egyetlen jelentés sem írta le az MDCT akut és krónikus kolecisztitiszének összes képalkotó eredményét a diagnosztikai teljesítmény tekintetében, ellentétben az MRI-vel. [11]

Az akut kolecisztitisz tipikus CT-leleteit jól leírták, az akut és krónikus kolecisztitisz között átfedések voltak. [12,13] Ezért kihívást jelent rutinszerűen megkülönböztetni az akut és a krónikus kolecisztitist, összehasonlítva a kolecisztitisz könnyű megkülönböztetésével a normál epehólyagtól.

Így ezt a vizsgálatot nagyszámú populáción végezték el az egyes képalkotó eredmények diagnosztikai értékének meghatározása, a leginkább prediktív eredmények azonosítása, valamint az érzékenység, specifitás, pontosság, pozitív prediktív érték (PPV) és negatív prediktív értékelés céljából. az MDCT értéke (NPV) az akut és a krónikus kolecisztitisz diagnosztizálásában és megkülönböztetésében, patológiás eredménnyel, mint arany standard.

2. Anyagok és módszerek

2.1. Betegek

Ezt a retrospektív vizsgálatot az Intézményi Felülvizsgálati Testület hagyta jóvá, és a betegek tájékozott beleegyezését lemondták. 2014 januárjától 2016 szeptemberéig kolecisztektómiát végeztek 608 betegnél. Kétszáz huszonhat beteget kizártak a következő okok miatt: 87-en nem végeztek CT-t, 15-en nem javítottak CT-t, 59-nél műtétet végeztek több mint 30 nappal a CT után, 4-nél a hasnyálmirigy-gyulladás túlnyomó előfordulása volt látható, 61-nél pedig egyéb kóros eredmények voltak, mint pl. xanthogranulomatosus cholecystitis (n = 13), adenomyomatosis (n = 6), epehólyagrák (n = 20), Klatskin tumor (n = 2), vagy nincs patológiás epehólyag (n = 20). Így 382 egymást követő, akut vagy krónikus kolecisztitiszben szenvedő beteget vontunk be műtét által kórosan igazolt állapotba, akik a műtét előtt 1 hónapon belül preoperatív kontraszt-fokozott CT-n estek át. Az akut cholecystitis csoportban (n = 131) 82 férfi és 49 nő, a krónikus cholecystitis csoportban (n = 251) 107 férfi és 144 nő szerepelt (ábra (1. ábra). 1). Az átlagéletkor 60 (tartomány, 14–93 év), illetve 57 (tartomány, 18–93 év) volt. A CT és a műtét közötti átlagos időintervallum 6 ± 5 [SD], illetve 10 ± 8 nap volt (táblázat (1. táblázat).

A folyamatábra szemlélteti a beteg kiválasztási folyamatát.

Asztal 1

A vizsgált populáció jellemzői (n = 382).

2.2. Képszerzés

A CT-képeket 64 vagy 128 csatornás MDCT-vel (Sensation 64 and Somatom Definition Flash; Siemens, Erlangen, Németország) készítettük a következő letapogatási paraméterekkel: nyaláb kollimáció 0,6–1,2 mm; hangmagasság 1,2-1,4; csőfeszültség, 100-120 kVp; és a csőáram és forgási idő 160-210 mA. Kontrasztos képeket kaptunk 110–120 ml jopromid (Ultravist 300; Bayer-Schering Pharma, Berlin, Németország) vagy iohexol (Iobrix 350; Taejoon Pharmaceutical, Kyungkido, Dél-Korea) infúziója után 3-4 ml/s sebességgel injektálva. erőforrás segítségével. A kontrasztos képeket 20 másodperc múlva kaptuk, miután elérte a leszálló aorta 100-Hounsfield-egység (HU) csillapítását, az artériás fázis képeinek boluskövető technikájával mérve. A portális vénás szakaszhoz 70 másodperces fix késleltetést fogadtak el. A vizsgálatban résztvevő 382 beteg mind portálfázisú CT-t végzett, de az artériás képeket részben (akut kolecisztitisz, n = 45; krónikus kolecisztitisz, n = 136) készítettük. Az axiális CT képeket 3 mm vastagsággal és 3 mm intervallummal rekonstruáltuk, majd a coronalis és a sagittalis multiplanar rekonstrukciós képeket rekonstruáltuk 3 mm vastagsággal és 3 mm intervallummal.

2.3. Képelemzés

A felidézési torzítás megelőzése érdekében a CT-képeket 2 héttel a beteg felvétele után felülvizsgálták. Egy gyomor-bélrendszeri radiológus (5 éves tapasztalattal rendelkező DMY), akit elvakítottak a kolecisztitisz klinikai információi, képalkotói jelentések és végleges kóros típusa miatt (bár tudatában volt annak, hogy kolecisztitisz van jelen), a képeket archiváló és kommunikációs rendszer segítségével véletlenszerű sorrendben vizsgálta felül a képeket szoftver (Maroview 5.4; Infinite, Szöul, Dél-Korea). Az akut kolecisztitisz CT képalkotási eredményeit a következő kritériumok alapján értékelték [7,13,14]: epekő, fokozott epevesztés az epehólyagban, beleértve az epehólyag CT számának (HU) mérését, az epehólyag lumenének rövid és hosszú átmérőjét, megnövekedett epehólyag dimenzió, fokozott epehólyagfal-javulás (nyálkahártya vagy falfestés javítása), fokozott epehólyag-fal megvastagodás (> 3 mm [9]), a falvastagság mérése, falfestés, pericholecystás zsírrostolás vagy folyadék, fokozott szomszédos májműködés az artériás fázisban, gócos falhiba, pericholecystás tályog és sloughed membrán.

2.4. Statisztikai analízis

72 éves nő akut kolecisztitiszben. (A) Az artériás fázis CT képe vastag peremszerű megnövekedést mutat az epehólyag körül minden irányban. (B) A portálfázisú CT-képen az epehólyag megvastagodott falával (5,57 mm) és a luminális távolsággal (3,97 cm) felvett falfestés látható.

65 éves, krónikus kolecisztitiszben szenvedő férfi. A CT-képek epeköveket és kitágult epehólyagot mutatnak (rövid tengely 3,46 cm, hosszú tengely 9,79 cm). Az artériás fázis CT-képe (bal oldalon) azonban nem mutatja az epehólyag körüli megnövekedett szomszédos májműködést. Az epehólyag fokozott megvastagodása vagy a falfestés harántcsíkolása szintén nem látható.

3.2. Egyváltozós és többváltozós logisztikai regresszióelemzés

Az egyváltozós logisztikus regressziós elemzés azt mutatta, hogy a megnövekedett epehólyag-dimenzió, a fal fokozódásának fokozódása, a fal megvastagodása, a falfestés, a pericholecystás homályosság vagy a folyadék, valamint a szomszédos májműködés fokozódása szignifikáns előrejelzői voltak az akut cholecystitisnek (táblázat (3. táblázat). 3). A többváltozós logisztikus regressziós elemzés azt mutatta, hogy a szomszédos májműködés fokozódása (P = .006, OR = 3.82), az epehólyag dimenziójának növekedése (P = .027, OR = 3.12), fokozott falvastagodás vagy falfestés (P = .019, OR = 2.89 ), és a pericholecystás homály vagy a folyadék (P = 0,032, OR = 2,61) voltak a legmegkülönböztetőbb MDCT eredmények az akut kolecisztitisz diagnosztizálásához, valamint az akut és krónikus kolecisztitisz megkülönböztetéséhez (ábra (4. ábra 4).

3. táblázat

Az egy- és többváltozós elemzés eredményei az akut kolecisztitisz diagnosztizálásához.

A grafikon szemlélteti a szignifikáns CT-találatok esélyhányadosát az akut kolecisztitisz és a krónikus kolecisztitisz diagnosztizálásához és megkülönböztetéséhez.

3.3. Diagnosztikai teljesítmény az akut kolecisztitisz és a krónikus kolecisztitisz megkülönböztetésében

A 4. táblázat mutatja a 4. táblázatban az egyes megállapítások érzékenységét, specificitását, pontosságát, PPV-jét és NPV-jét, valamint az akut kolecisztitisz diagnosztizálásához és differenciálásához kapcsolódó összesített eredményeket. Csak az egyes megállapításokat figyelembe véve a megnövekedett epehólyag-dimenzió volt a legmagasabb érzékenység az akut kolecisztitisz kimutatásában (85,5%), a legalacsonyabb specificitás (50,6%) és alacsony pontosság (62,6%). A pericholecystás homályosságnak vagy a folyadékgyűjtésnek volt a legmagasabb a specificitása (78,8%), a legkisebb érzékenysége (66,4%) és közepes pontossága (74,5%). Amikor a 4 CT-találat közül legalább egyet észleltek, az érzékenység 97,7% volt. Amikor ebből a 4 CT-leletből kettőt kombinációban figyeltek meg, az akut kolecisztitisz kimutatásának érzékenysége, specificitása és pontossága 83,2%, 65,7% és 71,7% volt. Amikor ebből a 4 CT-találatból 3-ot kombinációban figyeltek meg, az érzékenység, a specificitás és a pontosság 56,5%, 84,5% és 74,9% volt. Amikor a 4 CT-lelet egyikét sem figyelték meg, az NPV 96,4% volt.

4. táblázat

A CT-leletek diagnosztikai elvégzése az akut kolecisztitisz diagnosztizálásához és differenciálódásához.

4. Megbeszélés

Vizsgálatunk jelentős akut kolecisztitisz képalkotási eredményeit tárta fel, logisztikai regresszióanalízissel azonosította a legmegkülönböztetőbb eredményeket, és számszerűsítette az MDCT teljesítményét a krónikus kolecisztitisz akut diagnosztizálásában és megkülönböztetésében, kiszámítva az egyének vagy kombinált eredmények.

A többváltozós logisztikai regresszióanalízissel nyert OR-okkal az egyes leletek diagnosztikai értéke a következő sorrendben volt: megnövekedett szomszédos májnövekedés, pericholecystás zsíros homályosság és folyadék, megnövekedett epehólyag-dimenzió és fokozott falvastagodás vagy falfestés. Egy nemrégiben végzett eset-kontroll vizsgálatban az akut kolecisztitisz és a normál populáció összehasonlításában a spirális CT-n az egyváltozós elemzés alapján a legkülönbözőbb megállapítások a pericholecystás zsírszálak, a falfesték rétegződése, a pericholecystás hipervaszkularitás, a hiperletengített epehólyag fal, a rövid és a hosszú epehólyag tengelyének megnagyobbodása és az epehólyag falának megvastagodása volt., amelyek hasonló eredmények voltak. [10]

A megnövekedett szomszédos májműködés jól ismert, hogy átmeneti májcsillapítási különbség (THAD) az artériás fázis CT-jében, amelyet a szomszédos epehólyag-gyulladás következtében megnövekedett artériás áramlás és az interstitialis ödéma miatti portál beáramlás okoz. [21] Noha a THAD-t kiegészítő vénák is kiváltják, különösen a IV. Szegmensben, általában földrajzi vagy lokalizált, és a normál máj zsírlerakódásaként vagy a zsírmájban kímélőként gyakran azonosítják a tartós hemodinamikai változásokkal a nem javított képalkotás megfelelő területén. [22] Ennélfogva ez gondosan megkülönböztethető az akut cholecystitis THAD-jától, amelynek peremszerű vagy vastagabb javulása van az epehólyag minden irányában. Tanulmányunkban a THAD magas érzékenysége és mérsékelt specifitása szintén szoros összhangban van a korábbi jelentésekkel. E jelentések egyike azt sugallta, hogy a korai vagy enyhe kolecisztitisz esetében a THAD a leginkább prediktív megállapítás. [11,15] A THAD-ot azonban csak az artériás fázisban szabad értékelni, az izodenzumból normális máj parenchyma felé történő gyors változás miatt. Ezért artériás fázisú CT ajánlott az epehólyag gyanúja esetén.

A pericholecystás zsír homályossága vagy folyadékgyűjtése és a megnövekedett falvastagodás vagy falfestés striatúra mérsékelt érzékenységet és specifitást mutat. Az epehólyag falának gyulladásának tekintettük a megnövekedett falvastagodást vagy falfestményt. Ennek több magyarázata van. Mivel a korábbi beszámolók alapján a megnövekedett falvastagodást 3 mm-nél vastagabbnak határozták meg, enyhén megvastagodott falat nem vettek fel, bár az normális epehólyag fal vékony hajszálú vagy észrevehetetlen. Mivel az akut kolecisztitisz progresszív gyulladásos betegség az ödémás fázistól a nekrotizáló fázistól a gennyes fázisig, a CT jellemzői lehetnek suberosalis ödéma megvastagodás nélkül vagy fal vastagodás nélkül ödéma, a betegség progressziójának időzítésétől függően. Ezért az akut kolecisztitisz különféle stádiumainak beillesztésére bármely 2 eredményt az epehólyag falának gyulladásának spektrumaként értékeltük.

A falfestés egyetlen képalkotó vizsgálata nem specifikus, amelyet különféle betegségállapotokban lehet megfigyelni, beleértve a hipoalbuminémiát, a hepatitist és a has egyéb gyulladásos folyamatait, például a hasnyálmirigy-gyulladást. [13,23] És mivel a krónikus kolecisztitisz krónikus gyulladáshoz, fibrózishoz és az epehólyag falának megvastagodásához vezethet, a gyulladt fal képalkotási jellemzői jelentősen átfedik egymást az akut és krónikus kolecisztitisz között. Az akut és krónikus epehólyag-gyulladásban az MRI epehólyagfalának megállapításairól szóló korábbi jelentés azt is megemlítette, hogy a falfestés harántcsíkolása a 2 csoport között gyakori megállapítás, a marginális különbségek rosszul meghatározott, vagy élesen elhatárolt sztriatiót mutatnak. [24] Bár eredményeink statisztikailag szignifikáns különbségeket mutattak az epehólyag falának megvastagodásában vagy falfestésében az akut és krónikus kolecisztitisz csoportok között, a radiológusoknak a képek értelmezésekor szem előtt kell tartaniuk e csoportok eredendő gyengeségét és elkerülhetetlen átfedését.

A megnövekedett epehólyag-feszülés mutatta a legnagyobb érzékenységet, de alacsony specificitást. Az epehólyag méretének megnövekedését a korábbi vizsgálatok alapján a keresztirányú átmérő> 4 cm vagy a hosszanti átmérő> 8 cm. [7,11,13] Vizsgálatunk kimutatta, hogy az akut és a krónikus kolecisztitisz megkülönböztetésének határértékei 3,5, illetve 8,2 cm voltak. Noha a keresztirányú átmérő levágása valamivel kisebb volt, ez összhangban van a korábbi tanulmányéval, amely szerint az enyhe vagy korai akut kolecisztitis axiális átmérője kevesebb, mint 4 cm (tartomány: 3,0–4,3 cm; átlag, 3,7 cm) a legtöbb esetben, [15] Ez arra utal, hogy az enyhe vagy korai akut cholecystitis valószínűleg bekerülhet eseteinkbe.

Vizsgálatunknak számos korlátja volt. Először is, ez egy retrospektív tanulmány. Noha egymást követő betegeket toboroztunk, elkerülhetetlen volt a szelekciós torzítás. Ezenkívül nem számítottuk ki a CT értékelés interobserver megállapodását. A kolecisztitisz CT-leletei azonban jól ismertek, és a radiológusok közötti értelmezési különbség várhatóan nem lesz jelentős. Másodszor, csak olyan betegek bevonása, akiknek kóros eredményei voltak a kolecisztektómiában, kizárhatták a súlyos szövődményes eseteket vagy a klinikailag súlyos betegségben szenvedő betegeket, akik csak intervenciós eljárásokon mentek keresztül, például perkután vízelvezetésen. Harmadszor, adataink közé tartozik a gangréna által komplikált akut kolecystitis, amely olyan specifikus eredményeket mutathat ki, mint az epehólyag falának javulása, az intraluminális membrán és a pericholecystás tályog. Mivel a gangrenous cholecystitis az akut cholecystitis egyik formája, ezeknek az eseteknek a kizárása nem volt megfelelő a gyakorlati körülmények között, és a jelen tanulmány viszonylag nagy populációja vezethetett a tanulmányi eredmények jelentőségéhez.

Összegzésképpen elmondható, hogy a fokozott szomszédos májműködés, az epehólyag megnövekedett dimenziója, a megnövekedett falvastagodás vagy falfestés, valamint a pericholecystás zsíros homály vagy folyadék az akut cholecystitis legmegkülönböztetőbb eredményei. Mivel az akut kolecisztitisz és a krónikus kolecisztitisz klinikai és radiológiai leletei átfedik egymást, a 4 CT eredmény 2 vagy 3 kombinációja hatékony teljesítményt nyújt az akut és a krónikus kolecisztitisz diagnosztizálásához és megkülönböztetéséhez.

Szerzői hozzájárulások

Fogalomalkotás: Dong Myung Yeo.

Adatkezelés: Dong Myung Yeo.

Hivatalos elemzés: Dong Myung Yeo.

Felügyelet: Seung Eun Jung.

Írás - eredeti vázlat: Dong Myung Yeo.

Írás - áttekintés és szerkesztés: Dong Myung Yeo, Seung Eun Jung.