Krónikus kolecisztitisz

Bevezetés

A krónikus kolecisztitisz az epehólyag folyamatos gyulladása által okozott krónikus állapot, amelynek mechanikai vagy fiziológiai diszfunkciója és kiürülése következik be. Parázsló folyamatként jelentkezik, amely a fokozott fájdalom (akut epeúti kólika) akut súlyosbodásával járhat, vagy előrehaladhat a kolecisztitisz súlyosabb formájává, amely sürgős beavatkozást igényel (akut kolecisztitisz). Klasszikus jelek és tünetek társulnak ehhez a betegséghez, valamint előfordulása bizonyos betegcsoportokban. A krónikus kolecisztitisz két formája kalkuláris (a kolelithiasis hátterében fordul elő) és acalculous (epekövek nélkül). A krónikus kolecisztitisz legtöbb esete azonban általában kolelithiázissal társul.

Etiológia

A krónikus kolecisztitisz többnyire kolelithiasis hátterében fordul elő. A javasolt etiológia az akut epehólyag-gyulladás vagy az epekövek krónikus irritációjának epizódjai, amelyek gyulladásos választ idéznek elő az epehólyag falában. Néha a kifejezést az epehólyag ürítésének diszfunkciójából eredő hasi fájdalom leírására használják. Ez átfedésben van az Oddi záróizom diszfunkciójával, és leginkább epe- vagy epehólyag-diszkinéziának nevezik.

A kolelithiasis kockázati tényezői a következők:

Női nem
Elhízottság
Gyors fogyás
Terhesség
Előrehaladott kor
Spanyol vagy pima indiánok

Járványtan

A krónikus kolecisztitisz epidemiológiája többnyire párhuzamos a kolelithiasiséval. A betegségre vonatkozó egyedi adatok korlátozottak.

Az epekő betegség nagyon gyakori. A világ népességének körülbelül 10-20% -ánál az élet egy pontján epekövek alakulnak ki, és körülbelül 80% -uk tünetmentes. [1] Körülbelül 500 000 kolecisztektómiát végeznek az Egyesült Államokban az epehólyag-betegség miatt. Az epekő képződésének gyakorisága az életkor előrehaladtával évente növekszik. A 60 évnél idősebb nők több mint egynegyedének epekője lesz. Az Egyesült Államokban körülbelül 14 millió nő és 6 millió 20 és 74 év közötti férfi között van epekő. Az elhízás növeli az epekövek valószínűségét, különösen a nőknél, a koleszterin epe elválasztásának növekedése miatt. Másrészről a drasztikus súlycsökkenést vagy koplalást szenvedő betegeknél nagyobb az esélye az epekövességnek az epe pangása következtében. Ezenkívül hormonális összefüggés van az epekövekkel is. Kimutatták, hogy az ösztrogén az epe koleszterinszintjének növekedését, valamint az epehólyag összehúzódásának csökkenését eredményezi. A reproduktív korú vagy ösztrogéntartalmú fogamzásgátló nőknél az epekő képződése kétszer nagyobb, mint a férfiaké. A krónikus betegségekben, például a cukorbetegségben szenvedőknél fokozódik az epekő képződése, valamint csökken az epehólyag falának kontraktilitása a neuropátia miatt. [2]

Kórélettan

A cisztás csatorna elzáródása vagy az epehólyag ürítésének mechanikai hibái a betegség alapvető kórképei. A krónikus kolecisztitisz több mint 90% -a epekövek jelenlétével jár. Az epekövek az epe áramlásának időszakos elzáródását okozzák, leggyakrabban a cisztás csatorna blokkolásával gyulladáshoz és ödémához vezetnek az epehólyag falában. A közös epevezeték elzáródása, például neoplazmákban vagy szűkületekben, szintén az epe áramlásának megrekedéséhez vezethet, ami epekő képződést eredményez krónikus kolecisztitisz esetén. [3]

Felvetődött, hogy a litogén epe fokozza a szabad gyökök által közvetített károsodást a hidrofób epesókból. Ez az alacsonyabb prosztaglandin E2 szint miatt bekövetkező csökkent nyálkahártya-védelemmel együtt folyamatos gyulladásos állapotot eredményez. Amikor a simaizom kolecisztokinin-receptorai érintettek, az epehólyag-összehúzódás károsodik, ami pangáshoz vezet, és rontja a permisszív környezetet, ahol a litogén epe elősegíti a gyulladást. [4]

Hisztopatológia

Történelem és fizikai

Krónikus kolecisztitiszben szenvedő tüneti betegek általában tompa jobb felső hasi fájdalommal jelentkeznek, amely derék körül sugárzik a hátsó rész közepéig vagy a jobb lapocka csúcsáig. A fájdalmat súlyosbíthatja a zsíros táplálékbevitel, de az akut kolecystitis étkezés utáni klasszikus fájdalma ritkábban fordul elő. A hányinger és az alkalmi hányás a fokozott puffadás és puffadás panaszait is kíséri. Gyakran a tünetek este vagy éjszaka jelentkeznek. A tünetek általában hetek vagy hónapok alatt jelentkeznek, szemben az akut kolecisztitisz hirtelen, súlyos megjelenésével. Előfordulhat a tünetek fokozatos súlyosbodása vagy az epizódok gyakoriságának növekedése. A láz és a tachycardia ritka. A kolecisztitiszben szenvedő idős betegek homályos tüneteket mutathatnak, és őket veszélyeztetheti a szövődményes betegség előrehaladása. Ezért ennek a betegségnek a diagnosztizálásakor magas a klinikai gyanú indexe.

Értékelés

A laboratóriumi vizsgálatok nem specifikusak vagy érzékenyek a krónikus kolecisztitisz diagnosztizálásában. A leukocitózis és a kóros májfunkciós tesztek előfordulhatnak ezeknél a betegeknél, ellentétben az akut betegséggel. Mindazonáltal el kell végezni az alap laboratóriumi vizsgálatokat metabolikus panel formájában, a májfunkciókat és a teljes vérképet. A szívvizsgálatot, beleértve az EKG-t és a troponinokat, mérlegelni kell a megfelelő klinikai körülmények között.

Kezelés/kezelés

A krónikus kolecisztitisz előnyös kezelési módja az elektív laparoszkópos kolecisztektómia. Alacsony a morbiditási aránya, ambuláns műtétként végezhető. A nyílt kolecisztektómia szintén lehetőség, azonban kórházi felvételt és hosszabb gyógyulási időt igényel. Ezt a műtétet olyan betegeknél javallják, akik nem laparoszkópos jelöltek, például olyanok, akiknél korábban kiterjedt műtétek és tapadások voltak. Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát (ERCP) általában akkor végezzük, amikor a choledocholithiasis aggodalomra ad okot. Ezek a betegek általában ERCP-n esnek át a választott műtét előtt.

Azokat a betegeket, akik nem műtéti jelöltek, vagy akik inkább nem esnek át műtéten, szorosan megfigyelhetjük és konzervatív módon kezelhetjük. Az alacsony zsírtartalmú étrend segíthet csökkenteni a tünetek gyakoriságát. Tüneti kolelithiasisban szenvedő betegeknél kimutatták, hogy az ursodeoxycholsav (UDCA vagy ursodiol) alkalmazása csökkenti az epeúti kólika és az akut kolecystitis gyakoriságát. [10] A krónikus kolecisztitiszben betöltött szerepéről azonban korlátozott az irodalom. A mellékesen kimutatott krónikus kolecisztitiszben szenvedő tünetmentes betegek kezelése a beteg jellemzőitől függ. A tünetmentes betegeket, akiknek nincsenek radiológiai vagy klinikai rosszindulatú daganataik, szintén nyomon követéssel lehet szorosan nyomon követni.

Megkülönböztető diagnózis

Vannak más általános betegségek is, amelyek utánozhatják a krónikus kolecisztitisz megjelenését. A klinikai megjelenés alapos elemzése gyakran irányíthatja a megfelelő munkát. Ezeknek a rendellenességeknek a közös klinikai jellemzői a következők:

Prognózis

A kolecisztitisz nem komplikált eseteinek többsége kiváló eredménnyel jár. Sok esetben a támogató kezelések segíthetnek a tünetekben. Az esetek többségét választható kolecisztektómiával kezelik a jövőbeni szövődmények megelőzése érdekében. Míg a műtét biztonságos, az epevezeték sérülései előfordulhatnak, és ezeket a műtét utáni időszakban ellenőrizni kell.

Bonyodalmak

A baktériumok elszaporodása az epehólyagban heveny kolecisztitiszhez vagy gennygyülemhez vezethet. Bizonyos esetekben az epekő a duodenumba erodálódhat és a végső ileumba ütközhet, epekő ileuszként jelenik meg. Ritkán a beteg emphysematous cholecystitis alakulhat ki olyan gázképző organizmusok jelenléte miatt, mint a clostridia, az E. coli és a klebsiella. Ez a bemutatás a cukorbetegeknél a leggyakoribb, és magas a halálozási aránya. A krónikus kolecisztitisz és az epehólyagrák közötti kapcsolat ellentmondásos. Bár kimutatták, hogy a krónikus gyulladás a rák megnövekedett kockázatával jár [17], az erre vonatkozó adatok korlátozottak. A Xanthogranulomatous cholecystitis a krónikus cholecystitis egyik változata, amelyben a folyamatos gyulladás kiterjedt megvastagodáshoz és fibrózishoz vezet, amely lokálisan kiterjed az epehólyag falán. Ebben a súlyos változatban gyakrabban fordulnak elő olyan szövődmények, mint a tályogok és a sipolyok. Malignus betegség előtti állapotnak számít. A porcelán epehólyag a legtöbb esetben tünetmentes. A rosszindulatú daganatokkal való összefüggés ismét ellentmondásos, de egyetértés az, hogy kissé megnövekedett rákkockázattal jár. [18]

Konzultációk

A diagnózist általában az alapellátás szintjén vagy a fekvőbeteg-ellátásban állapítják meg. Gasztroenterológiai konzultációra van szükség, ha az epekő epekőelzáródása gyanúja merül fel. Ellenkező esetben a legtöbb beteget általános műtétre utalják az elektív kolecisztektómia miatt.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A kolecisztitisz diagnosztizálása és kezelése multidiszciplináris team-megközelítés. A gyanú magas indexe létfontosságú a diagnózisban. A következő lépés a műtéti csoport elé utalás, majd a laparoszkópos műtét szükségességével kapcsolatos döntéshozatal. A jó műtéti ellátás és a posztoperatív jó nyomon követés szintén elengedhetetlen. Az étkezési szokásokra vonatkozó tanácsadás táplálkozási támogatással és életmódváltással döntő jelentőségű a konzervatív kezelésben részesülő betegeknél.