Az akut szövődményes diverticulitis multidiszciplináris kezelése

Salomone Di Saverio, MD, FACS, FRCS (Eng), sebész tanácsadó

diverticulitis

Cambridge-i colorectalis egység, 201-es doboz

Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrooke’s Hospital

Cambridge Biomedical Campus, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ (Egyesült Királyság)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Bevezetés

Járványtan

A diverticulosis coli a nyugati országokban elterjedt állapot, 40% -os életkorral 5% -os, 85 éves vagy annál idősebb 65% -os előfordulási arány [1]. Becslések szerint a diverticulosis coliban szenvedő egyének 15–20% -a élete során akut szövődményes diverticulitis (ACD) alakul ki [2]. Az 50 évesnél fiatalabb ACD-s betegek korcsoportja főleg férfiakból áll, míg az 50 és 70 év közötti csoportban a nők jelentik a többséget [1]. Az elmúlt években a komplikáció nélküli és a bonyolult diverticulitis arányának jelentős növekedését, valamint a kórházi felvételek jelentős növekedését találták. Ez a kapcsolódó kórházi kiadások jelentős növekedését eredményezte, évente akár 2,4 milliárd dollár közvetlen költséget az Egyesült Államokban [3, 4].

Terminológia

Az irodalomban használt terminológia a diverticulosis coli és a divertikuláris betegség tekintetében heterogén, ezért egységességre van szükség az eredmények helyes értelmezéséhez és összehasonlításához a vizsgálatok között. A „divertikuláris betegség” általános kifejezés azt jelzi, hogy a divertikulózis a betegség szintjére emelkedett [4]. A nemzeti és nemzetközi irányelvek többségében az akut diverticulitis tovább bonyolult és komplikáció nélküli betegségre oszlik [5]. A nem szövődményes akut divertikulitist úgy definiálják, mint lokalizált divertikuláris gyulladás, flegmon, tályog, perforáció vagy sipoly nélkül, míg az akut bonyolult divertikulitist (ACD) akut gyulladt divertikulumként definiálják, amely flegmon, tályog, fistula vagy perforáció kialakulásához vezet [6]. Ezenkívül az ACD visszatérő epizódjai késői szövődményekhez, például szűkülethez vagy sipolyhoz vezethetnek [5].

Az ACD osztályozásai

Asztal 1.

A divertikuláris betegség osztályozásának áttekintése

1. ábra.

A módosított Hinchey-besorolás radiológiai és klinikai képei. Hinchey Ib: Perikolikus tályog CT-képe (a); Hinchey II: A kismedencei tályog CT-képe (b); Hinchey III: gennyes peritonitis intraoperatív képe (c); Hinchey IV: a fekális peritonitis intraoperatív képe (d). Képek Dr. Salomone Di Saverio, MD, FACS, FRCS; a betegek engedélyt adtak a publikálásra.

Diagnózis

Nem operatív kezelés

Perkután vízelvezetés

Az ACD-s betegek egy fontos csoportja, amelyet kezdetben nem műtéti úton lehet kezelni, a divertikuláris tályog kialakulásában szenvedő betegek (Hinchey IIa és IIb). Ez a peri- vagy parakolikus tályogképződés az ACD esetek 15–40% -ában fordul elő, és baktériumok és gyulladásos sejtek okozzák a mezokolonba és a peritonealis üregbe [32]. A kezelés megválasztása akut körülmények között függ a tályog klinikai megjelenésétől, méretétől és helyétől, valamint a PCD-nek való alkalmasságtól [32]. Jelenleg nem sikerült határozott konszenzust elérni az e betegcsoport optimális megközelítésével kapcsolatban, a magas színvonalú kutatások hiánya miatt [1]. A nagy tályog definíciói az irodalomban 2 és 5 cm között változnak, de a publikációkban és az irányelvekben általában a> 4–5 cm-es határértéket használják [1, 5, 28, 32]. Számos nemzetközi irányelv támasztja alá azonban, hogy a kicsi mezokóliás tályogok önmagában antibiotikumokkal kezelhetők, míg a nagyobb mezokóliás vagy kismedencei tályogok PCD-t igényelnek [5]. Kis tályogok esetén (5 cm vagy a medence vagy a távoli helyeken [32, 34]. Ezenkívül Gregersen és mtsai [32] 4,8% (medián 1,3%, 0–18,2%) súlyozott átlagot találtak az akut vagy a nem operatív kezelést követő kiújulás miatt sürgős műtét.

Nincs egyértelmű konszenzus a divertikuláris tályogok nem operatív kezelése utáni nyomon követésről, bár a WSES iránymutatása a korai kolonoszkópos értékelés (4–6 hét) tanácsát adja [28]. Ennél is fontosabb, hogy a választható műtét szerepéről és szükségességéről még mindig viták folynak. Bár nem áll rendelkezésre szilárd bizonyíték, szisztematikus áttekintésük alapján Lamb és Kaiser [34] arra a következtetésre jutottak, hogy a tályogképződés nagyfokú valószínűséggel jár együtt a reszekciós műtéttel a nyomon követés során, míg a nem operatív kezelés nyilvánvalóan visszatérő divertikuláris betegséghez vezethet. Ezért az elektív műtétet eseti alapon kell megválasztani, mindaddig, amíg a jövőbeni kutatások nem tisztázzák, hogyan válasszák ki azokat a betegeket, akik számára az elektív műtét indokolt lehet [5, 34].

Operatív kezelés

Minimálisan invazív operatív kezelés

Bár az ACD operatív kezelésében továbbra is a nyílt megközelítés a leggyakoribb, biztató adatokat közöltek a laparoszkópos kezelés megvalósíthatóságáról és előnyeiről, és az ACD kezelésében a minimálisan invazív megközelítést beépítették az EAES, a holland és a WSES irányelvekbe. [5, 28, 44].

Az ACD operatív kezelésére szoruló betegek általában kritikusak és klinikai állapotukat a szepszis súlyosan károsíthatja. Ezekben a betegeknél a laparotomia gyakran magas morbiditási arányhoz vezet (pl. Sebfertőzés, tüdőgyulladás, veseelégtelenség, tapadás és metsző sérv). Ezért, különösen ezeknél az akut betegeknél, a minimálisan invazív műtéti kezelés jelentősen csökkentheti a posztoperatív szövődmények arányát, és gyorsabb gyógyulást tesz lehetővé a nyílt megközelítéshez képest. Az ACD laparoszkópos kezelésének folytatásához azonban rendkívül fontos, hogy a beteg hemodinamikailag stabil legyen, és nincsenek abszolút ellenjavallatai a pneumoperitoneummal szemben. Akár a perforált ACD-ben súlyosan gyulladt szövetek, akár az ACD akadályozásában fellépő súlyos bélpiszkítások teszik műtétté a műtéti eljárást, és ajánlott egy fejlett laparoszkópos colorectalis képességekkel rendelkező akut sebész jelenléte.

A páciens státusza, a rendelkezésre álló sebészeti szakértelem, valamint az alapbetegség mértéke és súlyossága szerint az ACD műtéti kezelése lehet nem reszekcionális vagy reszekciós.

Laparoszkópos nonresectionalis kezelés

A laparoszkópos lemosást (LL) először 1996-ban írták le, mint minimálisan invazív technikát, hogy elkerüljék a reszekciót perforált divertikulitisznél gennyes peritonitis esetén [45, 46]. Azóta a technika nem nyert széles körű elfogadottságot, és napjainkig három randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) jelent meg, összehasonlítva az LL-t a sigmoidectomiával [47-49]. Érdekes módon következtetéseik nem értettek egyet, és az ezen ellentmondó eredményekből fakadó erős vita miatt 7 metaanalízis jelent meg az elmúlt 2 évben [50–56]. Egyes szerzők szelekciós torzításokat állítottak az RCT-kben [57] vagy a meta-analízisek módszertani hibáit, mivel a metaanalízisekben ellentétes következtetéseket jelentettek a 30 és 90 napos újbóli operációs kockázatokról [58]. A posztoperatív tályogok és a PCD fokozott előfordulása ellenére az LL még mindig gyorsabbnak tűnik, és gyorsabb gyógyuláshoz vezet. Úgy tűnik, hogy nincs vitathatatlan különbség a posztoperatív rövid és hosszú távú mortalitás, morbiditás és sztóma jelenlét tekintetében a 12. hónapban [50–56]. Az LL azonban költséghatékonyabb lehet a reszekcióhoz képest [59, 60].

Laparoszkópos reszekciós kezelés

Az ACD sürgősségi laparoszkópos Hartmann-eljárásáról (HP) vagy sigmoidectomiájáról primer anasztomózissal (PA) kapcsolatos szakirodalom még mindig kevés. Számos kis retrospektív kohorsz-tanulmány és esetsorozat jelent meg, de nincs akut körülmények között a laparoszkópos és a nyitott megközelítést összehasonlító RCT [63], főként az ACD klinikai jellemzőivel kapcsolatos aggályok miatt, amelyek potenciálisan negatívan befolyásolják a laparoszkópos kimeneteleket megközelítés. Akut körülmények között a kifeszített bél, a gyulladásos sűrű tapadások és a perforált ACD okozta hasi szennyeződés gyakran aggályokat vet fel a megközelítés biztonságosságával és megvalósíthatóságával kapcsolatban. Ezenkívül a súlyosan gyulladt szövetek az eljárást jelentősen kihívást jelentik az elektív sigmoid colectomiához képest (2. ábra), anatómiai síkok elvesztésével, és ennek következtében megnövekedett vérzési és ureter sérülések kockázatával. Ezen technikai igények miatt tanácsos ezeket az eljárásokat csak tapasztalt, a sürgősségi laparoszkópos vastagbél-műtétben jártas sebész jelenlétében mérlegelni.

2. ábra.

A laparoszkópos HP operatív lépései ACD esetén. A gyulladt és megvastagodott sigmoid mesocolon feldarabolása után (a), a sigmoid vastagbélt mobilizálják, és elvégzik a disztális corporporealis kapcsos reszekciót (b). A mintát a kolostomia helyén kivonják, elkerülve a laparotómiát (c), és ezáltal csökkenti a sebfertőzés és a metsző sérv kockázatát. Operatív képek: Dr. Salomone Di Saverio, MD, FACS, FRCS; a beteg engedélyt adott a publikálásra.

A kis retrospektív sorozatok bebizonyították, hogy az ACD-ben a sürgősségi laparoszkópos sigmoidectomia biztonságos és megvalósítható, jelentős előnyökkel jár az alacsony konverzió, az újbóli beilleszkedés, a morbiditás és a mortalitás, valamint a gyorsabb gyógyulás és a magasabb sztóma-visszafordulási arány tekintetében [64]. Bár a közzétett tanulmányokat korlátozza kis méretük, a résztvevők és az eredményváltozók heterogenitása, nyilvánvaló szelekciós torzítás és a nyitott kontrollcsoport hiánya, mégis kijelentik, hogy a megközelítés kiválasztható betegeknél és tapasztalt kezeknél megvalósítható [64], ahogyan szintén egy nemrégiben készült hajlandósági pontszám-egyeztetett elemzésben [65] is megállapította. Ezenkívül a laparoszkópos HP előnye a hasfal szövődményeinek, például a metsző sérveknek a csökkenése lehet [65]. Ezt követően ez a sztóma megfordulásának magasabb arányához vezethet e betegek nyomon követése során.

Mielőtt megkezdené a kihívást jelentő laparoszkópos sürgősségi colorectalis eljárásokat, szakértelemre van szükség az akut ellátásban, a sürgősségi és a colorectalis műtétben, valamint minimálisan invazív szakértelemre van szükség (pl. Laparoszkópos ösztöndíj teljesítése után). Tapasztalt sürgős kolorektális laparoszkópos sebész hiányában nem szabad fejlett laparoszkópos eljárásokat végrehajtani, és nyílt eljárásokat javasolni kell a kiválósági központokon kívül [61, 69-72].

Nyílt operatív kezelés

Következtetések

3. ábra.

Javasolt algoritmus az ACD multidiszciplináris kezeléséhez. PCD, perkután vízelvezetés; HP, Hartmann eljárása; PA, primer anasztomózis. a Waswary et al. [13] és Sher és mtsai. [12]. b Széles spektrumú IV antibiotikumok és bélpihenés. c Immunszuppresszív, cukorbetegség, kemoterápia, több komorbiditás.

Összefoglalva, az ACD megfelelő kezelési stratégiájának meghatározásához a klinikai és a betegség jellemzőin alapuló pontos betegértékelés kiemelkedő fontosságú. A jövőbeni kutatások célja az esetek pontos értékelését és döntéshozatalát alátámasztó adatok rendelkezésre bocsátása a bonyolult divertikulitisz multidiszciplináris kezelésének különféle szempontjainak javítása érdekében.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.