A gennyes hashártyagyulladással járó akut vastagbél divertikulitisz kezelésének legjobb választása bizonytalan

1 Perioperatív optimalizálási központ, Sebészeti Klinika, Herlev Kórház, Koppenhágai Egyetem, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev, Dánia

Absztrakt

Az akut, vastagbél divertikulitisz súlyos stádiuma a peritonitissel járó bélperforációkká válhat. Ilyen esetekben sürgős kezelésre van szükség, és a széklet peritonitiszes esetek Hartmann-eljárása a szokásos kezelés. A peritoneális mosás alternatívája lehet a gennyes peritonitisben szenvedő akut divertikulitisz reszekciójának, de ennek tisztázására folyamatban lévő randomizált vizsgálatok várnak.

1. Bemutatkozás

A divertikuláris betegség gyakori gyomor-bélrendszeri állapot. A diverticula gyulladása 10-25% -ban alakul ki divertikuláris betegséggel, amely akut diverticulitist okoz [1], és ez az ötödik legdrágább gyomor-bélrendszeri betegség Amerikában [2]. Az akut divertikulitisz komplikálatlan stádiumban fordul elő helyi, vastagbél-flegmonosus gyulladással és bonyolult formával, amelyet a Hinchey-osztályozás szerint osztályoznak [3].

Az akut divertikulitist súlyosság szerint kezelik. A kezelési ajánlások magukban foglalják a konzervatív megközelítéseket, megfigyeléssel és étrendi módosításokkal, valamint antibiotikus kezeléssel, tályogelvezetéssel és műtéttel. A betegség stádiumától függő differenciált kezelésről a jelenlegi nemzeti és nemzetközi irányelvek [4, 5] állapodnak meg. A kezelés konkrét választása azonban változó, és úgy tűnik, hogy ebben a pillanatban nincs konszenzus, különösen akkor, ha a legsúlyosabb akut divertikulitisz bélperforációval járó eseteit kezeljük, ahol sürgős kezelésre van szükség a szepszis és az esetleges halál megelőzésére.

Célul tűztük ki, hogy a rendelkezésre álló irodalom alapján értékeljük a perforált akut diverticulitis jelenlegi kezeléseit a leghatékonyabb és legvédőbb megközelítés meghatározása érdekében.

2. Osztályozás

Az akut, komplikált diverticulitis négy szakaszra oszlik a Hinchey-osztályozás szerint, a tályogok preoperatív megállapításai és a bélperforáció alapján (1. táblázat) [3]. A legsúlyosabb esetekben a tályogperforáció gennyes hashártyagyulladáshoz (Hinchey 3) vezet, a diverticula pedig székletürüléshez (Hinchey 4) vezet (1. ábra).

akut

Perforált diverticulitis CT vizsgálata divertikulákkal (vékony nyilak) és szabad hasi levegővel (vastag nyilak).

3. Akut vastagbél divertikulitisz perforációval történő kezelése, Hinchey 3 + 4 szakasz

A perforált vastagbél divertikulitist sebészeti beavatkozással kezelik. A szokásos kezelés a Hartmann-eljárás (a diverticula érintett vastagbélszegmensének reszekciója, a végbél csonkjának lezárása és egy végső kolostomia kialakulása [6]). A választható körülmények között a laparoszkópos megközelítést részesítik előnyben, mivel kevesebb fájdalmat és gyorsabb gyógyulást biztosít [5]. Akut körülmények között azonban a műtéti megközelítés választása világszerte nagyon eltérő, ahol az akut laparoszkópos eljárásokhoz szükséges szakértelem rendelkezésre állása korlátozó tényező lehet, különösen éjszaka.

3.1. A különböző műtéti eljárások

Az évek során alternatív sebészeti módszereket tártak fel. Az akut divertikulitisz korábbi műtéti módszereit összefoglaló áttekintés egy háromlépcsős eljárás alkalmazását írta le először a kolosztóma és a bélperforáció varrásával, a másodlagos vastagbél reszekciójával és végül a sztóma megfordításával [7]. Kiértékelték továbbá a vastagbél reszekcióit primer anastomosis mellett, proximális divertáló ileostomiával vagy anélkül, valamint az asztali vastagbél átmosásával [8]. A klinikai vizsgálatok eredményei nem voltak meggyőzőek, és a legtöbb módszer már nem ajánlott; ennek ellenére a primer anastomosis szerepe az ileostomia elterelésében, Hartmann eljárásának alternatívájaként, továbbra sem rendezett [5].

3.2. Tapasztalatok a peritoneális lemosással kapcsolatban

Az elmúlt évtizedekben a vastagbél reszekciójának alternatívájaként konzervatívabb peritoneális mosási megközelítést vizsgáltak. Ebben az eljárásban a gennyet tipikusan laparoszkópos hozzáféréssel, majd hasi átmosással melegített sóoldattal és vízelvezetéssel szívják fel néhány napig az eljárás után [9]. Eddig nem jelent meg randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat, amely összehasonlította volna a peritonealis lemosást a vastagbél reszekciójával a perforált diverticulitis kezelésében.

A peritonealis öblítéssel kezelt, perforált, gennyes divertikulitiszben szenvedő 38 beteg retrospektív vizsgálatát előzetes értékelésként publikálták a folyamatban lévő randomizált Ladies vizsgálat megkezdése előtt [11]. Radiológiailag igazolt perforált diverticulitisben szenvedő, műtéti kezelésre alkalmas 18 és 85 év közötti betegeket vontak be. A peritonealis mosás 38 beteg közül 31-en volt sikeres, gyulladásos felbontással. A mosással sikeresen kezelt 31 beteg közül három betegnél szignifikáns reszekciót hajtottak végre ismétlődő rohamok miatt hat, kilenc és tizenkét hónap elteltével, egy beteg pedig együttélő, operálhatatlan tüdőrák miatt halt meg. A peritonealis öblítésre nem reagáló betegek hajlamosak voltak a nagyobb komorbiditás, magasabb preoperatív CRP szintek és magasabb Mannheim Peritonitis Index pontszámok felé. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a peritoneális lemosás megvalósítható alternatíva lehet a Hinchey 3 divertikulitiszben szenvedő betegek kiválasztott csoportja számára, és hangsúlyozták, hogy további kutatásokra van szükség az alkalmas betegek kiválasztására vonatkozóan az általános bevezetés előtt. Továbbá arra a következtetésre jutottak, hogy a mosás használata a Hinchey 4-ben nem biztonságos.

4. Folyamatban lévő tanulmányok és előzetes eredmények

Jelenleg négy folyamatban lévő randomizált klinikai vizsgálat vizsgálja a peritonealis öblítés lehetőségét Hartmann akut perforált diverticulitis-eljárásával összehasonlítva [12–15]. Ami most van, ennek az öt tanulmánynak nem tettek közzé előzetes eredményeket.

2013-ban egy amerikai csoport előzetes eredményeket mutatott be a laparoszkópos peritonealis öblítés komplikált diverticulitis esetén történő alkalmazásáról [16]. Tíz beteg diagnosztikus laparoszkópián esett át, miután az antibiotikum-kezelésre adott válasz nem volt megfelelő. Egy betegnél a fekális peritonitis laparoszkópos megállapításai primer anastomosisos reszekcióhoz és ileostomia eltereléséhez vezettek. Egy másik eljárást Hartmann reszekciójává alakítottak át a széles körben elterjedt intraabdominális purulencia megállapításai után. A fennmaradó nyolc betegnél laparoszkópos peritonealis öblítést végeztek, amíg a vízelvezetés tiszta volt. Az intravénás antibiotikumokat és folyadékokat posztoperatív módon adtuk be orális antibiotikumokká történő átalakítással és szilárd étrenddel a klinikai állapot alapján. Ezt követően négy beteget ismétlődő epizódokkal vettek vissza. Két beteg másodlagos sigmoid reszekción esett át, míg kettőnél adenokarcinómát diagnosztizáltak.

Várhatók a folyamatban lévő vizsgálatok teljes eredményei, amelyek meghatározhatják, hogy a peritonealis mosás lehet-e a jövőben a bélmegőrző kezelési mód a gennyes, perforált akut diverticulitis számára.

5. Jelenlegi ajánlások

Ami most még nem jelent meg 1. szintű bizonyítékot a peritonealis öblítés használatáról. A jelenlegi bizonyítékok ugyanakkor a peritoneális mosást támogatják, mint biztonságos alternatívát a Hartmann gennyes, perforált divertikulitisz (Hinchey 3) eljárásához, legalábbis kiválasztott betegeknél [9, 17–19]. További ismeretekre van szükség a hosszú távú morbiditásról és mortalitásról, valamint az egészség-gazdasági paraméterekről, mielőtt az általános megvalósítást figyelembe lehetne venni [9, 19–21]. A peritonealis öblítés nem javasolt kismedencei tályogok vagy fekáli peritonitis esetén a kezelés sikertelenségének nagy kockázata miatt [17–19].

A peritonealis öblítés használatára vonatkozó hivatalos ajánlások eltérnek. Az Amerikai Vastagbél- és Végbélsebész Társaság sigmoid diverticulitisének kezelési irányelvei röviden megemlítik a peritoneális lemosást mint lehetséges kiegészítőt a műtéti reszekciók során [5], míg a dán nemzeti irányelvek a peritonealis öblítést javasolják a bonyolult, gennyes diverticulitis elsődleges kezelésének, az antibiotikus kezelés mellett. és tályogelvezetés [4]. Világszerte Hartmann eljárása továbbra is választott kezelés a széklet perforált divertikulitisz kezelésében.

6. Az akut divertikulitisz lehetséges kezelési algoritmusa


Potenciális akut divertikulitisz kezelési algoritmus kórházi betegeknél.

7. Következtetés

A perforált akut divertikulitist sebészeti beavatkozással kezelik. Világszerte Hartmann eljárása továbbra is az arany standard és az elsődleges választás a fekális peritonitissel járó akut divertikulitisznél. A peritoneális mosás konzervatívabb és bélmegőrzőbb megközelítés a gennyes divertikulitisz reszekciójához képest. A peritonealis öblítést jelenleg hozzáadják bizonyos hivatalos kezelési irányelvekhez. Az 1. szintű bizonyítékok hiánya azonban megakadályozza, hogy a hashártya mosása rutinszerű kezelésként valósuljon meg. A perforált diverticulitis műtéti kezeléseivel kapcsolatos, jelenleg folyamatban lévő, randomizált vizsgálatok várják annak megállapítását, hogy a peritoneális mosás ajánlható-e rutinszerű megközelítésként. Ha ezekből adatok állnak rendelkezésre, az irányelveket ki lehet igazítani. Időközben az akut perforált, vastagbél divertikulitisz kezelésénél a kezelést egyedileg kell eldönteni.

Érdekkonfliktus

A szerzők kijelentik, hogy a jelen cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.

Hivatkozások

  1. T. G. Parks: „A vastagbél divertikuláris betegségének története” Gasztroenterológiai klinikák, köt. 4. sz. 1, 1975. 53–69. Oldal. Megtekintés: Google Scholar
  2. R. S. Sandler, J. E. Everhart, M. Donowitz et al., „A kiválasztott emésztőrendszeri betegségek terhe az Egyesült Államokban” Gasztroenterológia, köt. 122. sz. 5, 1500–1511, 2002. Megtekintés: Google Scholar
  3. E. J. Hinchey, P. G. Schaal és G. K. Richards: „A vastagbél perforált divertikuláris betegségének kezelése” A sebészet előrehaladása, köt. 12., 1978. 85–109. Megtekintés: Google Scholar
  4. J. C. Andersen, L. Bundgaard, H. Elbrønd, S. Laurberg, L. R. Walker és J. Støvring „Dán nemzeti irányelvek a divertikuláris betegség kezelésére”. Danish Medical Journal, köt. 59. sz. 5. cikk, C4453, 2012. Megtekintés: Google Scholar
  5. J. Rafferty, P. Shellito, N. H. Hyman és W. D. Buie: „A sigmoid diverticulitis gyakorlati paraméterei” A vastagbél és a végbél betegségei, köt. 49. sz. 7, 2006. 939–944. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  6. C. E. Oberkofler, A. Rickenbacher, D. A. Raptis és munkatársai: „A primer anastomosis multicentrikus randomizált klinikai vizsgálata vagy a Hartmann-féle eljárás perforált bal vastagbél divertikulitiszre gennyes vagy fekális peritonitisben”. A műtét évkönyvei, köt. 256. sz. 5, p. 819–827., 2012. Megtekintés: Google Scholar
  7. F. A. Moore, F. Catena, E. E. Moore, A. Leppaniemi és A. B. Peitzmann: „Pozíciós dokumentum: perforált sigmoid diverticulitis kezelése” Sürgősségi Sebészeti Világlap, köt. 8. sz. 1. o. 55, 2013. Megtekintés: Google Scholar
  8. E. C. Lee, J. J. Murray, J. A. Coller, P. L. Roberts és D. J. Schoetz Jr. „Intraoperatív vastagbélmosás divertikuláris betegség nem szelektív műtétjeiben” A vastagbél és a végbél betegségei, köt. 40. sz. 6, 669–674, 1997. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  9. E. Myers, M. Hurley, G. C. O'Sullivan, D. Kavanagh, I. Wilson és D. C. Winter, „Laparoszkópos peritonealis öblítés a perforált diverticulitis okozta generalizált peritonitis számára”. British Journal of Surgery, köt. 95. sz. 1, 97–101., 2008. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  10. S. Liang, K. Russek és M. E. Franklin Jr. „Károsodási stratégia a perforált diverticulitis kezelésére generalizált peritonitisszel: laparoszkópos mosás és vízelvezetés vs. laparoszkópos Hartmann-eljárás”. Sebészeti endoszkópia és egyéb beavatkozási technikák, köt. 26. sz. 10, 2835–2842, 2012. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  11. H. A. Swank, I. M. Mulder, A. G. M. Hoofwijk et al., „A perforált divertikulitisz laparoszkópos átmosásának korai tapasztalata” British Journal of Surgery, köt. 100, nem. 5, 704–710., 2013. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  12. A. Thornell, E. Angenete, E. Gonzales et al., „Akut divertikulitisz laparoszkópos mosás és rezekció (DILALA) kezelése: randomizált, kontrollált vizsgálat vizsgálati protokollja”. Próbák, köt. 12, 2011. 186. cikk. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  13. H. A. Swank, J. Vermeulen, J. F. Lange és munkatársai: „A hölgyek vizsgálata: laparoszkópos peritoneális mosás vagy reszekció gennyes peritonitis eseténA és Hartmann-féle eljárás vagy primer anastomosisos reszekció gennyes vagy fekális peritonitis esetén B perforált diverticulitisben (NTR2037)” BMC Sebészet, köt. 10., 2010. cikk, 29. cikk. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  14. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01047462?term=NCT01047462&rank=1.
  15. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01019239?term=NCT01019239&rank=1.
  16. S. M. Edeiken, R. A. Maxwell, B. W. Dart IV és V. A. Mejia: „Előzetes tapasztalatok a laparoszkópos peritonealis öblítéssel a bonyolult diverticulitis esetében: új algoritmus a kezelésre?” Az amerikai sebész, köt. 79. sz. 8, 819–825., 2013. Megtekintés: Google Scholar
  17. A. C. Rogers, D. Collins, G. C. O'Sullivan és D. C. Winter, „Laparoszkópos mosás perforált diverticulitis esetén: populációs elemzés” A vastagbél és a végbél betegségei, köt. 55. sz. 9, p. 932–938, 2012. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  18. S. I. White, B. Frenkiel és P. J. Martin: „A perforált sigmoid diverticulitis tízéves ellenőrzése: a laparoszkópos átmosás eredményeinek kiemelése” A vastagbél és a végbél betegségei, köt. 53. sz. 11., 1537–1541, 2010. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  19. B. R. Toorenvliet, H. Swank, J. W. Schoones, J. F. Hamming és W. A. ​​Bemelman: „Laparoszkópos peritoneális mosás perforált vastagbél divertikulitisz számára: szisztematikus áttekintés” Vastagbélbetegség, köt. 12. szám 9, 2010. 862–867. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  20. M. Alamili, I. Gögenur és J. Rosenberg: „Laparoszkópos átöblítéssel kezelt akut bonyolult divertikulitisz” A vastagbél és a végbél betegségei, köt. 52. sz. 7, 1345–1349, 2009. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  21. S. Biondo, J. Lopez Borao, M. Millan, E. Kreisler és E. Jaurrieta: „Az akut vastagbél divertikulitisz kezelésének jelenlegi állapota: szisztematikus áttekintés” Vastagbélbetegség, köt. 14. sz. 1., 2012. e1 – e11. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas