Az anyasági ellátás koordinációjának hatása a terhesség kimenetelére: hajlamra súlyozott elemzések
Marianne M. Hillemeier
A Pennsylvaniai Állami Egyetem Egészségpolitikai és Igazgatási Tanszéke, 504S Ford Building, University Park, PA 16802, 814-763-0873, ude.usp@81hmm
Marisa E. Domino
Észak-Karolinai Egyetem, Chapel Hill, Egészségpolitikai és Irányítási Tanszék, 1104G McGavran-Greenberg Hall, Chapel Hill, NC 27599, 919-966-3891, ude.cnu@onimod
Rebecca Wells
Texas A & M Egyetem, Egészségügyi politika és menedzsment tanszék, 1266 TAMU, College Station, TX 77843, 979-458-2246, ude.cshmat.hprs@sllew
Ravi K. Goyal
RTI Health Solutions, Chapel Hill, NC 27599, 919-541-6019, gro.itr@layogkr
Hye-Csung Kum
Texas A & M Egyetem, Egészségpolitikai és Menedzsment Tanszék, 1266 TAMU, College Station, TX 77843, 979-458-2246, ude.cshmat.hprs@muk
Dorothy Cilenti
Észak-Karolinai Egyetem, Chapel Hill, Anyák és gyermekek egészségének tanszéke, Box 8165, Chapel Hill, NC 27599, 919-843-5427, ude.cnu.liame@itnelic
J. Timothy Whitmire
Észak-Karolina Állami Egészségügyi Statisztikai Központ, Raleigh, NC 27699, [email protected]
Anirban Basu
Washingtoni Egyetem, Egészségügyi Szolgáltatások Tanszék, 1959 NE Pacific St., Seattle, WA 98195, 206-616-2986, ude.wu@ausab
Absztrakt
Háttér
A terhes nőket az egészséget elősegítő erőforrásokkal összekötő, az erőfeszítések megkettőzését elkerülendő, valamint a családok és a szolgáltatók közötti kommunikáció javítását szolgáló ellátáskoordinációs szolgáltatásokat a terhesség káros hatásai közötti egyenlőtlenségek csökkentésének stratégiájaként támogatták, azonban az empirikus bizonyítékok e szolgáltatások hatására ellentmondásosak és hiányos. Ez a tanulmány az anyasági ellátás koordinációjának hatásait vizsgálja Észak-Karolinában a terhesség kimenetelére.
Mód
A születési anyakönyvi kivonat és a Medicaid állításainak adatait elemezték 7124 élő csecsemőt szállító nő esetében Észak-Karolinában 2008 októbere és 2010 szeptembere között, akik közül 2255 részesült anyasági gondozási koordinációs (MCC) szolgáltatásban. A hajlandósággal súlyozott elemzéseket végeztek a szelekciós torzítás hatásának csökkentése érdekében a programban való részvétel értékelésében. Az érzékenységi elemzések összehasonlították ezeket az eredményeket a hagyományos OLS elemzésekkel.
Eredmények
A ki nem igazított koraszülöttek aránya alacsonyabb volt azoknál a nőknél, akik MCC-szolgáltatásokat kaptak (7,0 százalék, szemben a kontrollok 8,3 százalékával). A hajlamra súlyozott elemzések azt mutatták, hogy a szolgáltatásokat igénybe vevő nőknél 1,8 százalékponttal csökkent a koraszülés kockázata; p 1. hozzájárulás a csecsemőhalandóság 40 iparosodott országának USA-ban elfoglalt 31. helyezéséhez 2008-ban. 2 Gondozási koordinációs szolgáltatások, amelyek olyan tevékenységek, amelyek segítenek a terhes nők összekapcsolásában egy sor egészségfejlesztő erőforrással, elkerülik az erőfeszítések megkettőzését és javítják a kommunikációt a családok és a szolgáltatók között 3 már régóta elfogadott kulcsfontosságú stratégia a terhességi kimenetel egyenlőtlenségeinek csökkentésére. 4–7
Jelen tanulmány hajlandósági pontszám módszereket alkalmaz a szelekciós torzítás hatásának csökkentésére az ellátás koordinációjának észak-karolinai terhességi kimenetelére gyakorolt hatásainak vizsgálatakor. A tanulmányi időszak alatt Észak-Karolinában működő Anyasági Gondozási Koordinációs (MCC) programot ápolók, szociális munkások és hivatásos szakemberek látták el, akik számos szolgáltatást nyújtottak, többek között: egészségügyi oktatás; a terhesgondozáshoz való hozzáférés és felhasználás megkönnyítése; utalások közösségi forrásokra, például lakhatásra és szállításra; a közösségi ügynökségekhez történő utalások a terhességgel és az újszülött ellátásával kapcsolatos információkért; és tanácsadás a terhes nők stresszt vagy aggodalmat okozó egyéb kérdések kezelésére. 19 Mivel az MCC jogosultságának egyik kockázati tényezője az alacsony jövedelem, az összes terhes Medicaid-jogosult nő jogosult volt az MCC szolgáltatásokra. Noha a rendelkezésre álló adatok nem teszik lehetővé a gondozás koordinációjának egyes összetevőinek relatív hatékonyságának vizsgálatát ebben a tanulmányban, feltételeztük, hogy az előnyös szolgáltatások csomagjának gondozási koordináció útján történő kézhezvétele a javuló terhességi eredményekkel jár, beleértve az alacsony születési súly és az alacsony születési súly csökkenését. koraszülés.
MÓD
Adatok és minta
Az adatokat a „Babylove” fájlból, az elektronikus születési anyakönyvi kivonat összesített adatából vettük össze, amelyet az észak-karolinai Állami Egészségügyi Statisztikai Központ összeegyeztetett a Medicaid újszülöttek nyilvántartásával, az anyák Medicaid kézbesítési nyilvántartásával és az anyák Medicaid anyasági gondozási koordinációs (MCC) állításával. A nyilvántartásokat az első, a középső és a vezetéknév, a születési dátum, a lakóhely megye és a születési kórház kombinációjával hasonlították össze. A mérkőzések aránya minden évben meghaladta a 90 százalékot. A helyi egészségügyi osztály jellemzőit állami jelentésekből nyerték, és az anya lakóhelyének megyéjével kapcsolódtak ehhez a fájlhoz.
A 2008. október 1. és 2010. szeptember 30. közötti időszakban bekövetkezett születésekből véletlenszerű mintát vettek igénybe a Medicaid által finanszírozott 8000 élő egyszemélyes kézbesítésből, a Babylove fájlban, amelyből 7987 anyai Medicaid igénylésekhez és jogosultsági dossziékhoz illeszthető. A sürgősségi Medicaid által lefedett születéseket kizárták, így megkövetelték, hogy a mintában szereplő anyáknak legalább teljes terhességük alatt teljes Medicaid vagy Medicaid terhesség-mentességi programot fedezzenek. A kapott analitikai minta 7124 szállítást tartalmazott. Ebben a mintában 2255 anya kapott legalább egy MCC szolgáltatást terhessége alatt; 4869 nő, akik Medicaid vagy lemondó tagok voltak, és akiknek Medicaid által finanszírozott szülésük volt, de terhességük alatt nem részesültek MCC szolgáltatásokban, potenciális kontrollok voltak a hajlam pontszám elemzésében.
Ezt a tanulmányt az Észak-Karolinai Egyetem Chapel Hill és a Pennsylvania Állami Egyetem intézményi felülvizsgálati testületei tekintették át és hagyták jóvá.
Intézkedések
A csecsemő születési állapotával kapcsolatos következő eredményeket elemezték:
Alacsony születési súly
A csecsemőket alacsony születési súlyúnak minősítették, ha születésükkor a testsúly kevesebb, mint 2500 gramm volt. A születési súlyt is folyamatos eredményként elemezték.
Koraszülés
A 37 hétnél rövidebb befejezett születést a koraszülöttek közé sorolták. Az Országos Egészségügyi Statisztikai Központ eljárásaival összhangban a terhességi életkor elsődleges mértéke a terhesség hosszának kiszámítása volt az utolsó menstruáció (LMP) dátuma és a szülés dátuma alapján; azon esetek kis százalékában, ahol az LMP-t nem jelentették, a terhesség klinikai becslését használták.
Mivel a gondozási koordinációs szolgáltatások várhatóan befolyásolják az anyák egészségét és viselkedését a terhesség alatt, elemzéseket is végeztek a következőkkel kapcsolatban:
Terhesség súlygyarapodás
Az anya terhességének kilogrammban történő súlygyarapodását a születési anyakönyvi kivonat adatai alapján nyertük.
A legfontosabb szakpolitikai változó az MCC Services átvétele volt, amelyet úgy határoztak meg, hogy terhesség alatt legalább egy 15 perces terhesgondozási koordinációt kapott. A T1017 eljárás bevételi kódot a szolgáltató típusa és a szolgáltató speciális kódjainak kombinációjával használták fel az MCC szolgáltatások kézbesítésének azonosítására a Medicaid igénylésekben, az NC Health and Human Services Department által közzétett Case Management Program/Service Query Criteria táblázat ajánlása szerint. (http://www.ncdhhs.gov/dma/provider/budgetinitiative/CaseMgmtServicesSummaryCriteria.pdf). Az első megbeszélést, amely során az anyasági ellátás koordinációs szolgáltatásait nyújtották, személyesen folytatták le; az ezt követő ellátás-koordinációs szolgáltatásokat személyesen vagy telefonon vagy levélben lehetne nyújtani.
A hajlandósági elemzések során figyelembe vett kockázati tényezők a következők voltak: anya életkora (18 év alatt, vagy 35 év felett), alacsonyabb iskolai végzettség, mint középiskolai végzettség, faj/etnikum (nem spanyol fehér, nem spanyol fekete, spanyol, egyéb), az anyák megfigyelt egészségügyi kórelőzményei a Medicaid állításokból és az anyakönyvi kivonatok adataiból, beleértve a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a mentális egészségi problémák (skizofrénia, depresszió, bipoláris rendellenesség, trauma, szorongás), az anyaghasználat, az összes korábbi szülés, a korábbi csecsemő halálozása, a Teljes Medicaid-ellátások vagy terhesség-mentességi ellátások, az Egészséges Kezdésben (Baby Love Plus) való részvétel és a helyi egészségügyi osztály jellemzői, beleértve az egy főre jutó finanszírozást, a WIC rendelkezésre állását, a magas kockázatú szülési klinika jelenlétét és az anyasági gondozási koordinációs személyzet számát.
Elemzés
Az MCC programban történő önszelekció lehetőségének kezelése érdekében a hajlandósági pontszám egyeztetését alkalmazták a megfigyelhető jellemzők kiegyenlítésére az MCC szolgáltatásokat igénybe vevő és nem részesülő nők között. Az MCC-résztvevők hajlamos eloszlásán kívüli potenciális kontrollokat eltávolítottuk. Az MCC státusz szerinti változó átlagokat az 1. táblázat tartalmazza a teljes minta és hajlamú egyeztetett kohorszok esetében. Valamennyi változó kiegyensúlyozott, a 0,02 szórásegységet meghaladó csoportok közötti különbség nélkül.
Asztal 1
Tanulmányozza a változó eszközöket a teljes és a hajlamnak megfelelő mintához
| Szállításkor 18 évnél fiatalabb | 9,1% | 5,1% | 6,6% | 6,6% | Az 1. táblázat kiigazítatlan arányokat vagy átlagokat tartalmaz a vizsgálati változókhoz az MCC-címzettek és a nem-címzettek között. Azok a nők, akik MCC-szolgáltatásban részesültek, nagyobb valószínűséggel voltak fiatalabbak, kevesebb, mint középiskolai végzettségűek, feketék, és kórtörténetükben olyan egészségügyi problémák merültek fel, mint a magas vérnyomás, a mentális egészségi problémák és a kábítószer-fogyasztás. Nagyobb valószínűséggel kaptak terhesség alatt teljes Medicaid-ot, ami alacsonyabb jövedelmet jelez, és beiratkoztak az állami Egészséges Kezdeményezés (Baby Love Plus) kezdeményezésbe, ami azt sugallja, hogy e csoportba tartozó nőket nagyobb valószínűséggel azonosítják magas kockázatú státusszal. . Kevésbé valószínű azonban, hogy korábban élve születtek volna, vagy csecsemő halott volna meg. Az MCC-szolgáltatásokat igénybe vevő nőket kevésbé valószínű, hogy olyan területen látják el, ahol a helyi egészségügyi osztály magas kockázatú szülészeti klinikát vagy WIC-t kínált, és nagyobb valószínűséggel egy olyan területen vannak, ahol a helyi egészségügyi osztályon viszonylag több alkalmazott áll rendelkezésre az MCC-szolgáltatások nyújtásához, és az egy főre jutó magasabb bevételt generált. Amint azt a harmadik és a negyedik oszlop mutatja, a súlyozott MCC és a kontrollminták összes változójának átlagához igazodó hajlam nagyon hasonló volt, a standardizált különbségek (az ötödik oszlopban feltüntetve) minden kockázati tényezőnél kevesebbek, mint 0,02. |
A 2. táblázat becsléseket tartalmaz az MCC hatásáról a kérdéses terhességi eredményekre. A teljes minta hatásait minden eredményre vonatkozóan bemutatjuk, az első oszlopban a kockázati tényezők kiigazítása nélkül, a második oszlopban pedig a szokásos legkisebb négyzetek (OLS) lineáris regresszióval korrigálva. Az utolsó oszlopban szereplő becslések azok az előnyös becslések, amelyeket inverz hajlékonysággal súlyozott lineáris regresszióval kapunk a kiegyensúlyozott, hajlamú súlyozott mintával.
2. táblázat
Az MCC becsült hatása (1. standard hiba) a terhesség kimenetelére
| Koraszülés | −0.0129 * (0.0067) | –0,0197 *** (0,0070) | −0.0176 ** (0.0073) |
| Alacsony születési súly | 0,0049 (0,0068) | −0,0059 (0,0071) | −0.0033 (0.0072) |
| Születési súly grammban | −37.80 *** (13.44) | 8,66 (13,80) | 1,31 (14,60) |
| Terhesség súlygyarapodás (font) | −5,51 (3,72) | −8,28 * (4,82) | −7,37 * (4,23) |
A koraszülés és az alacsony születési súly alapján kapott eredmények becsült százalékpontos különbségeket mutatnak a prevalencia arányában az MCC-ben részesülők és a nem-recipiensek között, kontrollálva a kovariánsokat. Például a −0.0129 a koraszülés valószínűségének 1,29% -os csökkenését tükrözi. A születési súly és a súlygyarapodás eredményei természetes egységekben vannak megadva (gramm és font).
A koraszülést illetően a teljes minta becslése a standard kontrollok segítségével (2. oszlop) azt jelzi, hogy az MCC-szolgáltatásokat igénybe vevő nőknél lényegesen kevésbé esett koraszülés. A 3. oszlop hajlamgal súlyozott elemzéseiben a hasonló kockázatú nők közötti hatás statisztikailag szignifikáns maradt. Azoknak a nőknek, akik MCC-szolgáltatásban részesültek, 1,8 százalékponttal csökkent a koraszülött gyermekszülés valószínűsége. A 8,3% -os kontrollcsoport arányához képest az 1,8 százalékpontos különbség több mint 20% -os csökkenést jelent a koraszülések arányában, és ezért viszonylag nagy hatás. Az alacsony születési súly és a folytonos változóként elemzett születési súly eredményei a javult születési súly irányába mutatnak, de nem mutattak szignifikáns hatást az MCC részvételére a kiigazított modellekben.
A terhességi súlygyarapodás tekintetében a becslések azt mutatják, hogy az MCC ismét súlyosan átlagosan 7 font súlycsökkenéssel jár. Ez az eredmény klinikailag szignifikáns, de a hagyományos statisztikai szignifikancia szint alatt, p = 0,10 szinten mind a többváltozós, mind a hajlamos súlyozott modellben.
VITA
A koraszülés a halálozás és a megbetegedések vezető oka az első életévben, 20,21, és aránytalanul érinti az alacsony jövedelmű és kisebbségi nőknél született csecsemőket. 22 Jelen tanulmány eredményei azt sugallják, hogy a terhességi ellátás összehangolása jelentősen csökkentheti a korai szülések kockázatát ebben a populációban. Míg néhány korábbi tanulmányban a születési kimenetelre gyakorolt pozitív hatások összefüggenek az ellátás koordinálásával, tudomásunk szerint 4,11–13,15, ez a tanulmány az első, amely az egész államra kiterjedő születési anyakönyvi kivonat és állítások adatait elemzi hajlandósági pontszám módszerekkel a terhesség csökkentése érdekében. a szelekciós torzítás hatása.
Jelen elemzések arra is utalnak, hogy az anyasági ellátás koordinációja jótékony hatással lehet a terhesség súlygyarapodására. Jelenleg a túlsúlyos nők közel 60 százaléka, a normál testsúlyú nők 40 százaléka túlzott súlyt tapasztal terhesség alatt, 23 ami hajlamosítja őket a szülés utáni testsúly megtartására és a makroszóma csecsemő szülésének nagyobb kockázatára. 24 Az a megállapítás, hogy az anyasági ellátás koordinációja a terhesség csökkenő súlygyarapodásával jár, azt sugallja, hogy az ilyen szolgáltatások szélesebb körű elérhetősége csökkentheti az egészségkárosító következmények előfordulását az anyák és újszülöttjeik körében.
A hajlam alapú módszerek azonban nem egyenértékűek a randomizált, kontrollált vizsgálatokkal. Bár a hajlandóság becslésében sokféle változót tudtunk beépíteni összekapcsolt adatforrásainkból, a nem mért kovariátumok szelekciós torzítása továbbra is aggodalomra adhat okot. Hamisítási tesztünk azonban nem talált különbséget a fogantatást megelőzően a terhesség előtti két általános egészségmérőn, az alapellátási látogatásokon és a Medicaid kiadásokon. A jelen elemzésekben egy további korlátozás a koraszülés kimenetelére vonatkozik, abban az esetben, ha a terhességi kor pontatlanul mérhető, mint a születési súly. A függő változó mérési hibája azonban a hibatartományban jelentkezik, és nem torzítja az eredményeket, hacsak ez a hiba nincs összefüggésben a mellékelt magyarázó változókkal.
Tekintettel a koraszüléssel kapcsolatos gondozási koordináció nyilvánvaló előnyére, kívánatos lehet az MCC szolgáltatásokhoz való hozzáférés kiterjesztése a magas kockázatú populációk körében, a beavatkozás költséghatékonyságától függően. Észak-karolinai mintánkban például a Medicaid-beiratkozott nőknek csak mintegy egyharmada részesült gondozási koordinációs szolgáltatásban a vizsgálati időszak alatt. Mivel Észak-Karolinában az átlagos életkor egy koraszülöttnél az élet első évében ötször magasabb, mint a teljes időtartamú csecsemő gondozásának költsége (19 299 USD vs. 3588 USD), a koraszülések 25 megelőzése a magas kockázatúak között a nők az ellátás-koordinációs szolgáltatások bővítésével jelentős megtakarításokat eredményeznének. Mivel a koraszülötteknél a kognitív és viselkedési problémák kockázata is megnő a korai gyermekkorban, az anyasági ellátás koordinációs szolgáltatásainak 26 szélesebb körű alkalmazása szintén csökkentheti a korai beavatkozás és egyéb támogató szolgáltatások költségeit e nők gyermekei számára.
2011-ben Észak-Karolina helyettesítette az MCC-t a Terhességi gondozás menedzsmenttel, egy terhességi orvosi otthoni modellel. A megfizethető ellátási törvény új szolgáltatásokat is előír, ideértve a kiválasztott szűrővizsgálatokat és a megelőző szolgáltatásokat a Medicaid-ben nem szereplő pre-fogant és várandós nők számára költségmegosztási követelmények nélkül (http://www.healthcare.gov/news/factsheets/2010/07/preventive- services-list.html # CoveredPreventiveServicesforWomenIncludingPregnantWomen), amelyek hasznosak lehetnek a koraszülés előfordulásának csökkentésében. A jövőbeni kutatásoknak meg kell vizsgálniuk, hogy ezek a szolgáltatások és az alternatív szolgáltatási rendszer struktúrái hasonló vagy jobb előnyös hatással vannak-e a koraszülésre.
Elismerés
A szerzők nagyra értékelik az NC közegészségügyi osztály megosztott adatait. A kutatás támogatását a Robert Wood Johnson Alapítvány közegészségügyi gyakorlaton alapuló kutatási hálózata, valamint az Anyák és Gyermekek Egészségügyi Irodája biztosította az R40 MC21519 támogatással. Dr. Hillemeier támogatást kapott a Pennsylvaniai Állami Egyetem Népesedési Kutatóintézetétől is, NIH 2R24HD041025-11 támogatás.
- Gyömbér tea bevétele a terhesség alatt Egészségügyi ellátások; Mellékhatások
- Csincsilla mentő örökkévalóság Fiesty Csincsilla mentő gondozás és egészség Terhesség
- Tudtad a terhességet és a veseköveket - Urológiai Gondozási Alapítvány
- Gyomor léggömb mellékhatások fogyás műtét Ramsay Health Care
- A Cordyceps előnyei, mellékhatásai, adagolása és kölcsönhatása