Elhízásgyógyászat és cselekvésre ösztönzés: A súlycsökkenés a fogyás utáni műtét után és az érv a kötelező orvosi súlykezelésről, mint posztoperatív standard a bariatrikus sebészeti gyakorlatokon belül

gyógyszere
Stephanie Therrien, BSc és Juliana Simonetti, MD, ABOM Diplomate

Ms. Therrien a Massachusetts-i bostoni Brigham és Női Kórházban van. Dr. Simonetti a Salt Lake City-i Utah Egyetem adjunktusa és a Bariatric Medical Program igazgatója, az Endokrinológiai, Metabolizmus és Diabétesz Tanszék/Sebészeti Tanszék igazgatója.

FINANSZÍROZÁS: Nem biztosítottak támogatást.

KÖZZÉTÉTELEK: Dr. Simonetti kutatást és tanácsadást végez a Rhythm Pharmaceuticals cégnél. Mrs. Therrien nem számol be a cikk tartalmának megfelelő összeférhetetlenségről.

ABSZTRAKT: Jelentős kutatási erőfeszítések és elemzések segítségével többször bebizonyították a bariatrikus műtét jelentőségét az elhízás kezelésében. Emiatt a bariatrikus műtétek aránya tovább emelkedik. Annak ellenére, hogy a statisztikák jelentős kezdeti súlycsökkenést és a kapcsolódó társbetegségek javulását vagy megszűnését mutatják, nem minden műtéten átesett beteg ért el ilyen sikert, vagy volt képes hosszú távon fenntartani. A bariatrikus műtét ismert kudarcai és a korai beavatkozás sikere esetén, ha az orvosi irányító testületek megkövetelik, hogy a bariatrikus sebészeti programoknak igazgatósági tanúsítvánnyal rendelkező, ösztöndíjjal kiképzett elhízás-orvosokat kellene alkalmazniuk a súlycsökkentő műtéten átesett betegek posztoperatív sikerének nyomon követésére?

KULCSSZAVAK: Bariatrikus műtét, súlyvisszanyerés, elhízás elleni gyógyszer

Bariatric Times. 2020; 17 (8): 10–11

FELMÉRÉS: Kattintson ide, ha felmérést szeretne készíteni az elhízás elleni gyógyszerek gyakorlatának használatáról.

A tapasztalat

A lábam ritmikusan koppan a váró padlóján - hetek óta retteg ettől a találkozótól. Körülnéz a szobában, majd magában, végigfutva, mit fog mondani növekvő súlyáról. Amy egy napra van attól a kétéves évfordulótól, amikor bariatri műtétet kapott. Egyéves éves posztoperatív kinevezésénél a súlya meghaladta a súlyt, amit valaha lefogyott. De ekkor látta utoljára a skála következetes csökkenését. Tudta, hogy valószínűleg hamarabb be kellene jelentkeznie a műtéti csoportjába, de túlságosan zavarba jött, mert elmulasztotta felhívni. Miután több hónapig próbálkozott, és nem sikerült egyedül lefogynia, Amy végül úgy döntött, hogy felhívja.

Amy az órájára néz - talán még nem késő átütemezni, adjon még egy hónapot magának, hogy lefogyjon. Amint fontolgatja ezt a lehetőséget, kinyílik az ajtó, és a nevét hívják.

A tudomány

Az árfolyamok drasztikusan emelkedtek az elmúlt évtizedekben. Jelenleg az Egyesült Államok (USA) népességének egyharmadát - 91 millió gyermeket és felnőttet - érinti. 1 Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslései szerint világszerte 1,9 milliárd túlsúlyos felnőtt (testtömeg-index [BMI]> 25–29,9 kg/m 2) és 650 millió túlsúlyos (BMI> 30 kg/m 2). 2 Az elhízás a szív- és érrendszeri megbetegedésekkel összefüggésben a halálozás második leggyakoribb oka, és a legnagyobb mértékben hozzájárul a 2-es típusú diabetes mellitushoz (T2DM). A 2010 - ben megjelent tanulmány szerint American Journal of Public Health, Az elhízásnak számos társadalmi és gazdasági hatása van, ahol a betegségben szenvedők nagyobb arányú megkülönböztetésben, alacsonyabb bérekben és életminőségben szenvednek. 3

A betegség leküzdésére alkalmazott kezelések olyan régóta fennálló ideológiákat tartalmaznak, mint a „kevesebbet enni és többet mozogni”, a kalória-korlátozás, valamint a különféle komplex étrendi terápiák, amelyekről bebizonyosodott, hogy többnyire eredménytelenek a fogyás és a fogyás sikeres hosszú távú hatásainak előidézésében. karbantartás. Sikeresebb kezelések, mint például a bariatrikus műtét, a farmakoterápia és a minimálisan invazív eljárások állnak rendelkezésre, de ezeket az orvosképzés és -tudatosság hiánya (különösen a farmakoterápiás lehetőségek), a korlátozó biztosítási fedezet és a demográfiai/szocioökonómiai korlátok miatt nagyrészt kihasználják. A kezelési módszert leszámítva az összes módozat között állandó téma van: a súly visszanyerése.

A bariatrikus műtétek hatékonyságát mérsékelt (BMI 35–39,9 kg/m 2) és súlyos elhízással (BMI> 40 kg/m 2) szenvedő emberek kezelésében jelentős kutatási erőfeszítések és elemzések segítségével többször bizonyították. 4 A 164 vizsgálat 2003 és 2012 közötti metaanalízise, ​​amelybe 756 beteg vett részt, a BMI 12-17 pontból történő csökkenését jelentette öt évvel a műtét után. 5 A sikeres betegek nemcsak fogynak, hanem a súlyával összefüggő társbetegségek megszűnését vagy javulását is tapasztalják. 3 2011 és 2013 között a bariatrikus műtétek aránya 14-szeresére nőtt. 4 Csak az 2018-as évben, az országos fekvőbeteg-mintaadatok és a járóbeteg-becslések felhasználásával, az American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) becslése szerint 252 000 bariatrikus műtétet végeztek az Egyesült Államokban. 6.

Annak ellenére, hogy a statisztikák jelentős kezdeti súlycsökkenést (meghatározva> 50% -os túlsúlyos fogyásként) és a kapcsolódó társbetegségek javulását vagy megszüntetését igazolják, nem minden műtéten átesett beteg ért el ilyen sikert vagy volt képes hosszú távon fenntartani. 7 Egy 2013-as tanulmányban becslések szerint a súlycsökkentő műtéten átesett betegek 10-20 százaléka visszanyeri súlyának jelentős részét. Egy másik tanulmány kimutatta, hogy jelentős súlygyarapodás (a kezdeti testsúlycsökkenés bariatrikus műtétet követő> 15% -os növekedése) a személyek 25-35% -ánál következett be a műtét után 2-5 éven belül. A társbetegségek visszatérésével kapcsolatban egy harmadik tanulmány azt találta, hogy az elsõ év alatt a mélypont után a résztvevõk 9,9 százaléka tapasztalta a T2DM progresszióját, 25,8 százaléka hiperlipidémia (HLD), 46,2 százaléka magas vérnyomás (HTN) és 22,2 százaléka tapasztalt az egészséggel kapcsolatos életminőség csökkenése (HRQOL). 8.

A műtét után a súly visszanyerése összetett probléma, amelyet nemcsak a műtét típusa befolyásol. Számos olyan tényező létezik, mint a biológia, a viselkedés, a környezet, valamint a társadalmi és gazdasági demográfia. 4 Az orvostudomány jól ismert közreműködő patológiák mellett is korlátozott képet nyújt arról, hogyan lehet megjósolni, hogy mely műtéti betegek lesznek sikeresek és melyek fognak visszahízni műtét után.

Az állítható gyomorsáv (AGB), amelyet tisztán mechanikus eljárásnak tekintenek, ahol egy gyűrűt helyeznek a gyomor méretének csökkentésére, alacsony szövődményekkel és halálozási rátával büszkélkedhet. Ugyanakkor magasabb az újrafeldolgozási arány és kevesebb a súlyveszteség a társaihoz képest. Becslések szerint az AGB újbóli operációs aránya az Egyesült Államokban a betegek 30,5 százaléka, amelyeknek csak 12 százaléka tudta megtartani eltávolítás előtti súlyát. 4 A súlycsökkenés kisebb százaléka és a komplikációk magasabb aránya miatt ezt az opciót lényegesen alacsonyabb arányban hajtják végre.

A hüvelyes gasztrektómia (SG), a Roux-en Y gyomor bypass (RYGB), valamint a biliopancreaticus eltérítés (BPD), a korlátozó és a malabszorptív eljárások heterogén súlycsökkenéshez és súlyvisszanyeréshez vezetnek, amely meghaladja az egyes eljárások mechanikáját. A súly visszanyerése azoknál a betegeknél, akik ezen eljárások bármelyikét kapják, a korlátozás elvesztésének vagy a gyomortáska megnagyobbodásának tulajdonítható. Egy tanulmányban megnagyobbodott gyomortáskát találtak azon betegek egyharmadánál, akik RYGB-n estek át és súlygyarapodásról számoltak be. 4 Egy másik tanulmány megállapította, hogy a RYGB utáni testsúly visszaszerzésének medián aránya 9,5 százalék volt egy évvel a legalacsonyabb érték után, 22,5% a három évvel a legalacsonyabb érték után és 26,8% öt évvel a legalacsonyabb érték elérése után. 8 A megnövekedett gyomortáska méretezés vagy a gyomorszalag mechanikai meghibásodása miatti műtéti kudarc esetén revíziós műtét jöhet szóba. Bár életképes és gyakran praktikus lehetőség, a súlyosan ismétlődő betegségek csökkentésére szolgáló módszerként végzett revizionális bariatrikus műtétek változó fokú sikerrel jártak, és újbóli operációt igényelnek, ami a szövődmények nagyobb kockázatával jár együtt. 1

A bél – agy hormon kommunikáció az SG, RYGB és BPD után fontos szerepet játszik a posztprocedurális fogyás variációiban. 9 A gyomor nagy görbületének különböző mértékű reszekciója ezekben az eljárásokban, valamint a vékonybél egy részének megkerülése az RYGB és a BPD során számos hormonális változáshoz vezet, amelyek éhséggel (ghrelin), jóllakottsággal (glükagonszerű peptid [GLP-1]) járnak. és peptid-tirozin-tirozin [PYY]), valamint az energiaegyensúly. 10 Egy tanulmány 26 beteget követett az SG után öt éven át, és megállapította, hogy a testsúlyt visszanyerő betegeknél a plazma ghrelin kissé magasabb volt. 11 Egy másik tanulmány szerint a RYGB utáni testsúlycsökkenés legnagyobb százalékában szenvedő betegeknél az étkezés utáni PYY-válasz magasabb volt, mint a legalacsonyabb kvartilisben. A RYGB utáni étkezésre adott 12 GLP-1 válasz szintén szerepet játszik a RYGB-t követő sikeres fogyásban. Egy tanulmány megállapította, hogy azoknál a betegeknél, akiknek a súlya a legkevesebb volt a RYGB után körülbelül két évvel, a prandialis PYY és a GLP-1 válaszok kisebbek voltak, mint a kohorszban a legjobban fogyókúrás betegeknél. 13.

Viselkedésileg a sikeres műtéti fogyás szorosan összefügg a megfelelő nyomon követéssel. 4 Bár a műtéti követést nyomon követik és szorosan figyelemmel kísérik az akkreditáló testületek, például a Metabolikus és Bariatrikus Sebészeti Akkreditációs és Minőségjavító Program (MBSAQIP), Benoit és munkatársai 2014-es tanulmányában 7 kiderült, hogy 73 989 betegből csak 78 százalék tért vissza hat hónapos utánkövetési megbeszélés esetén 36 százalék egy év alatt, 10 százalék 18 hónapnál és csak két százalék két év alatt. A 73 989 betegnek csak egy százaléka rendelt időpontot két évig minden időközönként. 7 A nyomon követés elvesztését nem pusztán az okozza, hogy a betegek elmaradtak a megbeszélésekről, hanem annak is tulajdonítható, hogy a bariatrikus sebészeti programok gyakran nem képesek egész életen át tartó nyomon követést biztosítani minden olyan betegnél, akinek valaha is volt súlycsökkentő műtéte. 17 Ezen túlmenően, az alternatív kezelési lehetőségek hiánya, amelyek a fogyás hiányával vagy a testsúly visszanyerésével kapcsolatos számos ok kezelésére szolgálnak, az idő múlásával csökkent nyomon követést eredményez.

A súlycsökkentő gyógyszerek létfontosságú védelmi vonalnak bizonyulhatnak a súlyosan visszaeső betegségben szenvedő betegek elleni küzdelemben a bariatriás műtét után. Egy olyan vizsgálatban, ahol a betegeket azok rétegezték, akik súlycsökkentő gyógyszert kezdtek el a súlycsökkentő platón a bariátriás műtét előtt, és akik nem, azoknál a betegeknél, akiknek a fennsíkján írtak fel gyógyszereket, magasabb volt a kumulatív súlycsökkenés (32,3%), A súly visszanyerése után felírt betegek 26,8 százaléka, a hozzáadott súlycsökkenés átlaga pedig -7,6 százalék (17,8 font) volt. 1 Ha a beteget az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) által jóváhagyott orvosi fogyókúrás gyógyszerrel kezelni nem sikerül, akkor az elhízás elleni orvos tökéletesen felkészült a képzésre, hogy a betegeket visszahelyezze a bariatrikus műtétbe az invazívabb lehetőségek további értékelése és konzultációja céljából, mint például a revíziós bariatrikus műtét.

2004-ben az Egészségügyi Világszervezet (WHO) létrehozott egy „globális stratégiát az étrendről, a fizikai aktivitásról és az egészségről”, amelyben felszólította az összes érdekelt felet, hogy tegyenek lépéseket globális, regionális és helyi szinten, és adott esetben határozzanak meg politikákat és intézkedéseket. . 18.

Itt van, amit tudunk - rövid összefoglaló

Az elhízás elterjedtsége és a bariatrikus műtétek aránya, mivel az elhízás kezelése országosan növekszik.

Az elhízás negatív hatása meghaladja az egészségre gyakorolt ​​hatását. Számos társadalmi és gazdasági hatása van, ahol a betegségben szenvedők nagyobb arányú diszkriminációt, alacsonyabb béreket és életminőséget szenvednek.

Komorbiditások

Az elhízás a szív- és érrendszeri megbetegedésekkel összefüggésben a halálozás második leggyakoribb oka, és ez a legnagyobb mértékben hozzájárul a T2DM-hez.

Bariatrikus műtét eredményei

Jelentős súlyvisszanyerés (a kezdeti súlyvesztés bariatrikus műtét utáni 15% -ának növekedéseként definiálva) a betegek 25-35% -ánál következett be a műtét után 2-5 éven belül. 4,8

Becslések szerint az AGB újbóli operációs aránya az Egyesült Államokban a betegek 30,5 százaléka, amelyeknek csak 12 százaléka tudta megtartani eltávolítás előtti súlyát. 4

A RYGB utáni testsúly visszanyerésének medián aránya 9,5 százalék volt egy évvel a legalacsonyabb érték után, 22,5% a három évvel a legalacsonyabb érték után és 26,8% öt évvel a legalacsonyabb érték elérése után. 8.

Következtetés

Összegzésként elmondható, hogy a bariatrikus műtét ismert gyengeségei és a korai beavatkozás sikerei esetén az orvosi irányító testületeknek meg kell-e adniuk, hogy a bariatrikus sebészeti programoknak elhízás-orvosokat (és/vagy képzett haladó orvosi klinikusokat) kell alkalmazniuk a műtét utáni fogyás sikerének nyomon követésére. betegek?

Ajánlásunk

Az elhízási járvány súlyosbodik, és az elhízott betegek és társbetegségeinek ellátása bonyolultabbá válik. Mivel a bariatrikus műtétek aránya továbbra is növekszik, az elhízott betegek ellátásának minősége szempontjából elengedhetetlen, hogy multidiszciplináris megközelítéshez jussanak, amikor a bariatrikus műtétek után visszanyerik a testsúlyt, amelyek közül az elhízás-orvos szakorvost alapvető fontosságúnak kell tekinteni.

Hivatkozások

  1. Stanford FC, Alfaris N, Gomez G és mtsai. A testsúlycsökkentő gyógyszerek hasznossága a bariatriás műtét után a testsúly visszanyerésére vagy a nem megfelelő fogyásra: több központú vizsgálat. Surg Obes Relat Dis. 2017; 13 (3): 491–500.
  2. Ruban A, Stoenchev K, Ashrafian H, Teare J. Az elhízás jelenlegi kezelése. Clin Med (Lond). 2019; 19 (3): 205–212.
  3. Puhl RM, Heuer, Kalifornia. Az elhízás megbélyegzése: a közegészségügy fontos szempontjai. Am J Közegészségügy. 2010; 100 (6): 1019–1028.
  4. Karmali S, Brar B, Shi X és mtsai. Súlyos visszaesés a bariatrikus műtét után: szisztematikus áttekintés. Obes Surg. 2013; 23 (11): 1922–1933.
  5. Chang SH, Stroll C, Song és mtsai. A bariatrikus műtét hatékonysága és kockázatai; naprakész szisztematikus áttekintés és metaanalízis, 2003–2012. JAMA Surg. 2014; 149 (3): 275–287.
  6. A bariatrikus műtétek számának becslése, 2011-2018. (2018, június 26.). Hozzáférés: 2019. október 29. https://asmbs.org/resources/estimate-of-bariatric-surgery-numbers.
  7. Benoit SC, Hunter TD, Francis DM, Cruz-Munoz NDL. A bariatrikus kimenetelek longitudinális adatbázisának (BOLD) felhasználása a bariatrikus műtét utáni páciens sikerességének változékonyságának tanulmányozására. Obes Surg. 2014; 24 (6): 936–943.
  8. King WC, Hinerman AS, Belle SH és mtsai. A bariatriás műtét után a testsúly visszanyerésének általános mércéjének összehasonlítása a klinikai kimenetelhez kapcsolódóan. JAMA. 2018; 320 (15): 1560–1569.
  9. Ionut V, Burch M, Youdim A, Bergman RN. Emésztőrendszeri hormonok és a bariatrikus műtétek által kiváltott fogyás. Elhízottság. 2013; 21 (6): 1093–1103.
  10. Pedersen SD. A hormonális tényezők szerepe a fogyásban és a visszaesésben a bariatrikus műtét után. Gastroenterol Res Pract. 2013; 2013: 528450.
  11. Bohdjalian A, Langer FB, Shakeri-Leidenmühler S, et al. Hüvelyes gasztrektómia egyedüli és végleges bariatrikus eljárásként: 5 éves eredmények fogyás és ghrelin esetén. Obes Surg. 2010; 20 (5): 535–540.
  12. Morínigo R, Vidal J, Lacy AM és mtsai. Keringő YY peptid, fogyás és glükóz homeosztázis gyomor bypass műtét után kórosan elhízott alanyokban. Ann Surg. 2008; 247 (2): 270–275.
  13. Le Roux CW, Welbourn R, Werling M és mtsai. A bélhormonok az étvágy és a fogyás közvetítői a Roux-en-Y gyomor bypass után. Ann Surg. 2007; 246 (5): 780–785.
  14. Novais PF, Weber TK, Lemke N és mtsai. A génpolimorfizmusok a testsúlycsökkenés előrejelzőjeként az elhízott nők körében a Roux-en-Y gyomor bypass műtét után. Obes Res Clin Pract. 2016; 10 (6): 724–727.
  15. Nicoletti CF, de Oliveira AP, Brochado MJ és mtsai. Az Ala55Val és -866G> A UCP2 gén polimorfizmusai biomarkerek lehetnek a súlycsökkenéshez azoknál a betegeknél, akiknél Roux-en-Y gyomor bypass volt. Táplálás. 2017; 33: 326–330.
  16. Huvenne H, Dubern B, Clément K, Poitou C. Az elhízás ritka genetikai formái: klinikai megközelítés és jelenlegi kezelések 2016-ban. Obes tények. 2016; 9 (3): 158–173.
  17. Ghaferi AA, Varban OA. Megfelelő elvárások meghatározása a bariatrikus műtét után. JAMA. 2018; 320 (15): 1543–1544.
  18. Elhízás és túlsúly. (2018). Hozzáférés: 2019. október 29.: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.

Iratkozz fel

Ha tetszett ez a cikk, iratkozzon fel, hogy még több hasonlót kapjon.