Az elhízás bonyolíthatja a ventilátor kezelését

Az elhízott, szellőztetett betegek kezelésében fontos a függőleges helyzet és a megfelelő pozitív vég-kilégzési nyomás (PEEP) fenntartása.

Az elhízott, szellőztetett betegeket gondozó orvosoknak figyelembe kell venniük az elhízás tüdőfunkcióra gyakorolt fiziológiai hatásait Jason Poston, MD szerint.

"Ha a tüdőfiziológiára gondolunk, az [elhízás] valóban jelentősen hozzájárul néhány rendellenességhez… és jelentős klinikai jelentőséggel bír a betegek számára" - mondta az American Thoracic Society éves májusi Philadelphiában tartott éves találkozójának résztvevőinek.

Dr. Poston, aki a Chicagói Egyetem tüdő- és kritikus ellátás orvostudományának tanszékének orvostan professzora, áttekintést adott az elhízáshoz kapcsolódó alapvető fiziológiai különbségekről, valamint néhány tippet a lélegeztetőgép optimális kezeléséhez.

A tüdőmennyiséget illetően az elhízásnak különböző hatásai vannak, mondta Dr. Poston. Például az elhízott betegeknél a maradék mennyiség általában csökken a súly növekedésével, de viszonylag kis százalékkal. "A maradék térfogat viszonylag jól megmaradt, különösen, ha összehasonlítjuk a kilégzési tartalék térfogatával" - mondta.

Az elhízásnak azonban nagyobb hatása van a kilégzési tartalék térfogatára, amely Dr. Poston szerint a testtömeg-index (BMI) nagyon kicsi növekedése esetén hajlamos zuhanni. "Az átlag a 27 vagy 28 BMI mellett esik ki a normál tartományból, amiről azt gondolom, hogy a legtöbben azt állítanánk, hogy ez a legjobb, amit remélhetünk betegeink túlnyomó részében" - mondta. A funkcionális reziduális kapacitás esetében az átlag nem csökken a várt normálérték alá, amíg a BMI nem lesz sokkal magasabb, körülbelül 40-ig - mondta.

Az olyan változók, mint az életképesség és a teljes tüdőkapacitás csökkennek, de az elhízott betegeknél is viszonylag megőrződtek, mondta Dr. Poston: „mivel ezek akaratosak és erős izmokkal bírnak, akkor ezt a súlyt legyőzheti és mozgathatja a mellkasában és a hasában, felfelé tolva. a rekeszizmán. ” Megjegyezte, hogy a létfontosságú kapacitás és a teljes tüdőkapacitás-értékek általában csak a 40 feletti extrém BMI-knél kezdenek kiesni a normál tartományból. A diffúz kapacitás azért is megmarad, mert az elhízás nem okoz alveoláris folyamatot magukban a tüdőkben - mondta.

A legfontosabb, hogy ne felejtsük el, hogy a tüdőmechanika és a térfogat jelentősen változhat az azonos elhízási fokú betegeknél - mondta. Amikor a tüdőmennyiség csökken, gyakran úgy tűnik, mintha a légutak ellenállása megnövekedne, ami Dr. Poston szerint valószínűleg a tüdő függő régióiban található kis légutak bezáródásának tudható be.

Elhízás esetén a pleurális nyomás magasabb, mint a légköri nyomás - mondta Dr. Poston. Az elhízott betegeknél csökken a tüdőmennyiség, és csökken a légzőrendszeri megfelelés a csökkent tüdőkomplicitás miatt, ami azért következik be, mert a légzés alacsony tüdőmennyiséggel rendelkezik, és minden egyes lélegzetvételnél gyakran ciklikus légúti záródás van.

„Mit jelent a páciensei számára? Bármely adott lélegzet esetén nagyobb nyomást kell előidéznie, ha elhízott, mint normál testsúlyú. Tehát nehezebb lélegezni, és a légzés több energiát igényel ”- mondta Dr. Poston.

A sovány betegek légzőizmai általában a teljes oxigénfogyasztás 1–5% -át fogyasztják, VO2resp-nek nevezik - mondta Dr. Poston. Sok elhízott páciensnél aránytalan növekedés tapasztalható, amikor az emphysemában szenvedőkhöz hasonlóan megpróbálják növelni a percenkénti szellőzésüket. Ez mindkét populációt fokozott igény esetén hajlamos a légzési elégtelenségre, Dr. Poston elmondta: "Ez sokkal jobban lélegzik, amikor átsétálnak a szobán vagy felfelé lépcsőn."

Elhízott betegeknél ez a légszomj és a károsodott tüdőfunkció nyugalmi állapotban is jelen lehet - jegyezte meg Dr. Poston. Megvitatta az American Journal of Critical Care Medicine-ben 1999-ben megjelent tanulmányt, amely a kóros elhízás nyugalmi állapotban lévő VO2resp-re gyakorolt hatását vizsgálta. A szerzők 18 elhízott és 8 normál testsúlyú beteg oxigénfogyasztását mérték a választható műtét előtt végzett intubáció előtt és után, és megállapították, hogy az elhízott betegek a VO2 22% -át pihentető légzésre használták fel, "ami azt jelenti, hogy anyagcseréjükből sokkal többet költenek. energia csak a levegő mozgását tartja be és ki ”- mondta Dr. Poston.

Ezeknek a fiziológiai elveknek számtalan vonzata van a mechanikusan szellőztetett elhízott betegek esetében, az első a légutak kezelésének nehézsége. "Amint a cső bemegy, fokozott a kockázat, hogy nem fogja bejutni, és akkor az eljárás során szövődményei lesznek, beleértve a deszaturációt vagy az aspirációt" - mondta Dr. Poston. Sok elhízott betegnek társbeteg kardiovaszkuláris betegségei vagy pulmonalis hipertóniája is van, ami tovább növeli a rossz kimenetel kockázatát - jegyezte meg.

Az elhízott, szellőztetett betegek kezelésének másik problémája, hogy az orvosok gyakran kevésbé biztosak a diagnózisban. Az elhízásnak többféle oka lehet, és elhízottaknál nehezebb használni a diagnosztikai eszközöket. "A CT-szkennerek, az ultrahang és a fizikai vizsgálatunk, ezek a dolgok korlátozottak a beteg elhízása miatt, ezért sokszor puskás megközelítést kell alkalmaznunk" - mondta Dr. Poston. Ez viszont befolyásolhatja a terápiák megfelelőségét, és növelheti a felesleges terápiák valószínűségét, ami az eredmények különbözőségéhez vezethet - mondta.

A mechanikusan lélegeztetett betegek elhízásával járó kockázatok közé tartozik a téves diagnózis, a kimaradt diagnózis, az eljárási szövődmények, a vénás tromboembólia a mozgásképtelenség miatt az ICU tartózkodása előtt és alatt, a magasabb hasi nyomás miatt történő aspiráció és a bőr lebontása - mondta Dr. Poston.

Minden szellőztetett elhízott páciensnél Dr. Poston javasolta függőleges elhelyezését és a megfelelő pozitív vég-kilégzési nyomás (PEEP), gyakran 8-15 cm H2O fenntartását az atelectasis megelőzésére és az oxigéntelítettség 88% -95% -án tartására a nem toxikus frakcióknál. lejárt oxigén. A klinikusoknak emellett magasabb PEEP-t vagy alacsonyabb oxigéntelítettséget kell elfogadniuk elhízott betegeknél, mondta, és kényelmesebbnek kell lenniük, ha ezeket az értékeket leveszik a lélegeztetőgépről.

Dr. Poston azt is hangsúlyozta, hogy a mellkas nem változtatja meg a méretét, mivel a betegek híznak. "A tüdeje nagyobb lesz, ha magasabb lesz, nem szélesebb" - mondta. Mivel sok szellőztetési protokoll az ideális testtömegen alapul, fontos, hogy a kezelés során figyelembe vegyék a BMI-t - jegyezte meg.

Akut tüdõkárosodás esetén például 4-6 ml/kg ideális elõre jelzett testtömeg elérése a cél - mondta Dr. Poston - és fenntartani a fennsík nyomását kevesebb, mint 30 cm H2O. "A probléma természetesen az, hogy a kórosan elhízott beteg összes zsírszövete hozzájárul a mellhártya nyomásához, ami hozzájárul a fennsík nyomásához" - mondta. Ezért a fennsík nyomásának növekedése egyszerűen elhízásra utalhat, nem pedig alveoláris túlterjedésre - mondta Dr. Poston.

Javasolta a betegek függőleges helyzetbe helyezését a hatás minimalizálása érdekében, valamint az árapály térfogatának csökkentését a tüdővédelmi stratégia megvalósítása érdekében, ha lehetséges. Idézett egy 2008-as New England Journal of Medicine cikket is, amely a nyelőcső nyomásának monitorozásának lehetséges szerepét vizsgálta a fennsík nyomásának titrálásában.

Dr. Poston szerint azonban a 35 és 40 H2O közötti platónyomás egyszerűen elkerülhetetlen lehet néhány elhízott páciensnél. "Ez kissé kényelmetlenül érez minket, és nem tudjuk pontosan, hogy ez a helyes dolog, de gyakorlati szempontból gyakran csak annyit tehetünk" - mondta.

Az elhízott betegek extrubálásakor ne feledje, hogy a nyugtató és fájdalomcsillapító gyógyszerek hatása fennmaradhat. "Ezek közül a gyógyszerek közül sok lipofil, ezért a bőséges zsírraktárak elraktározzák [ezeket], majd újra kiadják ezeket a gyógyszereket a forgalomba" - mondta Dr. Poston. Sok elhízott betegnek elhízási hiperventilációs szindróma vagy obstruktív apnoe is van, ezért kis mennyiségű nyugtató jelentős felső légúti elzáródást okozhat - jegyezte meg.

Az extrubálás megkísérlése előtt minimalizálja a nyugtatókat és fájdalomcsillapítókat, Dr. Poston javasolta. "Mindenkiben ezt tesszük, de úgy gondolom, hogy megkétszerezzük erőfeszítéseinket az elhízott betegeknél" - mondta. Emellett megjegyezte, hogy ügyeljen a pozicionálásra, amely kritikus fontosságúvá válik, és korán mozgósítsa a betegeket, és gyakran csökkentse az atelectasist.

„Mindenki fél attól, hogy mozogjon [ezek a betegek], de amikor mozognak, sok haszonnal járnak, beleértve a hemodinamikai előnyöket is. Felállítja őket, leveszi a hasuk súlyát a mellkasukról, javul az oxigénellátás, javul a vénás visszatérés, javul a vérnyomás ”- mondta.

Dr. Poston arra is emlékeztette a hallgatóságot, hogy ne hagyja figyelmen kívül a krónikus állapotokat. "Néha annyira elárasztanak minket egy elhízott beteg kezelése egy lélegeztetőgépen, hogy elfelejtjük, hogy szív- és érrendszeri betegségeik is lehetnek, és extra folyadékot halmoznak fel" - mondta. "Néha, amikor az embereket szubjektáljuk, hátba veregetjük magunkat, és kimegyünk a szobából, és elfelejtjük megírni az alvási rendellenességgel járó légzésük éjszakai pozitív nyomású szellőzésének végzését."

A klinikusok fontolóra vehetik a noninvazív lélegeztetést az újonnan extubált betegeknél - mondta Dr. Poston. Az European Respiratory Journal 2006-os vizsgálatában 62 egymást követő elhízott betegnek orrmaszkon keresztül nem invazív lélegeztetést kaptak közvetlenül az extubálás után, alacsonyabb légzési elégtelenséggel és rövidebb tartózkodási idővel, mint 62 kontrollnál. A noninvazív szellőzésre való utalás „segíthet a vihar időjárás-változásában” - mondta. (A nem invazív szellőzésről az alábbiakban olvashat bővebben.)

Összességében Dr. Poston azt tanácsolta a résztvevőknek, hogy legyenek merészek, de vigyázzanak a kudarcra, amikor felszabadítják az elhízott betegeket a mechanikus szellőztetéstől. "Ez néha hitbeli cselekedetet igényel" - mondta. - Gyakran azt kell mondanod: „Nem csak örökké figyelhetjük ezt a beteget. Soha nem lesznek tökéletesek. Húzzuk meg a csövet, és nézzük meg, mit tehetünk. ”