Az elhízás szűrése és kezelése felnőtteknél: az Egyesült Államok Preventive Services Munkacsoport ajánlási nyilatkozata

Az amerikai Preventive Services Munkacsoporttól, Rockville, Maryland.

Absztrakt

Leírás:

Az amerikai prevenciós szolgálatok munkacsoportjának (USPSTF) 2003. évi ajánlásának frissítése a felnőttek elhízásának és túlsúlyának szűréséről.

Mód:

Az USPSTF átvizsgálta a szűrés és az alapellátás előnyeivel és ártalmaival kapcsolatos új bizonyítékokat - megvalósítható vagy hivatkozható nem műtéti súlycsökkentő beavatkozások.

Ajánlást:

Az USPSTF azt javasolja, hogy az összes felnőttet vizsgálják meg elhízás szempontjából. A klinikusoknak intenzív, többkomponensű viselkedési beavatkozásokra kell felajánlaniuk vagy irányítaniuk a 30 kg/m 2 vagy annál nagyobb testtömeg-indexet (B ajánlás).

Az Egyesült Államok Preventive Services Task Force (USPSTF) ajánlásokat fogalmaz meg a specifikus klinikai megelőző szolgáltatások hatékonyságáról kapcsolódó tünetek nélküli betegek számára.

Ajánlásait a szolgáltatás előnyeinek és ártalmának bizonyítékára, valamint az egyensúly értékelésére alapozza. Az USPSTF ebben az értékelésben nem veszi figyelembe a szolgáltatás nyújtásának költségeit.

Az USPSTF elismeri, hogy a klinikai döntések több szempontot foglalnak magukban, mint önmagában a bizonyítékokat. A klinikusoknak meg kell érteniük a bizonyítékokat, de a döntéshozatalt egyénre kell szabniuk az adott betegre vagy helyzetre. Hasonlóképpen, az USPSTF megjegyzi, hogy a politikai és lefedettségi döntések a klinikai előnyök és károk bizonyítékain túl szempontokat is magukban foglalnak.

Az ajánlás és a bizonyítékok összefoglalása

Az USPSTF azt javasolja, hogy az összes felnőttet vizsgálják meg elhízás szempontjából. A klinikusoknak intenzív, többkomponensű viselkedési beavatkozásokat kell felajánlaniuk vagy beutalniuk a 30 kg/m 2 vagy annál magasabb testtömeg-indexet (BMI). Ez egy B ajánlás.

A klinikai gyakorlatra vonatkozó ajánlás és javaslatok összefoglalását lásd az ábrán.

Az 1. táblázat az USPSTF fokozatokat, a 2. táblázat pedig a nettó haszonnal kapcsolatos bizonyosság szintjének USPSTF osztályozását írja le.

Indoklás

Fontosság

Az elhízás gyakorisága az Egyesült Államokban magas, meghaladja a 30% -ot felnőtt férfiaknál és nőknél. Az elhízás olyan egészségügyi problémákkal jár, mint a szívkoszorúér-betegség, a 2-es típusú diabetes mellitus, a különböző típusú rák, az epekő és a fogyatékosság fokozott kockázata. Ezek a társbetegségek az elhízott betegek körében az egészségügyi szolgáltatások magasabb igénybevételével és költségeivel társulnak.

Az elhízás fokozott halálozási kockázattal is jár, különösen a 65 évnél fiatalabb felnőtteknél. Az elhízott felnőttek halálának fő okai közé tartozik az ischaemiás szívbetegség, a cukorbetegség, a légzőszervi megbetegedések és a rák (például máj, vese, mell, endometrium, prosztata és vastagbél). Az elhízott egyének fogyása az egészségügyi problémák és a halál alacsonyabb gyakoriságával jár.

Érzékelés

A testtömeg-indexet az egyén mért súlya és magassága alapján számítják ki. A legfrissebb bizonyítékok arra utalnak, hogy a derék kerülete elfogadható alternatíva lehet a BMI mérésével egyes betegek alcsoportjaiban. A szűrővizsgálatok nem voltak ennek a felülvizsgálatnak a különös fókusza.

A felderítés és a korai beavatkozás előnyei

Az USPSTF megfelelő bizonyítékot talált arra, hogy az elhízott felnőttek intenzív, többkomponensű magatartási beavatkozásai átlagosan 4–7 kg-os súlyvesztést eredményezhetnek (8,8–15,4 font). Ezek a beavatkozások javítják a glükóz toleranciát és a szív- és érrendszeri betegségek egyéb fiziológiai kockázati tényezőit is.

Az USPSTF nem talált megfelelő közvetlen bizonyítékot ezeknek a beavatkozásoknak a hosszú távú egészségügyi eredmények (például halál, szív- és érrendszeri betegségek és kórházi ápolás) hatékonyságára vonatkozóan.

A felderítés és a korai beavatkozás ártalmai

Megfelelő bizonyítékok azt mutatják, hogy az elhízás szűrésének és magatartási beavatkozásának biztosítása nem kisebb, mint kicsi.

USPSTF értékelés

Az USPSTF közepes bizonyossággal vonja le a következtetést, hogy az elhízás szűrése felnőtteknél mérsékelt nettó haszonnal jár. Előnyt jelent az elhízott felnőttek intenzív viselkedési beavatkozásoknak való felajánlása vagy azokra való hivatkozása a súlyállapot és más kockázati tényezők javítása érdekében a fontos egészségügyi eredmények érdekében.

Klinikai szempontok

Figyelembe vett betegpopuláció

Ez az ajánlás a 18 éves vagy annál idősebb felnőttekre vonatkozik. Az USPSTF a következő kifejezéseket használja a megnövekedett BMI kategóriák meghatározásához: a túlsúly 25–29,9 kg/m 2, az elhízás pedig 30 kg/m 2 vagy annál magasabb BMI.

Beavatkozások

Az USPSTF megállapította, hogy a leghatékonyabb beavatkozások átfogóak és nagy intenzitásúak voltak (12-26 ülés egy évben). Bár az USPSTF nem tudta meghatározni más specifikus beavatkozási komponensek hatékonyságát, a nagyobb intenzitású viselkedési beavatkozások többsége többféle viselkedéskezelési tevékenységet tartalmazott, például csoportos foglalkozásokat, egyéni foglalkozásokat, súlycsökkentő célok kitűzését, az étrend vagy a táplálkozás javítását, a fizikai tevékenységeket, a változás akadályainak kezelése, az önellenőrzés aktív használata és az életmódbeli változások fenntartásának stratégiája.

A súlycsökkenés eredményei javultak, amikor a beavatkozások több foglalkozást jelentettek (az első évben 12–26 foglalkozás). A magatartási beavatkozás résztvevői az első évben átlagosan 6% -ot (4–7 kg-ot [8,8–15,4 lb]) vesztettek 12–26 kezelési üléssel, szemben a kontrollcsoport résztvevőinek csekély vagy semmilyen fogyásával. Az 5% -os fogyást klinikailag fontosnak tartja az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA).

Elhízott, magas plazma glükózszinttel rendelkező betegek esetében a viselkedési beavatkozások 2-3 év alatt körülbelül 50% -kal csökkentették a cukorbetegség diagnózisának előfordulását (a kezeléshez szükséges szám, 7). A magatartási beavatkozások némi javulást mutattak a közbenső egészségügyi eredményekben, például a vérnyomásban, a derék kerületében és a glükóz toleranciában.

A farmakológiai szereket (orlisztát vagy metformint) és a viselkedési beavatkozásokat ötvöző beavatkozások súlycsökkenést és a fiziológiai eredmények javulását eredményezték. Az orlisztát átlagosan körülbelül 2,6 kg (5,7 font) súlycsökkenéshez, 1,9 cm-es derékkörfogat-csökkenéshez és az éhomi éhgyomri glükózszint csökkenéséhez vezetett. Azonban aggodalmak merülnek fel az orlisztát lehetséges ártalmai miatt, mivel az FDA nemrégiben jelentést tett a ritka súlyos májbetegségről és a hosszú távú biztonsági adatok hiányáról (1). A metformin 1,5 cm-rel nagyobb mértékben csökkentette a derék kerületét; azonban az elhízás kezelését az FDA nem hagyta jóvá, ezért nem engedélyezettnek tekinthető. Ezenkívül a gyógyszerek abbahagyása után a javulás fenntartására vonatkozó adatok nem voltak elégségesek. Ennek eredményeként az USPSTF nem tudja javasolni a gyógyszerek alkalmazását.

A vizsgálatok eredményeit nem osztották BMI kategóriák szerint, ami megnehezítette a túlsúlyos (25-29,9 kg/m 2 BMI) csoportok előnyeinek bizonyosságát. Noha egyes vizsgálatokban túlsúlyos résztvevőket vettek figyelembe, az átlagos BMI a vizsgálatok során az elhízott tartományban volt (≥30 kg/m 2). Ezért az USPSTF nem tudta megvizsgálni a beavatkozások differenciális hatásait mind a túlsúlyos, mind az elhízott betegekre. Az ajánlott beavatkozások azonban súlyvesztéshez is vezethetnek egyes túlsúlyos betegeknél. Kevesebbet tudni a túlsúly hosszú távú egészségügyi eredményeiről, mint az elhízásról.

Szűrési intervallumok

Nem találtak bizonyítékot a szűrés megfelelő intervallumaira vonatkozóan.

Egyéb szempontok

Végrehajtás

Bár az intenzív beavatkozások sok alapellátási intézményben praktikátlanok lehetnek, a betegeket az alapellátástól a közösségi alapú programokig lehet irányítani ezekre a beavatkozásokra.

Kutatási igények és hiányosságok

További kutatások szükségesek az elhízás szűrésének közvetlen hatásainak a hosszú távú testsúlyra és az egészségre gyakorolt hatásainak vizsgálatához. A további kutatások konkrétabb területei közé tartozik annak meghatározása, hogy a súlycsökkentő beavatkozások hosszú távú fogyáshoz és az egészségügyi eredmények javulásához vezetnek-e. Olyan vizsgálatokra van szükség, amelyek átértékelik a felnőttek szűrésének legjobb módszereit (például a derék kerülete vagy a derék és a csípő aránya), foglalkoznak az idős felnőttek súlykezelésével és más alcsoportokkal, valamint megvizsgálják a viselkedési és farmakológiai beavatkozások költséghatékonyságát. Az összehasonlító hatékonysági vizsgálatok több bizonyítékot szolgáltathatnak a hatékony beavatkozás összetevőiről.

Vita

Betegség terhe

1976 és 1980 óta az elhízás és a túlsúly elterjedtsége az Egyesült Államokban 134, illetve 48% -kal nőtt (2). 2007 és 2008 között az Egyesült Államokban a férfiak 40% -a és a nők 28% -a volt túlsúlyos, a férfiak 32% -a és a nők 36% -a elhízott. Az elhízás elterjedtsége meghaladja a 30% -ot a legtöbb életkor- és nemspecifikus csoportban, 20-ból megközelítőleg egy amerikainak a BMI-je 40 kg/m 2 -nél nagyobb (3).

Kortól és fajtól függően kimutatták, hogy az elhízás a várható élettartam 6-20 éves csökkenésével jár. Az elhízott felnőttek halálának fő okai közé tartozik az ischaemiás szívbetegség, a cukorbetegség, a rák bizonyos típusai (például máj-, vese-, emlő-, endometrium-, prosztata- és vastagbél), valamint a légzőszervi betegségek (4).

A felülvizsgálat hatálya

Az elhízás és a túlsúly felnőttek szűrésére vonatkozó 2003. évi ajánlásának frissítése érdekében (5) az USPSTF áttekintette a bizonyítékok jelenlegi állapotát, és új bizonyítékokat azonosított, amelyek orvosolják a korábban azonosított hiányosságokat. Az USPSTF megvizsgálta a szűrés és az alapellátás előnyeire és ártalmaira vonatkozó új bizonyítékokat - megvalósítható vagy hivatkozható súlycsökkentő beavatkozások (6). A frissítés középpontjában a nem sebészeti beavatkozások álltak.

A szűrővizsgálatok pontossága

2003-ban az USPSTF megfelelő bizonyítékot talált arra, hogy a BMI elfogadható mérték a túlsúlyos felnőttek azonosításához (5). Ezért az USPSTF felülvizsgálatában nem foglalkozott szisztematikusan az elhízás és a túlsúly klinikai szűrővizsgálataival.

A felderítés és a beavatkozás hatékonysága

Nem azonosítottak olyan új vizsgálatokat, amelyek összehasonlították volna az elhízás szűrését felnőttek nélkül, szűrés nélkül. Összesen 58 vizsgálatot azonosítottak súlycsökkentő beavatkozásokkal. Ezek közül 38 vizsgálat (13 495 résztvevő) magatartási beavatkozásokat, 18 vizsgálat (11 256 résztvevő) orlisztát és viselkedési beavatkozásokat, 3 vizsgálat (2652 résztvevő) pedig metformint és viselkedési beavatkozásokat vont be (4). A 2003. évi ajánláshoz áttekintett tanulmányokkal összehasonlítva 33 új kísérletet végeztek a viselkedési beavatkozásokkal, 16 új vizsgálatot végeztek orlisztáttal és viselkedési beavatkozásokkal, valamint 3 új vizsgálatot végeztek metforminnal és viselkedési beavatkozásokkal (4).

Viselkedési beavatkozások

A viselkedési beavatkozási vizsgálatok általában jó minőségűek voltak, 24% -ot jó minõsítésnek értékeltek. A viselkedési vizsgálat résztvevőinek átlagos BMI-je 25 és 39 kg/m 2 között változott, az átlagos kiindulási BMI pedig minden vizsgálatban 31,9 kg/m 2 volt. A viselkedési vizsgálatok 55 százalékában klinikai vagy szubklinikai kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel, például károsodott glükóz-intoleranciával rendelkező résztvevők vettek részt (1).

A legtöbb vizsgálat kimutatta, hogy a viselkedési beavatkozások statisztikailag szignifikáns hatást gyakoroltak a testsúlycsökkenésre 12-18 hónapos korban (6). A kontrollcsoport résztvevői minimálisan vagy egyáltalán nem fogyottak, míg az intervenciós csoport résztvevői 1,5–5 kg-ot (3,3–11,0 lb), vagyis az alapsúly 4% -át. A nagyobb számú foglalkozással végzett beavatkozások nagyobb súlycsökkenést mutattak. Azok a betegek, akik az első évben 12–26 beavatkozási ülésen vettek részt, általában 4–7 kg-ot (8,8–15,4 font) (a kiindulási súly 6% -a) fogytak, szemben az 1,5–4 kg-os (3,3–8,8 font) súlyokkal (a kiindulási súly 2,8% -a). ) azoknál, akik kevesebb mint 12 ülésen vettek részt (6).

A megnövekedett foglalkozások száma vagy a kezelés intenzitása nagyobb súlycsökkenéssel járt együtt. A legtöbb intenzívebb beavatkozás magában foglalta az önellenőrzést, a súlycsökkentő célok kitűzését, a változás akadályainak felszámolását és a hosszú távú életmódbeli változások fenntartásának stratégiáját. Azonban ezeknek az összetevőknek a súlycsökkenéssel való összefüggése nem volt meghatározható (6). Legalább 12 foglalkozás volt elengedhetetlen a BMI csökkentésének és fenntartásának megvalósításához.

Mivel a hosszú távú egészségügyi eredményekről (például halál, szív- és érrendszeri betegségek és kórházi ápolás) végzett szűrővizsgálatok közvetlen adatai hiányoztak, az USPSTF megvizsgálta a szív- és érrendszeri betegségek fiziológiai kockázati tényezőit. Két jó minőségű vizsgálat kimutatta, hogy a cukorbetegség előfordulása 2–3 év alatt 30–50% -kal csökkent (a kezeléshez szükséges szám, 7) viselkedési súlycsökkentő beavatkozásokkal a túlsúlyos és elhízott, magas plazma glükózszinttel rendelkező betegek körében (7, 8) . A viselkedési súlycsökkentő beavatkozások minimális hatást gyakoroltak a lipid kimenetelére, és kismértékű csökkenést mutattak a vérnyomásban és a derék kerületében (6).

Kombinált farmakológiai és magatartási beavatkozások

A viselkedési vizsgálatok 55 százaléka és az orlisztát-vizsgálatok 57 százaléka klinikai vagy szubklinikai kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel rendelkező résztvevőket vizsgált. A metformin-vizsgálatok a cukorbetegség kockázati tényezőit vizsgálták (4).

A kombinált viselkedési és farmakológiai (orlisztát vagy metformin) beavatkozások súlycsökkenést és fiziológiai eredmények javulását eredményezték. Az orlisztát átlagosan körülbelül 2,6 kg (5,7 font) súlycsökkenéshez, 1,9 cm-es derékkörfogat-csökkenéshez és az éhomi éhgyomri glükózszint csökkenéséhez vezetett. A metformin 1,5 cm-rel nagyobb mértékben csökkentette a derék kerületét; azonban az elhízás kezelését az FDA nem hagyta jóvá, ezért nem engedélyezettnek tekinthető. Ezenkívül az USPSTF nem talált bizonyítékot a javulás fenntartására a gyógyszerek abbahagyása után (6).

A felderítés és a beavatkozás lehetséges ártalmai

Viselkedési beavatkozások

A magatartási súlycsökkentő beavatkozások lehetséges ártalmai közé tartozik a csont ásványianyag-sűrűségének és a törés kockázatának növekedése, a fokozott fizikai aktivitásból eredő súlyos sérülések és az étkezési rendellenességek fokozott kockázata. Bár korlátozott adatok utalnak arra, hogy a súlycsökkenés a csípő csontsűrűségének csökkenésével járhat, a csontvesztés klinikai jelentősége bizonytalan. A vizsgálatok nem találtak bizonyítékot arra, hogy a súlycsökkentő beavatkozások súlyos sérülésekkel vagy az étkezési rendellenességek, a súlykerékpározás vagy a depresszió fokozott kockázatával járnának (6).

Kombinált farmakológiai és magatartási beavatkozások

Aggodalmak merülnek fel az orlisztát lehetséges ártalmai miatt az FDA közelmúltbeli súlyos májbetegségről szóló jelentése és a hosszú távú biztonsági adatok hiánya miatt (9). Az orlisztátot a közelmúltban összefüggésbe hozták lehetséges vese- és hasnyálmirigy-károsodásokkal, de nem találtak bizonyítékot ezekre a lehetséges károkra (10 Az orlisztát és a metformin egyaránt enyhe vagy mérsékelt gasztrointesztinális káros hatásokat okozott, amelyek a gyógyszer abbahagyását eredményezték.

A nettó haszon nagyságának becslése

Az USPSTF megfelelő bizonyítékot talált arra, hogy az elhízott felnőttek intenzív, többkomponensű magatartási beavatkozásai fogyáshoz, valamint javuló glükóz toleranciához és a szív- és érrendszeri betegségek egyéb fiziológiai kockázati tényezőihez vezethetnek. Nem találtak megfelelő bizonyítékot ezeknek a beavatkozásoknak a hosszú távú egészségügyi eredmények (például halál, szív- és érrendszeri betegségek és kórházi kezelések) hatékonyságára vonatkozóan. Megfelelő bizonyítékok azt mutatják, hogy az elhízás szűrésének és magatartási beavatkozásainak kára csekély. Ezért az USPSTF arra a következtetésre jutott, hogy a szűrés nettó haszna mérsékelt.

Válasz a nyilvános megjegyzésekre

Ezen ajánlási nyilatkozat tervezetét nyilvános véleményezés céljából közzétették az USPSTF webhelyén 2011. október 26. és november 23. között. Az összes beérkezett megjegyzést a végleges ajánlási nyilatkozat elkészítése során felülvizsgáltuk. Pontosabban, az ezekre a megjegyzésekre adott válaszok az „intenzív” és a „többkomponensű” fogalommeghatározásának tisztázásához vezettek a Klinikai megfontolások és a megbeszélések szakaszban. A Megvalósítás szakasz kibővült, hogy tükrözze a közösségi alapú programokra való hivatkozást. A Mások ajánlásai szakaszt kibővítették más szakmai szövetségek ajánlásaival. A Klinikai szempontok részt kibővítettük annak tisztázása érdekében, hogy miért nem szerepel az ajánlási nyilatkozatban a „túlsúly”. Az Áttekintés szakasz hatóköre pontosításra került a frissítés hatókörének tisztázása érdekében. Néhány válaszadó a költségekről kérdezett. Az USPSTF nem veszi figyelembe a költségeket a szolgáltatás hatékonyságának értékelésekor.

Az előző USPSTF-ajánlás frissítése

2003-ban az USPSTF azt javasolta, hogy a klinikusok minden felnőtt beteget megvizsgáljanak az elhízás szempontjából, és intenzív tanácsadást és viselkedési beavatkozásokat kínáljanak az elhízott felnőttek tartós fogyásának elősegítésére (B ajánlás). Az USPSTF arra a következtetésre jutott, hogy a bizonyítékok nem voltak elegendők a mérsékelt vagy alacsony intenzitású tanácsadás és az elhízott felnőttek tartós súlycsökkenését elősegítő viselkedési beavatkozások mellett történő ajánlására vagy ellene (I. állítás), vagy bármilyen intenzitású tanácsadás használatára viselkedési beavatkozásokkal. a tartós fogyás elősegítése a túlsúlyos felnőtteknél (I állítás) (5). A jelenlegi ajánlás egyik változása az, hogy az USPSTF megfelelő bizonyítékot talált arra, hogy az elhízott felnőttek intenzív, többkomponensű magatartási beavatkozásai javíthatják a glükóz toleranciát és a kardiovaszkuláris betegségek egyéb fiziológiai kockázati tényezőit is. A jelenlegi ajánlás másik változása, hogy csak azokra a személyekre vonatkozik, akiknek a BMI-je 30 kg/m 2 vagy annál magasabb; nem foglalkozik a túlsúlyos felnőttek szűrésének hatékonyságával, 25–29,9 kg/m 2 BMI-vel. Noha egyes tanulmányok túlsúlyos betegeket vontak be, a beavatkozások túlsúlyos és elhízásos hatásait nem sikerült meghatározni.

Mások ajánlásai

Az Országos Egészségügyi Intézet és a megelőző egészségügyi ellátással foglalkozó kanadai munkacsoport javasolja a BMI és a derék kerülete alkalmazását a felnőttek elhízásának szűrésére. Mindkettő azt is javasolja, hogy a súlycsökkentő és a súlyt fenntartó terápiák tartalmazzanak csökkentett kalóriatartalmú étrendet, fokozott fizikai aktivitást és viselkedésterápiát. Azt is javasolják, hogy fontolják meg a súlycsökkentő gyógyszerek alkalmazását egy többkomponensű program részeként olyan betegeknél, akiknek a BMI-értéke meghaladja a 27 kg/m 2-t és társbetegségben szenvednek (11, 12). Az Amerikai Családorvosok Akadémiája jóváhagyta az USPSTF ajánlását a felnőttek elhízásának szűrésére (13). Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kongresszusa azt javasolja, hogy a rutin orvosi vizsgálat tartalmazzon a beteg súlyának és BMI-jének felmérését (14). Azt is javasolja, hogy a klinikusok mérlegeljék a továbbértékelést és a kezelést, amikor az erőforrások nem elegendőek a beteg szükségleteinek kielégítésére, a beteg BMI-je 40 kg/m 2 vagy magasabb, vagy a beteg BMI-je 35 kg/m 2 vagy magasabb és társbetegségek, vagy nem sikerült a megfelelő előzetes beavatkozás (15).