Az elhízás hatása a veseműködésre: kihívás a nephrológusok számára

Vera H. Koch

1 Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria, São PauloSP, Brasil, Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria, São Paulo, SP, Brasil.,

Az elhízás egy krónikus multifaktoriális betegség, amely hosszú távú pozitív energiamérlegből fakad, amely túlzott zsírossághoz és későbbi strukturális anomáliákhoz, fiziológiai rendellenességekhez és funkcionális károsodáshoz vezet. Az elhízás növeli más krónikus állapotok kockázatát, és idő előtti halállal jár

Az elhízás globális prevalenciája a fiúk és a lányok körében 1% -ról 6-8% -ra, a férfiaknál 3% -ról 11% -ra, a nők körében pedig 6% -ról 15% -ra nőtt 1975 és 2016 között.2 Az elhízás fokozott prevalenciáját megnövekedett prevalencia követte a magas vérnyomás, a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek. 3, 4, 5

A magas vérnyomás és a perifériás inzulinrezisztencia, valamint a szisztémás gyulladás és a dyslipidemia káros hatásai kiválthatják a krónikus vesebetegség (CKD) kialakulását. 6 Az elhízás és a CKD kombinációja vitatott téma az irodalomban. 7 - 14

Egy nemrégiben készült metaanalízis 40 országból és 63 általános népességcsoportból származó több mint ötmillió egyén eredményeit vizsgálta, beleértve a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázatú és a CKD-s betegeket. Az 1970 és 2017 között publikált tanulmányokat elemezték az adipozitás mérése, a csökkent becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) és az összes ok okozta mortalitás közötti lehetséges összefüggésekre. A hosszú távú nyomon követési adatok azt mutatták, hogy az általános populációs kohorszokba tartozó, 30 kg/m 2 -nél nagyobb BMI-vel rendelkező egyéneknél szignifikánsan nagyobb az eGFR-csökkenés kockázata, és J-alakú összefüggést mutattak a BMI és a halál között, alacsonyabb kockázattal 25 kg/m 2 BMI-vel rendelkező egyének számára. A magas kardiovaszkuláris rizikóval és CKD-vel rendelkező kohorszokban az emelkedett BMI és az alacsonyabb eGFR közötti kapcsolat gyengébb volt, mint az általános populációban, de a J-alakú összefüggés a BMI és a halál között alacsonyabb kockázattal jár a 25 és 30 kg közötti BMI-vel rendelkező egyének esetében/m 2 fennmaradt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a megnövekedett BMI, a derékbőség és a derékmagasság arány független kockázati tényező az eGFR csökkenéséhez és a halálhoz azoknál az egyéneknél, akiknek normális vagy csökkent az eGFR szintje.15

Az elhízás káros hatásai a vesefunkcióra közvetve - magas vérnyomás és/vagy diabetes mellitus révén - vagy közvetlenül adipokinek termelésével jelentkezhetnek, amelyek kiváltják a gyulladást, az oxidatív stresszt, a rendellenes lipid anyagcserét, a renin-angiotenzin-aldoszteron aktiválódását. rendszer, megnövekedett inzulintermelés és inzulinrezisztencia.16 Ezek a tényezők méhen kívüli lipid felhalmozódást eredményeznek a veseszövetben, ami a mesangialis sejtek, a podocyták és a proximális tubulus funkcionális és strukturális károsodásához vezet, amely glomeruláris hipertóniával, fokozott glomeruláris permeabilitással, hiperfiltrációval, egyes esetekben glomerulomegalia, albuminuria, sőt fokális szegmentális glomerulosclerosis (FSGS) is.17

A nem nephrotikus tartományú proteinuria lassú progressziója az elhízással kapcsolatos glomerulopathia (ORG) leggyakoribb megnyilvánulása. Bizonyos esetekben masszív proteinuria (> 5-10 g/nap) fordulhat elő. A nephroticus szindrómára jellemző megállapítások általában hiányoznak a nephrotic tartományú proteinuriában szenvedő betegeknél. Az elhízás káros hatásai kombinálódhatnak más vesebetegségekkel, és kiegészíthetik az alacsony nephronszámmal járó hatásokat, ezáltal felgyorsítva a végstádiumú vesebetegség progresszióját.

Az ORG-ben szenvedő betegek vesebiopsziája a glomerulopathia és a glomerulosclerosis kevesebb jelét mutatja, mint a nephroticus szindrómában szenvedő betegek biopsziája. Hosszú távon az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) inhibitorokkal vagy az angiotenzin II receptor blokkolókkal kezelt ORG-ben szenvedő betegeket ritkábban érinti a szérum kreatininszintjének kétszeres emelkedése és a végstádiumú vesebetegségbe való progresszió, mint a nephroticus szindrómában szenvedő betegeket. immunszuppresszánsokon. Az emelkedett szérum kreatinin a prezentációban és a proteinuria a rossz vesefunkcióhoz való progresszió markere az ORG-ben szenvedő betegeknél.

A gyermekkorú betegek BMI-je növekszik, és a beteg életkorának és nemének függvényében kell értelmezni. Azok a személyek, akiknek a BMI-je megegyezik vagy meghaladja a 85. percentilis, és kevesebb, mint a 95. percentilis, túlsúlyosak. Azok a személyek, akiknek életkoruk és nemük szerint a BMI-értéke meghaladja a 95. percentilis értékét, elhízottak. 20 A BMI-határértékek pontosan azonosíthatják azokat a gyermekeket, akiknek fokozott a túlsúlyos és elhízott kockázatuk, 21 és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők (hipertónia, diszlipidémia) kialakulásának kockázatát. és inzulinrezisztencia) felnőtt életében.22, 23

A felnőtt lakosságtól eltérően nincs egyetértés a metabolikus szindróma gyermekgyógyászati betegek meghatározásában. A manapság gyakrabban használt definíció a Nemzetközi Diabétesz Szövetségtől származik, amely a 10 éves vagy annál idősebb betegekre vonatkozik, és figyelembe veszi a derék kerületének mérését (≥ 90. százaléka ≥ 94 cm fiúknál és ≥ 80 cm lányoknál), triglicerideket ≥ 150 mg/dl, HDL-C (2; és 7,1% -nál az eGFR> 150 ml/perc/1,73 m 2 volt. A megnövekedett BMI és HOMA-IR (homeosztázis modell értékelése az inzulinrezisztencia) indexhez szignifikánsan társult az alacsonyabb eGFR. 26 három évvel a műtét után, az átlagos eGFR jelentős javulását tárták fel, a BMI 10 egységnyi csökkenése esetén az eGFR becsült nyeresége 3,9 ml/perc/1,73 m 2 volt. Jelentős javulás volt tapasztalható az albuminuria szintjeiben is a műtét előtti értékekre.27

Ez a Brazil Journal of Nephrology folyóirat egy keresztmetszeti tanulmányt mutat be Sawamura és mtsai. 28 részvételével, amelyben 64 elhízott és túlsúlyos öt és 19 év közötti gyermeket és serdülőt értékeltek az albuminuria gyakorisága és összefüggései iránt az elhízás súlyosságával, pubertás stádium, morbiditás és eGFR. A résztvevők átlagos életkora 11,6 év volt, és homogén módon oszlottak meg a nemek vonatkozásában. Közel fele (45,3%) volt a pubertás kor előtti gyermek. Figyelemre méltó az elhízott egyedek magas aránya (71,9%) a sorozatban. Az albuminuria (> 30 mg/g) gyakorisága és medián értéke 21,9%, illetve 9,4 mg/g volt. A szerzők nem találtak összefüggést a BMI, a pubertás stádium, az inzulin és a HOMA-IR, illetve az albuminuria szintek és az eGFR között. A vizsgálat nem mutatott összefüggést más betegségekkel, kivéve a diasztolés BP-t, amely a mikroalbuminuriában szenvedő egyéneknél magasabb értékeket mutatott. A tanulmányban talált mikroalbuminuria gyakorisága nagyobb volt, mint a hasonló publikált tanulmányokban közölt értékek. Az eltérés származhat a mikroalbuminuria különböző definícióiból és a mérésére használt vizsgálatokból. A kontrollcsoport hiánya a vizsgálatban akadályozza ezen változók elemzését.

A mikroalbuminuria és a magas vérnyomás közötti összefüggést tekintve Sawamura és mtsai. a 2004. évi munkacsoport jelentését29 használta a vérnyomásszintek kategorizálására. Az ebben a jelentésben javasolt kategorizálást nemrégiben frissítették30 a gyermekek és serdülők magas vérnyomásának meghatározásához használt paraméterek lényeges változásával. Az új meghatározások potenciálisan újradefiniálhatják a magas vérnyomás prevalenciáját az általános gyermekpopulációban, 31 valamint a túlsúlyos és elhízott egyénekben.

Egy másik szempont, amelyet figyelembe kell venni, az eGFR mérése gyermek túlsúlyos és elhízott betegeknél. Javasolták az eGFR normalizálását 1,73 m 2 standardizált testfelületre, hogy lehetővé tegye az összehasonlítást a gyermek és a felnőtt populáció között.33 Mivel a BMI szorosan korrelál a testfelszínnel, ennek a paraméternek a kiigazítása megszünteti a testtömeg hatását a GFR, 34 alulbecsüli a magasabb BMI-vel rendelkező és a hiperfiltrálást elfedő egyének valódi GFR-jét.34, 35, 36 Egy nemrégiben végzett gyermekgyógyászati vizsgálat kimutatta, hogy ez a kérdés leküzdhető, ha a testfelületet az ideális módszerrel számolják a a tényleges súly.37 Egy másik lehetőség a cisztatin C, az eGFR-nél jobbnak ítélt marker használata körül forog. A Filler & Lepage egy vesebetegségben szenvedő gyermekeket és serdülőket felvevő tanulmányban, amely egy és 18 év közötti, a szérum cisztatin C-ből származtatta az eGFR következő egyenletét: log (GFR) = 1,962 + [1,123 * log (1/Cystatin C) ] .38

Sawamura és mtsai tanulmánya. kihívást jelent a túlsúlyos és elhízott gyermekek és serdülők szükségessége körül, amelyet többprofesszionális csoportok követnek, leendő protokollok vezetésével a közelmúltban a globális járványok státusába kerülő klinikai állapotból eredő különféle lehetséges szövődmények felderítésére és kezelésére.